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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

MEDICINA X CICLO
PRIMERA CLASE GRUPO A
Dra. Lozano
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

• LA ENTREVISTA :
• En una entrevista adecuada, el psiquiatra
debe de transmitir empatía, respeto,
profesionalidad e interés hacia el paciente

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D


Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

Objetivos:
• Determinar la naturaleza del problema del
paciente, síntomas y posibles desencadenantes
• Realizar el examen mental del paciente
• Desarrollar y mantener una buena
relación/alianza terapéutica.
• Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un
plan terapeútico
Alfonso Chinchilla, et al. Manual de Urgencia
Psiquiátricas Pag 1 . 2 004
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• El control del tiempo: La primera consulta


dura de 30 min a una hora según las
circunstancias.
• Las entrevistas a pacientes psicóticos ó
medicamente enfermos son más breves
por la tensión excesiva que pueden
suponer para el paciente.

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D


Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• Cuidaremos los límites temporales de la


entrevista, no es prudente excederse de
una hora u hora y media, pero tampoco es
suficiente una entrevista de menos de
media hora ó tres cuartos de hora.

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la


Psicopatología y a la Psiquiatría. 77. 2 002
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• Asumir que la violencia es siempre una


posibilidad, y estar alerta para un acto de
violencia súbito, jamás entreviste a un
individuo armado.
• No se siente cerca de un sujeto paranoide
que se pueda sentir amenazado

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.


Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• Deje siempre una vía por la que pueda


escapar con facilidad en caso de que el
paciente lo ataque.
• Nunca le dé la espalda al paciente

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.


Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• La entrevista a los familiares:


• El Psiquiatra debe ser muy sensible a las
discusiones con la familia si el psiquiatra
no maneja la entrevista con la familia de
manera adecuada, la relación médico –
paciente puede llegar a romperse.

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D


Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 .2009
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• Uno de los aspectos más importantes que


afectan al trato con la familia del paciente
es el relacionado con la confidencialidad.
• Si se traiciona la confianza del paciente,
es probable que sea imposible seguir
tratándolo

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D


Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 .2009
Técnicas de entrevista
• Mensajes • Interpretación
facilitadores: • Lista de preguntas
• Preguntas abiertas • Reorientación de la
• Reflexiones entrevista
• Facilitación • Transiciones
• Refuerzo positivo.
• Silencio
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 46-48. 2005
Técnicas de entrevista
• Mensajes facilitadores:
• Preguntas abiertas “Hábleme acerca de...”
• Reflexiones “ Le preocupa triunfar”
• Facilitación “ajá”
• Refuerzo positivo.”Bien esto me ayuda a
entenderle”
• Silencio : Larga pausa que permite al
paciente distanciarse del material verbal
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 47. 2005
Técnicas de entrevista
• Mensajes facilitadores:
• Interpretación “Cuando no puede comportarse
del modo que considera adecuado, intenta
hacer algo para agradar”
• Lista de preguntas “Cuando se siente usted
nervioso, ¿Le sudan las manos? ¿tiene
palpitaciones? ¿Se nota la respiración rápida?
¿nota retortijones en el estómago?

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky


Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 47. 2005
Técnicas de entrevista
• Reorientación de la entrevista
• ” Deberíamos a explorar otras áreas
además de su depresión. Hábleme de su
familia”
• Transiciones” Ahora que ya me ha
hablado de su trabajo, explíqueme cómo
es un día cualquiera”
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 47. 2005
Técnicas de entrevista
• Mensajes Obstructivos:
• Preguntas excesivamente directas
• Preguntas consecutivas
• Recursos tópicos anticipados
• Consejo prematuro

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky


Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 48. 2005
Técnicas de entrevista
• Mensajes Obstructivos:
• Falsas afirmaciones
• Actuar sin dar explicaciones
• Preguntas despectivas

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky


Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 49. 2005
Técnicas de entrevista
• Mensajes Obstructivos:
• Afirmaciones del tipo “ Usted está mal”
• Atrapar al paciente es sus propias
palabras
• Mensajes no verbales de resentimiento

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky


Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 49,50. 2005
FILIACION

• Datos de filiación.-
• Nombre
• Edad
• Sexo
• Lugar de nacimiento
• Domicilio
• Estado civil
• Profesión
• Situación laboral
J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la
Psicopatología y a la Psiquiatría. 82. 2 002
MOTIVO DE CONSULTA

• Lo que ha ocasionado que el paciente


haya acudido a nuestro servicio, si se
rellena con las propias palabras del
paciente sabremos como ha percibido los
acontecimientos

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.


Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
Enfermedad actual
Prestaremos atención al momento de aparición
de los primeros síntomas y a su evolución
• A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo, y
las circunstancias que les rodearon.
• También registraremos los tratamientos
recibidos y cuales fueron los más eficaces.
• En pacientes graves es necesario adquirir datos
de la familia.

