THYROID ASSOCIATED OPHTHALMOPHATY

Oleh :
Nurul Hidayah
11 16 777 14 084

Pembimbing :
dr. Citra Azma Anggita, Sp.M, M.Kes
 Nama : Tn. N
 Umur : 47 tahun
 Jenis Kelamin
: Laki laki
 Suku/Bangsa : Palu/Indonesia
 Agama : Islam
 Alamat : DS Bambaira, Kabupaten
Pasangkayu
 Pekerjaan : PNS
 Tgl. Masuk : 18 Januari 2018
 Rumah Sakit : RSU Anutapura
 Keluhan utama : mata kiri menonjol
 Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak 3 bulan terakhir, awalnya keluhan
mata kiri sering berair hingga menetes seperti air
mata.. Keluhan memberat sejak 1 bulan yang lalu,
hingga pasien sulit menutup mata saat tidur.
Pasien juga mengeluh penglihatan semakin
menurun sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan gatal
(-), mata merah (-), nyeri pada mata kiri (-), rasa
berpasir (-), rasa mengganjal (-), riwayat trauma
pada mata (-), riwayat pengobatan tiroid
sebelumnya (-), Tekanan darah tinggi (-), Diabetes
mielitus (-).
 Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C
Kepala : normocephal
Leher : pembesaran KGB dan tiroid tidak ada
Thoraks : cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : edema (-), akral hangat
 STATUS OPHTALMOLOGIS

No. Pemeriksaan OD OS

1 Palpebra Normal, Normal

2 Silia Normal Normal

3 App. Lakrimalis Lakrimasi (+), Lakrimasi (+)

4 Konjungtiva Hiperemis (-), Hiperemis (-)

5 Kornea Jernih Jernih

6 BMD Kesan Normal Kesan normal

7 Iris Coklat Coklat

8 Pupil Bulat, sentral Bulat,sentral

9 Lensa Jernih Jernih

10 GBM Ke segala arah Ke segala arah

 Pemeriksaan OD OS

1 Tensi Okuler Tn Tn
2 Nyeri Tekan (-) (+)
3 Massa Tumor (-) (-)
4 Glandula Periaurikuler Pembesaran (-) Pembesaran (-)
Tonometri :Tidak dilakukan pemeriksaan.

Visus :VOD = 6/20 setelah pinhole

6/8,5 VOS = 6/20 setelah pinhole 6/6

Campus Visual : Tidak dilakukan pemeriksaan

Color Sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

Light Sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

 OD OS

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis(-)

Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata Depan Kesan normal Kesan normal
Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte(+)
Pupil Bulat, sentral, RC (+) Bulat, sentral
Lensa Jernih Jernih

Diafanoskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Slit Lamp
- SLOD : Tidak dilakukan pemeriksaan
- SLOS : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pasien datang ke Poli Mata RSU Anutapura, dengan
keluhan mata kiri menonjol dan berair sejak 3 bulan yang
lalu. Keluhan dirasakan semakin memberat hingga sulit
menutup mata saat tidur. Rasa gatal (-), nyeri (-). Pasien
mengeluh penglihatan semakin menurun sejak 2 minggu
yang lalu. Riwayat pegobatan sebelumnya (-) pengobatan
tiroid (-)
Pada pemeriksaan oftalmoskop didapatkan inspeksi
pada OD : dalam bats normal, inspeksi pada OS : normal,
pemeriksaan visus didapatkan VOD = 6/20 , VOS = 6/20,
setelah pemeriksaan visus dengan pinhole VOD 6/8,5 ,
VOS 6/6. Pemeriksaan khusus mata didapatkan
Dalrymple’s Sign
DIAGNOSA KERJA mineral.
OS Thyroid associated • Hindari stress
ophthalmophaty Farmakologi
Lanjutkan penggunaan PTU dan
PEMERIKSAAN Propanolol
PENUNJANG Untuk oftalmopati :
• Pemeriksaan Lab TSH FT4 • Citicolin tab 500 mg 2 x 1
• Pemeriksaan TIO berkala • Metil Prednisolon 3 x 8 mg
• CT scan orbita • Artificial tears
• Evaluasi penglihatan berkala Hidroksipropilmetil
selulosa
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
• Penggunaan Kacamata
• Pasien sebaiknya istirahat
dan tidak melakukan
pekerjaan yang melelahkan
dan mengganggu pikiran baik
dirumah atau ditempat
bekerja. Dalam keadaan berat
dianjurkan bed rest total.
• Diet harus tinggi kalori,
protein, multivitamin serta
• Quo ad Vitam : dubia ad malam
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad Comesticam : dubia ad malam
TIROID OFTALMOPATI
DEFINISI EPIDEMIOLOGI

