NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

EDWIN CONDORI VARGAS

MEDICO NEUMOLOGO
HHUT
 INTRODUCCION
• 2da causa de infeccion nosocomial; elevada
morbimortalidad
• 1era causa de infeccion nocosomial en UCI.
• 18% de infecciones intrahospitalarias.
• 5-10 casos x 1000 ingresos hospitalarios,
incremento significativo 6-20veces en VM.
• Incrementa estancia hospitalaria.

Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por

diferentes especialistas. Arch Bronconeumol 2005
• La neumonía es una de las infecciones
nosocomiales más comunes que ocurren en
pacientes hospitalizados.
• Impacto en la morbilidad y mortalidad de los
pacientes, así como en el costo de la atención
de la salud.
• La neumonía nosocomial es una complicación letal
frecuente de la hospitalización.
• Puede aumentar la estancia hospitalaria de un paciente en
más de una semana, lo que resulta en Hasta $ 40,000 en
costos adicionales y un triple aumento en mortalidad.
• VAP representa un subconjunto grande e importante de
HAP. El riesgo global de VAP se estima en 3% por día
durante los primeros 5 días de ventilación mecánica, 2%
por día durante los días 6 a 10 y 1% por día para cada día
después de 10 días de ventilación mecánica, con cada día
de ventilación mecánica Ventilación mecánica añadiendo
riesgo infeccioso.
 DENOMINACIONES

• Hospital-Acquired pneumonia (HAP)

• Neumonía Intrahospitalaria (NIH)
• Neumonía Nosocomial (NN)
 CLASIFICACIÓN

• Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)

• Health-Care Associated Pneumonia
(HCAP)
• Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)
 DEFINICIONES
NEUMONIA NOSOCOMIAL NEUMONIA ASOCIADA A
• Infeccion adquirida del VENTILACION MECANICA
parenquima pulmonar que se • Aparece despues de 48h de
inicia despues de 48h de la ser intubado OT y sometido a
admision hospitalaria.
VM, o que es diagnosticada
• 2 subgrupos: 48-72h postextubación.
– Temprana: 1eros 4 dias de
la admisión. Mejor • 2 subgrupos:
pronóstico. – Temprana
– Tardía: A partir del 5to día – Tardia
de admisión. Alta
morbimortalidad.
Patógenos MDR.

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, venitlator associated, and helthcare
associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
 DEFINICIONES
NEUMONIA ASOCIADO A CUIDADOS DE SALUD
• Pacientes hospitalizados en un establecimiento
para agudos por más de 2 días dentro de 90d de la
infección.
• Residentes en casas de salud
• Receptor reciente de terapia ATB EV.
• Pacientes con quimioterapia, cuidado de heridas
dentro de los 30 días antes de la infección
• Concurrentes a un hospital o centro de
hemodiálisis

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, venitlator associated, and helthcare
associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
 ETIOLOGIA

Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en

común por diferentes especialistas.Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56
 ETIOLOGIA

Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC. Estudio Nacional de vigilancia

de la infección nosocomial en UCI. 2007
 ETIOLOGIA
1º BGN ( 50 – 60 %): Enterobacterias (Klebsiella,
Legionella, E. Coli, Serratia, Enterobacter) y P.
aeruginosa.
2º Stafilococo aureus ( 20- 40 %).
3º Polimicrobianas ( 30-40 % en pacientes sometidos
a VM).
4º Hongos ( Aspergillus, Cándida) y Virus (Influenza,
Parainfluenza, VRS, este último sobre todo en
Unidades pediátricas
PATOGENIA

Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. CDC. January 03, 1997.