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la


Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
Enfermedad actual
• En la enfermedad actual estos dan datos
desde el momento en que aparecieron los
primeros síntomas actuales
• ¿Qué le pasa?, precisar
• ¿Desde cuando está usted enfermo?
• ¿ Estaba usted bien , completamente
bien, antes de esta fecha?
• ¿Recuerda usted cuando sintió el primer
síntoma?
Carlos Alberto Seguín. Introducción a la
Medicina Psicosomática . 148.1947
Enfermedad actual
• ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ?
• ¿ Qué estaba haciendo?
• ¿Qué había hecho ese día ó el día
anterior?
• ¿Qué hizo entonces
• ¿Cómo siguió?
• ¿Qué es lo que usted siente ahora?
Carlos Alberto Seguín. Introducción a la
Medicina Psicosomática . 148.1947
ANTECEDENTES

Personales:
• 1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de esfínteres,
deambulación, locución, enfermedades, etc.
• Relaciones emocionales:
• Entre la madre,el padre y el bebé, entre hermanos.

• Psicopatología infantil:
• Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez,
sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos,
transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc
J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la
Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
ANTECEDENTES

• 2DA INFANCIA
• Vida escolar
• El rendimiento escolar
• Relaciones con compañero y maestros
• Actividades sexuales precoces

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la


Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
ANTECEDENTES

• LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA
• Socialización y el grado de adaptación al
medio social
• Cambios corporales. Menarquia,
actividades sexuales, estudios superiores,
inicio de las actividades laborales, etc.

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la


Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
ANTECEDENTES

• MADUREZ
• Actividad laboral
• Las relaciones sentimentales
• El matrimonio
• Hijos
• Relaciones sociales
• antecedentes somáticos
• enfermedades físicas relevantes
J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la
Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
ANTECEDENTES

• MADUREZ
• Los trastornos físicos
• Las enfermedades mentales
• El abuso de drogas
• Los síntomas premórbidos
• Los trastornos del carácter, etc

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la


Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
ANTECEDENTES
• Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le
gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son sus
aspiraciones?¿ Cuanto gana
actualmente? ¿esta contento con su
salario?
• Cambios de residencia: Cuando salió por
primera vez de su lugar natal ¿Porqué
hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva
residencia?

Carlos Alberto Seguín. Introducción a la


Medicina Psicosomática . 153.1947
ANTECEDENTES

• Hábitos e intereses.
• ¿Qué hace usted cuando no trabaja?
• ¿ Tiene usted amigos?¿Es usted
religioso?¿Bebe mucho usted?¿Fuma
mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas
políticas tiene?¿Concepciones filosóficas?

Carlos Alberto Seguín. Introducción a la


Medicina Psicosomática . 162-163.1947
ANTECEDENTES

• Actitud para con la familia: Con quién vive


usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde
vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la
familia?¿qué hacen sus hijos?
• Actitud frente a la enfermedad.-
• ¿A qué cree usted que se deba su
enfermedad?¿Cómo cree usted que podría
curarse?
• ¿Qué hará usted cuando se cure?

Carlos Alberto Seguín. Introducción a la


Medicina Psicosomática . 163.1947
ANTECEDENTES
• Antecedentes familiares
• son especialmente útiles en aquellas
familias con carga genética de
enfermedades psiquiátricas ó médicas,
como la esquizofrenia, los trastornos
afectivos mayores, la corea de Huntington
y la epilepsia.
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 56. 2005
Examen físico y neurológico .
• Examen físico general
• Pulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : T
• peso.
• Talla
• Examen físico regional : Cabeza, cuello ,
tórax, Abdomen , Genitales, sistema
musculoesquelético, piel y faneras
Américo Reyes Ticas. Manual de
exploración Psiquiátrica 23. 2000
Examen físico y neurológico
• Examen neurológico .
• Lateralidad manual, nervios craneales,
sistema motor, sistema sensorial, reflejos,
función cerebelosa. Otros signos.

Américo Reyes Ticas. Manual de


exploración Psiquiátrica 23. 2000
Exploración psicopatológica
• 1.- Descripción general • 3.- Alteraciones
• a.- aspecto físico perceptivas
• B.- Conducta motora • a.-Alucinaciones
• c.- Habla • b.- ilusiones
• d.- Actitud • c.- despersonalización
• d.- desrrealización
• 2.- Emociones:
• a.- Estado de ánimo Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
• b.- Expresión afectiva Pag 61 2005
• c.- Adecuación
Exploración psicopatológica
• 4.- Proceso del • 5.- Orientación
pensamiento.- • 6.- Memoria
• a.- Curso del • a.- Memoria remota.
pensamiento • b.- Memoria reciente
• b.-Contenido del • c.- Memoria inmediata
pensamiento
• 7.-Control de impulsos
• c.-pensamiento abstracto
• 8.- Capacidad de juicio
• d.-Escolarización e
inteligencia • 9.- Introspección
• e.- Concentración Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 61 2005
Sistemas Clasificatorios en
Psiquiatría
• CIE 10 : Consta de 3 ejes.
• Eje I.- Se describen todos los trastornos
mentales y somáticos que adolezca el paciente
• Eje Ia. Diagnósticos clínicos ( Sindromes
mentales )
• Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o
desarrollo y retraso mental ( F60-69, F80-89,
F70-79)
• Eje I c. Condiciones médicas no psiquiátricas (
A50- S 06)
Américo Reyes Ticas. Manual de
exploración Psiquiátrica 103,104. 2000
Sistemas Clasificatorios en
Psiquiatría
• Eje II.- Nivel de • 0 .- Ninguna
funcionamiento disfunción
(Adaptación de la • 1.- Disfunción mínima
Escala de Evaluación • 2.- Disfunción obvia
de discapacidades de
la OMS ) • 3.- Disfunción severa
• 4.- Disfunción muy
severa.
• 5.- Disfunción
máxima
• 6.- No aplicable.
Américo Reyes Ticas. Manual de
exploración Psiquiátrica 104. 2000
Sistemas Clasificatorios en
Psiquiatría
• Eje III Factores ambientales y
circunstanciales ( Z00- Z99)