Tiroid oftalmopati (Graves Mengenai penderita dengan

thyroid-associated atau usia 30- 50 tahun dan kasus
dysthyroid orbitopathy) adalah
suatu kelainan inflamasi berat lebih sering dijumpai
autoimun yang menyerang pada pasien dengan usia di
jaringan orbital dan periorbital atas 50 tahun
mata, dengan karakteristik
retraksi kelopak mata atas,
edema, eritem, konjungtivitis,
dan penonjolan mata
(proptosis)
 Autoantibodi menyerang fibroblast pada
otot mata, dan fibroblast tersebut dapat berubah
menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan
pembesaran otot dan menjadi radang. Vena-vena
terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan,
menyebabkan edema.
Gambaran utama adalah distensi nyata otot-
otot okular akibat pengendapan
mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat
sangat higroskopik sehingga meningkatkan
kandungan air didalam orbita.
 Sekarang diperkirakan terdapat dua
komponen patogenik pada penyakit Graves:
 Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin
berikatan dengan otot-otot ekstraokular dan
menimbulkan miositis
 Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan
imunoglobulin oftalmik untuk menyingkirkan
thyroid stimulating hormone dari membran retro-
orbita, yang menyebabkan peningkatan lemak
retro-orbita.
Tanda mata penyakit Graves mencakup:
 proptosis

 Retraksi kelopak mata

 Lagoftalmus

 Diplopia

 Neuropati optik
Tanda Spesifik
 Tanda dari Von Graef : Palpebra superior tak dapat
mengikuti gerak bola mata, bila penderita melihat ke
bawah palpebra superior tertinggal dalam
pergerakannya.
 Tanda dari Dalrymple : Sangat melebarnya fisura
palpebra, sehingga mata menjadi melotot.
 Tanda dari Stellwag : Frekuensi kedipan berkurang
dan tak teratur.
 Tanda Mobius : Kekuatan konvergensi menurun.
 Tanda dari Gifford : Timbulnya kesukaran untuk
mengangkat palpebra superior karena menjadi kaku.
 Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa
dengan munculnya tanda dan gejala pada daerah
mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-
tiroglobulin, anti- mikrosomal, dan anti-tirotropin
reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon
tiroid (T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan
diagnosa.
CT SCAN & MRI
 Memberikan gambaran yang
sangat baik dari otot-otot
ekstraokular, perlekatan otot,
lemak intrakonal, dan anatomi
apeks orbital. Penebalan
biasanya lebih dari 4 mm.
Penonjolan lemak intrakonal
dapat menyebabkan proptosis.
 Kedua pemeriksaan ini dapat
mendiagnosa tiroid oftalmopati
dengan atau tanpa penekanan
saraf optik.
USG ORBITA
 sangat baik untuk diagnosa
tiroid oftalmopati dan
kekhasan reflektivitas
internal otot-otot
ekstraokular dari sedang
sampai tinggi
 Pasien dengan tiroid
oftalmopati menunjukkan
peak-systolic rendah dan
percepatan end-diastolic
yang dapat dinilai dengan
pencitraan Doppler
PENCITRAAN NUKLIR
 Infiltrasi orbital dengan sel-sel
mononuklaer pada tiroid
oftalmopati dapat
diidentifikasikan oleh reseptor
pencitraan dengan octreotide,
sebuah analog somatostatin
teradiasi.
 Pasien dengan tiroid oftalmopati
aktif menunjukkan pengambilan
octreotide yang tinggi dan
merespon pengobatan lebih baik,
misalnya dengan kortikosteroid
atau terapi radiasi. Pasien
dengan kelainan inaktif, tidak
merespon pengobatan ini.
HISTOLOGIS
 Infiltrasi sel limfositik
 Pembesaran fibroblas
 Penumpukan
mukopolisakarida
 Edema interstisial
 Peningkatan produksi
kolagen
 Fibrosis dengan perubahan
degeneratif pada otot-otot
mata.
 Selulitis orbital
Infeksi yang serius dari jaringan mata
dengan keluhan demam, proptosis,
pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah
dan berair.
 Selulitis Preseptal