 FACTORES DE RIESGO
Hay cuatro mecanismos que llevan a NIH:
1. Aspiración de organismos orofaríngeos.
2. Inhalación de aerosoles con bacterias.
3. Diseminación hematógena de otro sitio corporal.
4. Traslocación bacteriana desde el tracto gastrointestinal

Los factores de riesgo (FR) más importantes para el

desarrollo de NIH son la Intubación endotraqueal (IET) y
la Ventilación Mecánica Invasiva (VM).
 Pacientes sin
Ventilación Mecánica
Prevenibles Bronco aspiración
Depresión del sensorio
Uso de antiácidos o
bloqueadores H2
Presencia de sonda
nasogástrica.
Nutrición enteral.
Falta de movilidad del
paciente
Pacientes con
Ventilación mecánica
Posición supina
Reemplazo frecuentes de
equipos y accesorios del
respirador
Uso de relajantes
musculares
Sedación continua
Reintubación.
Contaminación y/o
colonización de las manos
del personal
Falta de educación y
entrenamiento del personal
Transporte fuera de la UCI
 Pacientes sin Ventilación
Mecánica
No Prevenibles Edad superior a 60 años
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
Alteración de la vía respiratoria
superior
Gravedad de la enfermedad de
base según clasificación de score
APACHE II.
Enfermedades neurológicas
Traumatismos.
Cirugía.
Pacientes con Ventilación
mecánica
VM durante más de 24 h
SDRA
Enfermedad cardiaca
Quemaduras
Alteración del sensorio
Necesidad de monitorización de
la presión intracraneal
Intubación Endotraqueal de
emergencia
 Pacientes con alto riesgo para NIH deben deambular
tempranamente tan pronto como esté indicado en el período
postoperatorio. Los pacientes que están en alto riesgo son:

• Cirugía por un aneurisma • Uso crónico de esteroides

de aorta abdominal. por condiciones crónicas.
• Cirugía torácica. • Historia reciente de uso de
• Cirugía de emergencia. alcohol.
• Anestesia general. • Deterioro del sensorio.
• Pacientes mayores de 60 • Historia de ACV con déficit
años. neurológico.
• Todos los que tengan total • BUN < 8 mg/dL > 22
dependencia funcional. MG/dL.
• Historia de pérdida de • Los que han necesitado
peso >10%. transfusiones de más de 4
• EPOC. unidades de sangre antes
de la cirugía
• Tabaquismo.
Primer consenso nacional para la prevención,diagnóstico, tratamiento de la Neumonía Nosocomial. Asociación
Colombiana de Neumología y Cirugía de Torax. Asociación Colombiana de infectología. Asociación Colombiana de Cuidado
Intensivo. 2005
 FACTOR DE RIESGO AGENTE CAUSAL FRECUENTE
• Broncoaspiración Bacterias anaerobias
• Cirugía abdominal Enterococcos spp.
Anaerobios
• Diabetes mellitus Staphylococcus aureus
(Meth-sens. )
• Coma,drogadictos I.V. Staphylococcus aureus
(Meth-sens. )
• Falla renal crónica Staphylococcus
aureus (Meth-sens. )
FACTOR DE RIESGO AGENTE CAUSAL
FRECUENTE
• Glucocorticoides Legionella spp,
aspergillus spp.
• Hospitalización prolongada
(pisos y UCI) P. aureuginosa,
enterobacter spp,
Acinetobacter spp.
• Antibióticos previos P. aureuginosa,
enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
• Daño estructural
pulmonar P. aureuginosa
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, venitlator associated, and helthcare
associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
DIAGNOSTICO
 CUADRO CLINICO
• Pueden cursar con tos, dolor torácico, fiebre,
esputo purulento, leucocitosis, infiltrado nuevo en
radiografia de tórax.
• Existen escalas para el diagnostico de NAV, asi
tenemos el CPIS (Clinical Pulmonary Infection
Score) Modificado, estudios reportan una alta
precisión diagnóstica con puntajes en un umbral
de 6 puntos:
 Medición 0 1 2
Temperatura (ºC) 36.5 – 38.4 38.5 – 38.9 ˂36.4 o ˃39
Leucocitos (en sangre 4000-1000 ˂4000 o ˃10000 (˃50%
periférica) bastones: añadir 1
punto extra)

Secreciones Ninguna No purulenta Purulenta

traqueales
Radiografia de Tórax No infiltrado Difuso o infiltrado Infiltrado localizado
parcheado
Progresion de Ninguna Progresion (SDRA o
infiltrados de Falla cardiaca
Radiografía previa congestiva
improbable)
Cultivo de aspirado No crecimiento/ baja Alto crecimiento
traqueal densidad de (alguna bacteria en
crecimiento Gram: añadir 1 punto
extra
Oxigenación ˃240 o SDRA ≤240 y no SDRA
(PaO2/FiO2)
Adapted from Swoboda SM, Dixon T, Lipsett PA. Can the clinical pulmonary infection score impact ICU antibiotic days? Surg Infect (Larchmt)
2006;7:331–9; with permission.

