ANESTESIA

Magna Vásquez Cruz

 VALORACION
PREOPERATORIA
 Es una función esencial del servicio de
anestesiología y es un error limitarla sólo
a una evaluación rápida del paciente y
pedido de exámenes complementarios de
forma rutinaria y sin interés.
 Todo paciente que va a ser sometido a
una intervención programada o de
emergencia debe tener su evaluación
preanestésica.
El Objetivo principal es de clasificar
RIESGO CARDIACO.
 Anamnesis
 Historia Qx previas: dificultades y/o complicaciones
 Historia familiar: parálisis prolongada con relajantes
musculares, muerte inesperada durante una
anestesia, defectos genéticos, trastornos médicos
familiares.
 Exploración física y sus condiciones
 Hábitocorporal, Sist. Cardiovascular, Ap. respiratorio
 Semiología abdominal y desarrollo neurológico.
 Temperatura corporal y accesos venosos
 Solicitar e interpretar con cuidado las pruebas
de laboratorio
 Hematocrito y hemoglobina
 Electrocardiograma: acompañado de la evaluación
cardiológica, de lo contrario carece de valor.
 PTT, TP y recuento de plaquetas.
 Rx de tórax, función respiratoria, CPK, pruebas
renales, glicemia, etc.
 EXAMEN DE VIAS
RESPIRATORIAS
Apertura bucal, obstrucciones,
infecciones agudas o crónicas.
Detectar posibles problemas de
intubación, estado de las piezas
dentarias, semiología facial.
ENFERMEDADES
PULMONARES
Evaluación
 Anamnesis:
 Edad
 Hábitos tóxicos
 EPOC.
 Exploración física:
 Obesidad o caquexia → dificultades en la intubación
 Cianosis y acropaquia → afección parénquima
pulmonar subyacente.
 Tiraje y dificultad del habla por disnea → dificultad
ventilación severa.
 Auscultación: Roncus → Bronquititis, estenosis.
Sibilantes → Asma. Crepitantes → EAP, neumonía
lobular, infarto de pulmón.
 Analítica:
 Leucocitosis→ proceso infeccioso
 Hematocrito elevado → insuficiencia respiratoria
 Rx y EKG
 Gases sanguíneos:
 PaO2≤ a 60mmhg y una PaCO2> a 45mmhg
→morbimortalidad ↑
 Espirometria:
 FVC → de 6,5L ♂ y 5L ♀ < Enf. Restrictiva.
 FVC ±5.5L (85%) jóvenes y ±4.2L (65%) en ancianos
y índice FEV1/FVC < Enf. Obstructiva.

 CV : normal (+/- 20%) 25 ml/cm. varón y 20 ml/cm. mujer y

 VEF1: suele ser del 85-90% de CV
 EPOC
 Representa un problema a nivel mundial, causa
frecuente del incremento de la morbimortalidad
intra y postoperatoria.
 Es un proceso que se caracteriza por una
limitación permanente del flujo aéreo causada
por anomalías de la vía aérea y del parénquima
pulmonar en forma de enfisema.
 Las causas más frecuentes del síndrome EPOC:
 La bronquitis
 El enfisema pulmonar
¿Qué conducta seguir ante pacientes
con EPOC en una Cirugía?
Para que un paciente con EPOC pueda ser
tratado quirúrgicamente deben cumplirse dos
requisitos en la valoración preoperatoria:
 Valoración Clínica:
 Anamnesia, examen físico
 Pruebas complementarias:
 AGA
 Espirometría
La valoración del estado clínico decide la
elección del método anestésico.
 Los pacientes que cumplan cualquiera de los
siguientes requisitos:
 Antecedentes de enfermedad respiratoria
 > 70 años, Fumadores, Obesos (IMC > 30)
 Deformidad del tórax o vértebras torácicas
 Cirugía torácica o abdominal alta

Deben ser evaluados de su función

respiratoria de una forma más exhaustiva.

 Se consideran como pacientes de alto riesgo:

 PaO2 < 60 mm Hg
 PCO2 > 50 mm Hg
 FVC + FEV1 (expresados como % del valor normal
o 100%) < 100
Factores que Incrementan el Riesgo
de Sufrir Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias

No Pulmonares Pulmonares

Proximidad al diafragma Fumador crónico

Duración de la cirugía Producción de esputo
Edad Disnea
Obesidad severa Función respiratoria anormal
Conducta Anestésica y Monitorización