Inflamasi dan infeksi dari kelopak mata

dan bagian kulit di sekitar mata dengan gejala
mata berair, mata merah, kotoran mata, nyeri,
injeksi konjungtiva dan demam.
Medikamentosa
Glukokortikoid
Pasien dengan neuropati optik yang mengancam
membutuhkan terapi segera dengan glukokortikoid intravena
atau oral dosis tinggi. Terapi inisial menggunakan 1 g
metilprednisolon intravena 3 hari bertutut-turut. Dosis
selanjutnya tergantung pada respon terapi. Jika tidak ada
peningkatan setelah 1 sampai 2 minggu pasien dipertimbangkan
dilakukan operasi dekompresi.7 Sumber lain menyebutkan
orbitopati fase akut biasanya dapat ditangani dengan pengobatan
oral. Dosis awal 1-1,5 mg/kgBB prednison. Dosis ini
dipertahankan selama 2 sampai 4 minggu sampai respon klinis
dirasakan. Dosis kemudian dikurangi secara bertahap (tapppering
off) sesuai respon klinis dari fungsi saraf optik.2
 Penyekat saraf adrenergik
Obat dari golongan ini yang dipakai adalah tetes mata
Guanetidin 5%. Obat ini dapat mengurangi retraksi kelopak mata
yang diakibatkan oleh aksi yang berlebihan dari otot Muller’s.
Obat diteteskan 4x sehari.

 Suatu penelitian tidak menunjukkan keuntungan penggunaan

analog somatostatin (ocreotide dan lantreotide) untuk oftalmopati
Graves. Siklosporin meskipun menunjukkan bahwa obat ini tidak
lebih efektif dari glukokortikoid namun dapat membantu
mengurangi dosis glukokortikoid.7 Penggunaan kombinasi
siklosporin dan glukokortikoid juga dilaporkan lebih unggul
dibandingkan penggunaan glukokortikoid tunggal.
 Terapi radiasi
Dasar penelitian mengenai keuntungan
pemakaian terapi radiasi untuk oftalmopati
graves sebenarnya terbatas, namun rasionalitas
penggunaan terapi ini berdasarkan pada efek
antiinflamasi non spesifik dan sensitifitas
limfosit di orbita yang tinggi. Dengan
kemajuan teknologi teknik ini tidak
meningkatkan resiko katarak atau keganasan
namun dapat menimbulkan retinopati.
 Operasi
Indikasi operasi pada oftalmopati graves
meliputi neuropati, diplopia, kornea yang
terpapar, dan cosmesis. Secara luas tindakan
operasi dapat berupa dekompresi orbita untuk
proptosis, perbaikan strabismus untuk
memperbaiki adanya diplopia, dan koreksi
kelopak mata yang abnormal untuk
kepentingan kosmetik.
 Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar
oftalmopati graves tidak menjadi lebih berat. Kontrol
penyakit tiroid merupakan langkah pertama, dan
kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan.
Selain itu pasien dapat dianjurkan melakukan hal-
hal di bawah ini untuk mengurangi keluhan mata
merah, lakrimasi, fotofobia:
 Kompres dingin pada mata saat pagi hari
 Tidur dengan bantal yang lebih tinggi
 Kelopak mata diplester sewaktu tidur
 Penggunaan kacamata hitam
 Anak-anak dan remaja umumnya memiliki
penyakit yang ringan tanpa cacat yang bermakna
sampai batas waktu yang lama. Pada orang dewasa,
manifestasinya sedang sampai berat dan lebih sering
menyebabkan perubahan struktur karena gangguan
fungsional. Diagnosis yang ditegakkan secara lebih
dini diikuti intervensi dini terhadap perkembangan
proses penyakit dan mengontrol perubahan jaringan
lunak dapat mengurangi morbiditas penyakit dan
mempengaruhi prognosis dalam jangka waktu yang
lama.