más de seis se ha utilizado para diagnosticar la neumonía

 .Criterios para Neumonia Intrahospitalaria del Centro de Prevencion y Control de Enfermedades
RADIOLOGIA
2 o mas series Radiografias de tórax con al menos uno de los siguientes:
Nuevo o progresivo y persistente infiltrado
Consolidación
Cavitación
SIGNOS/SINTOMAS/LABORATORIO
Al menos 1 de los siguientes:
Fiebre (˃38ºC) sin otra causa conocida
Leucopenia (˂4000/µl) o leucocitosis (˃12000/µl)
Para adultos de 70 años o mayores, cambio de status mental sin otra causa
conocida
Y AL MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES:
Aparición de esputo purulento, o cambio en característica de esputo, o incremento
de secreciones respiratorias, o incremento de necesidades de aspiración
Aparicion o incremento de tos, disnea, taquicardia.
Rales o estertores bronquiales
Empeoramiento del intercambio de gases (PaO2/FiO2 ≤ 240, incremento de necesidades de
Oxígeno, o incremento de demanda ventilatoria.

En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente, una radiografia definitiva es

aceptable.
From Centers for Disease Control and Prevention. Available at:
www.cdc.gov/ncidod/hop/nnis/members/pneumonia/final/pneumoniacriteriav1. Accessed May 1, 2008
Neumonía adquirida en hospitales. Un problema comun que merece mayor atención. Med Int Mex 2009;25(1):31-37
International Sepsis Forum Defi nition of Infection in the ICU Consensus Conference. The international sepsis forum
consensus conference on defi nitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005
 Diagnóstico diferencial
– Exacerbación de bronquitis crónica
– Embolismo Pulmonar e infarto
– Bronquiolitis
– Neoplasia pulmonar
– Neumonitis por hipersensibilidad
– Insuficiencia cardiaca congestiva, edema Pulmonar
– Injuria Pulmonar inducida por drogas
– Neumonia viral
– Neumonia por hongos
– Neumonia atípica
– Tuberculosis
– Atelectasia
– Hemorragia pulmonar
– SDRA
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• Radiológico:
– Signos Rx sensibilidad y
especificidad limitada.
– Infiltrado alveolar,
broncograma aéreo, infiltrado
nuevo o empeoramiento del
previo son los signos mas
sensibles.
– TAC puede aumentar certeza
Dx
• Métodos no invasivos:
• Hemocultivos. Se recomienda
dos hemocultivos. Su
sensibilidad es inferior al 20%.
• Aspirado traqueal: permite
realizar extensiones para
exámenes directos. Debe
mostrar número escaso de
células escamosas por campo
(<10) y un numero determinado
de neutrófilos por campo (> 25).
El punto de corte recomendado
para considerar el cultivo
positivo es ≥ 105 UFC/ml a ≥ 106
UFC/ml.
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
MÉTODOS INVASIVOS
Con técnicas broncoscópicas:
• Lavado bronco alveolar: presenta buena sensibilidad, con una especificidad
cercana al 80%, mejorando mucho estos resultados mediante la investigación
de microorganismos intracelulares. Generalmente se emplea un punto de corte
> 1 04 u f c / m l.
• Broncoscopia con toma de muestras con cepillado mediante catéter
telescopado: tiene buena especificidad con un punto de corte recomendado
>103 UFC / ml .

Con técnicas ciegas:

• Son menos invasivas y pueden emplearse en pacientes intubados con tubos de
pequeño calibre. Su principal limitación es la imposibilidad de seleccionar el
segmento pulmonar afectado. Existen tres métodos: aspirado bronquial ciego,
mini lavado bronco alveolar y catéter telescopado.
• En general estas técnicas ciegas han presentado resultados similares a las
técnicas broncoscópicas, con mayor nivel de concordancia en las afecciones
bilaterales difusas y cuando la afectación radiológica está ubicada en los
lóbulos inferiores
RECOMENDACIONES:
• Tomar muestras respiratorias para cultivos y hacer técnicas rápidas de
tinción (Gram) antes de iniciar el Terapia Antibiotica Empírica (TAE).
• Por aspectos relacionados con costo, disponibilidad del material,
realización del procedimiento, grado de sensibilidad y especificidad, el
Aspirado Bronquial representa un método bastante accesible, tanto en
neumonía nosocomial (NN) como en neumonía asociada a ventilación
(NAV) mecánica.
• En presencia de criterios de gravedad, si las condiciones del paciente lo
permiten, cuando no existe respuesta al TAE en 72 horas, las muestras
microbiológicas en NN y NAV deben ser obtenidas por LBA enclavado. Si se
cuenta con los medios, se deben obtener muestras a través de cepillados
o lavados protegidos.
• Los métodos invasivos a ciegas son otra opción, siempre y cuando exista
material y se tenga la experiencia.
• Deben obtenerse muestras de líquido pleural en forma rutinaria cuando se
sospeche empiema o se produzcan trastornos clínicos o funcionales, y el
derrame sea evidente por ultrasonido y/o tomografía axial computarizada
(TAC) de tórax, en ausencia de contraindicaciones.
• Los hemocultivos son una opción cuando están indicados, pero no
sustituyen las muestras obtenidas del aparato respiratorio por medios
invasivos o no invasivos.
• Es vital correlacionar resultados con la condición clínica del paciente.
Primer consenso nacional para la prevención,diagnóstico, tratamiento de la Neumonía Nosocomial. Asociación
Colombiana de Neumología y Cirugía de Torax. Asociación Colombiana de infectología. Asociación Colombiana de Cuidado
Intensivo. 2005
TRATAMIENTO
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, venitlator associated, and helthcare
associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, venitlator associated, and helthcare
associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, venitlator associated, and helthcare
associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, venitlator associated, and helthcare
associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
 ¿Deberian los pacientes con VAP recibir 7 dias o 8-15
dias de antibioticoterpia?

• 1. Para paciente con VAP, se recomienda 7 dias de

antibiotico (strong recommendation, moderate-quality
evidence).

• Remarks: existen situaciones en las cuales una duracion

muy corta o muy larga de antibioticos puede ser
indicada, dependiendo de la mejoria clinica, radiologica
y parametros laboratoriales.
¿cual es la optima duracion de antibioticoterapia
para HAP (No-VAP)?

• 7-dias de acuerdo a la terapia antimicrobiana (strong

recommendation, very low quality evidence).

• Remarks: existen situaciones en las cuales una duracion

muy corta o muy larga de antibioticos puede ser
indicada, dependiendo de la mejoria clinica, radiologica
y parametros laboratoriales
 ¿Deberia la antibioticoterapia ser desescalonada o fija
en pacientes con HAP/VAP?

• Antibioticoterapia debe ser desescalonada antes que fija

(weak recommendation, very low-quality evidence).

• desescalonada se refiere a cambiar el regimen antibiotic

empirico de amplio espectro a un regimen antibiotic de
espectro reducido por cambios en el agente antimicrobiano
o cambios de terapia combinada a monoterapia.
• En cambio, antibioticoterapia fija se refiere a mantener un
antibiotic de amplio espectro hasta completer la terapia.
¿Deberia la discontinuacion de antibioticoterapia
ser basada en los niveles de procalcitonia +
criterios clinicos o solo criterios clinicos en
pacientes con HAP/VAP?

• Usando Procalcitonina + criterios

clinicos para guiar la discontinuacion de
antibioticoterapia antes que solo criterios
clinicos (weak recommendation, low-
quality evidence).

• Remarks: no es conocido si el beneficio

de usar procalcitonia determina si o no
discontinuer antibioticoterapia.
¿Deberia discontinuarse la terapia antibiotico basada en
CPIS+ criterio clinico o solo basado en criterio clinico?

No usar el CPIS PARA DISCONTINUAR la terapia

antibiotico. (weak recommendation, low-quality
evidence).