 La medicación preanestésica no es
aconsejable en pacientes hipoxémicos o
hipercápnicos.
 Los Halogenados permiten administrar
FiO2 altas, mitigan la hiperreactividad
bronquial y la recuperación postanestésica
es rápida.
 El empleo de anestésicos inhalados durante o a
continuación de la intubación han demostrado ser
efectivos en estos enfermos, el sevoflurano es mas
efectivo como broncodilatador que el halotano y el
isoflurano. El desflurano no ha mostrado tener el
efecto brocodilatador del resto de los agentes de
inhalación. A bajas dosis (menor de 1,7 MAC) el
isoflurano es menos efectivo que el halotano.
 La anestesia regional es un método con muy buenas
ventajas en estos enfermos. Es una alternativa viable
para eliminar la estimulación traqueal con el tubo
endotraqueal, lo particular estaría relacionado con la
anestesia subaracnoidea o peridural.
 Un bloqueo alto en estos pacientes produce
reducción de la efectividad de los músculos
accesorios respiratorios sobre todo en la
anestesia espinal que disminuye el volumen de
reserva espiratorio, un problema en el paciente
bronquítico crónico.
Ventilación Mecánica en el Paciente con EPOC.
No es infrecuente la historia de que en
ocasiones un paciente en estas condiciones no
puede ser ventilado de forma efectiva en el
salón de operaciones. A excepción de algunos
ventiladores (Servo-Draguer), los ventiladores
para la anestesia no están diseñado para
pacientes con fallo respiratorio.
Monitorización
 Pulsioximetría: Es imprescindible, sustituye a las
gasometrías repetidas, es importante recordar que
los pacientes con EPOC son hipoxémicos, las
fracciones inspiratorias de oxigeno no deben ser
elevadas al menos que exista un evento que lo
justifique. También, la oximetría de pulso en
pacientes fumadores puede ofrecer datos de
saturometría algo alterados, la presencia de los
residuos de monóxido de carbono y
metahemoglobina ocupan la fracción de hierro de la
hemoglobina mostrando saturaciones normales
aparentemente.
 Capnografía. Es fundamental, se debe
interpretar su significado hemodinámico y
respiratorio, es una medición no invasiva de la
presión parcial de CO2 en el aire espirado
donde provee un tiempo real del manejo del
estatus respiratorio. La representación gráfica
es la clave en la interpretación de muchos de los
fenómenos respiratorios en estos pacientes
ENFERMEDAD
RENAL
Se basará en el interrogatorio, exploración física
pruebas complementarias, que nos permitirán
evaluar:
 La causa de la ERC (si es posible)
 El estadío de ERC
 Sus manifestaciones clínicas
 Pruebas complementarias a solicitar:
 Pct. con ERC en estadíos 3-5 se solicitará
preoperatoriamente:
 ECG, Rx torax, Hemograma, hemostasia básica
(plaquetas, INR, TTPA), glucemia, creatinina,
ionogramam (sodio, potasio), calcio, equilibrio ácido-
base, albúmina.
 Pct. con ERC estadíos 1 a 2.
 El mejor índice para evaluar la función renal es
la estimación del FG.
 La concentración de creatinina sérica no debe
ser utilizada como única magnitud biológica para
evaluar la función renal
 El filtrado glomerular debe ser estimado a partir
de ecuaciones que proporcionan estimaciones
adecuadas del filtrado glomerular en adultos
Cockroft- Gault:
Aclaramiento (140 x edad) x peso x (0.85 ♀)
de creatinina = 72 x creatinina
estimado
 VALORACIÓN EN IRC
 Hemostasis del sodio y la volemia
 Exploración de la piel y mucosas. Especial a los
pacientes que siguen dieta hiposódica y tratamiento
diurético por el riesgo de hipovolemia.
 Es importante conocer la diuresis diaria (ml_24h).
 Analítica: valorar nivel de sodio en plasma. Si
hipo_hipernatremia (Na+ 130-148) solicitar la
osmolaridad plasmática y remitir al nefrólogo para
control.
 Indicar el aporte hidroelectrolítico adaptado a sus
necesidades (Según el BH aprox.1-1,5 L/día).
 Valorar en Rx de tórax: edema intersticial, derrame
pleural
Hemostasia del Potasio
 No subestimar los efectos de la
hipercaliemia en pacientes con ERC
 Buscar cambios en el ECG asociados con
la severidad de la hipercaliemia
 Objetivo preoperatorio: K+ η 5,5 mmol/L
 Tratar preoperatoriamente si K+ η 5,5
mmol/L
Equilibrio Acido-Base
 Determinar el equilibrio ácido-base
preoperatorio.
 Mantener niveles de bicarbonato basales
alrededor de 2N-22 mmol_L
 Evitar situaciones de hipoventilación
Anemia
 Hemoglobina preoperatoria ω 110N g/L. Si <
110 g/L remitir al nefrólogo para optimizar el
tratamiento.
 Continuar su tratamiento con EPO, hierro
y/o vitaminas en el perioperatorio.
 Los criterios transfusionales son los mismos
que para los pacientes sin insuficiencia
renal, teniendo en cuenta su patología
cardiovascular y el riesgo de sobrecarga de
volemia y de hipercaliemia postransfusional.
Hemostasia
 Valorar el riesgo de sangrado por clínica de diátesis
hemorrágica (consultar a hematología para mejor
estrategia).
 Manejo preoperatorio de fármacos antiagregantes según
la guía correpondiente.
 Seguir el protocolo de profilaxis tromboembólica del
centro.
 Monitorizar la actividad de la heparina para ajustar la
dosis: Tiempo de tromboplastina parcial activado (HNF)
o actividad anti-xa (HZPM).
Metabolismo fosfo-calcico
 En todos los pacientes mantener niveles de calcio en el
rango normal (según laboratorio correspondiente): 8.4- 9.5
mg/dl (2,10-2.37 mmol/L). y el producto fosfocálcico < 55
mg2/dl2
 Atención a las manifestaciones clínicas de hipocalcemia
(parestesias, confusión, larigoespasmo, broncoespasmo,
tetania, convulsiones). En ECG: prolongación del intervalo
QT, arritmias.
 Si los niveles de fósforo o calcio están fuera de los rangos
recomendados remitir al paciente al Nefrólogo para que
indique o ajuste el tratamiento oportuno.
 Recordar el cuidado especial en la movilización y colocación
en posición quirúrgica.
Endocrino - Metabolico
 Mantener tratamiento hipoglicemiante.
 La determinación de albuminuria/proteinuria
mediante tira reactiva puede ser un
complemento en la evaluación de la función
renal.
 En pacientes diabéticos, seguir las pautas
generales de manejo perioperatorio del paciente
diabético.
 Control estricto de la glicemia.