Américo Reyes Ticas. Manual de


exploración Psiquiátrica 104. 2000
Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría

• DSM- IV-TR
• Sistema de múltiples ejes :Incluye 5 ejes:
• Eje I Trastornos clínicos,
• Otros problemas que pueden ser objeto de
atención clínica
• Eje II Trastornos de personalidad
• Retraso mental.
• Eje III Enfermedades médicas
• Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico


de los Trastornos mentales Pag 31. 2 002
Evaluación multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico


de los Trastornos mentales Pag 32. 2 002
Evaluación multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico


de los Trastornos mentales Pag 33. 2 002
Evaluación multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico


de los Trastornos mentales Pag 34. 2 002
Evaluación multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico


de los Trastornos mentales Pag 35. 2 002
Evaluación multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico


de los Trastornos mentales Pag 37. 2 002
Evaluación multiaxial
• Eje V : Evaluación de la actividad global.
• Describir el funcionamiento global del
paciente, haciendo observaciones sobre
los aspectos psicológicos, sociales ó
laborales.
• Se califica del 1 al 100: mejor nivel el año
anterior y en el momento d la evaluación
actual ( al entrar y egresar del hospital )
Américo Reyes Ticas. Manual de
exploración Psiquiátrica 105. 2000
Escala de evaluación de la Actividad
global (EEAG)
• 100-91 Actividad satisfactoria. Sin
síntomas
• 90-81 Síntomas ausentes ó mínimos
socialmente eficaz generalmente
satisfecho de su vida.
• 80-71 si existen síntomas, son transitorios
y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales
Américo Reyes Ticas. Manual de
exploración Psiquiátrica 105. 2000
Escala de evaluación de la Actividad
global (EEAG)
• 70-61 Algunos síntomas leves ( pe humor
depresivo e insomnio ligero)
• 60-51 Síntomas moderados. Dificultades
moderada en la actividad social, laboral ó
escolar
• 50-41 Síntomas graves ( pe. Ideación
suicida) cualquier alteración grave de la
actividad social, laboral ó escolar
Américo Reyes Ticas. Manual de
exploración Psiquiátrica 106. 2000
Escala de evaluación de la Actividad
global (EEAG)
• 40-31 Dificultades mayores en algunas
áreas como el trabajo escolar, las
relaciones familiares, el juicio,
pensamiento ó estado de ánimo.
• 30-21 Incapacidad para funcionar en casi
todas las áreas.

Américo Reyes Ticas. Manual de


exploración Psiquiátrica 106. 2000
Escala de evaluación de la Actividad
global (EEAG)
• 20 -11 Algún peligro de acusar lesiones a
otros ó a sí mismo u ocasionalmente falla
en mantener una higiene personal mínima
alteración importante en la comunicación.

Américo Reyes Ticas. Manual de


exploración Psiquiátrica 107. 2000
Escala de evaluación de la Actividad
global (EEAG)
• 10-1 peligro persistente de lesionar
gravemente a sí mismo ó a los demás ó
incapacidad persistente para mantener
una higiene personal mínima ó intento de
suicidio grave con claro riesgo de muerte.
• 0 Información inadecuada.

Américo Reyes Ticas. Manual de


exploración Psiquiátrica 107. 2000
Ejemplos de la evaluación multiaxial
según el DSM-IV
• Eje I
• F32.2 Trastorno depresivo mayor,
episodio único, grave, sin síntomas
psicóticos (269.23)
• F10.1 Abuso de alcohol (305.00)

DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico


de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002
Ejemplos de la evaluación multiaxial
según el DSM-IV
• Eje II
• F60.7 trastorno de la personalidad or
dependencia (301.6)
• Frecuente uso de la negación
• Eje III : Ninguno
• Eje IV Amenaza de pérdida de empleo
• Eje V EEAG = 35 (actual )
DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002
Escalas de evaluación en psiquiatría

• Escalas para evaluar trastornos del estado


de ánimo
• Escalas para evaluar trastornos de
ansiedad
• Escalas para evaluar trastornos psicóticos

consultoras@sinectis.com.ar
http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo
Escalas de evaluación en psiquiatría

• Escalas para evaluar trastornos varios


(sueño y psicosomática)
• Escalas para evaluar delirios y trastornos
orgánicos
• Escalas para evaluar trastornos
alimentarios.

consultoras@sinectis.com.ar
http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo