ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT
 Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi
Oleh Kelompok 3
 Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
Muzaroah
diagnosis, dan tindakan
Kasyadi
 Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
Sapto Riyani
 Erik
Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang
Surya Wijaya
tinggi
Rinawati
 Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
Darwati
kesehatan
Sunarmi
Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:

 Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi

 Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
 Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
 Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang
tinggi
 Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
 Prinsip Umum AsKep Gadar
Cepat dan tepat:
a. Triase,
b. Diagnose keperawatan,
c. Tindakan keperawatan,
d. Evaluasi yang berkelanjutan
Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan
stabilisasi
Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
 Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap
pakai dan sesuai
 Jaga keamanan diri perawat dan pasien
 Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat
dan mudah dimengerti
 Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan.
 Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
OSES KEPERAWATAN GAWAT DARURA
PENGKAJIAN

Pengkajian primer

A: Airway dengan kontrol servikal

B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
A (AIRWAY)

 Nilai Airway (assess)

 Bila ada kelainan  atasi
Cara menilai Airway : 
Sadar

Masih dapat berbicara  Airway baik

Tanpa suara tambahan, seperti

 Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan
 Snoring (mengorok)  Lidah
 Stridor  Sumbatan anatomis
 Cara menilai Airway :  Tidak Sadar

Look : apakah kesadaran menurun, gelisah,

adanya jejas diatas clavikula, adanya
penggunaan otot tambahan
Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah
suara tambahan
Feel : rasakan dengan cara perkusi dan
palpasi
Obstruksi Jalan nafas

 Total
 Partial
Obstruksi Jalan nafas
Total
TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
Pertolongan….
Heimlich manuver
 Obstruksi Jalan nafas
PARTIAL

 Mengeluh sesak (pasien sadar)

 Peningkatan frekuensi pernafasan

 Retraksi dinding dada

 Bunyi nafas tambahan

 PARTIAL

Cairan (gurgling)  fingger swab

Lidah (snoring)
Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift
Membuka Jalan Nafas jaw trust
Breathing

Frekuensi nafas
Suara pernafasan
Adanya udara keluar dari jalan nafas
Cara pengkajian:
Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,
simetris atau tidak, dyspnea
Listen : dengarkan dengan stetoskop
Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi
Gejala gangguan breathing

 Frekuensi pernafasan meningkat

 Sesak nafas
 Pucat (sianosis)
 Look - listen - feel
Penanganan
1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
 Mulut ke mulut
 Mulut ke masker
 Baging/ Bag Valve Mask (BVM)
C (Circulation)
Ada tidaknya denyut nadi karotis
Ada tidaknya tanda-tanda syok
Adanya tidaknya perdarahan eksternal
 Disability

AVPU
Alert – Verbal – Pain – Unresponsive
GCS
Eye – Motorik – Verbal
Pupil
Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
 Exposure
1. Buka pakaian penderita :
 Pakaian basah  hipotermia
 Observasi dari ada cedera lain yang mengancam
nyawa ?

2. Selimuti penderita :
 Supaya tidak hipotermia
PENGKAJIAN SEKUNDER

• Riwayat penyakit
• SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past
medical history, last meal, event leading)
• Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
• Pengkajian Head to toe
• Psikososial
• Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan
urutan masalah, penyebab, dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual
maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya
ditulis masalah keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar/penyebab
timbulnya gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH
KEPERAWATAN PASIEN
GAWAT DARURAT
• Bersihan jalan nafas tidak efektif
• Pola nafas tidak efektif
• Gangguan pertukaran gas
• Penurunan curah jantung
• Gangguan perfusi jaringan perifer
• Gangguan perfusi jaringan serebral
• Nyeri dada
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)

• Kelebihan volume cairan

• Kekurangan volume cairan
• Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
• Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
• Kecemasan/panik
• Resiko Cedera
• Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
Observasi, pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi
Pendidikan kesehatan
Contoh Intervensi
Keperawatan
MANDIRI :
• Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur,
suction, pasang OPA, NPA

• Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan

nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll

• Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output,

monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan
balut tekan, dll
Contoh Intervensi
Keperawatan
KOLABORASI :
• Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi

• Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll

• Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan

cateter, dll
EVALUASI

Evaluasi
 Evaluasi dapat
dapat dilakukan
dilakukan berdasarkan
berdasarkan tingkat
tingkat
kegawatdaruratan
kegawatdaruratan klien
klien dapat
dapat 55 menit,
menit, 15
15
menit,
menit, 30
30 menit,
menit, atau
atau 11 jam
jam sesuai
sesuai dengan
dengan
kondisi
kondisi klien/kebutuhan.
klien/kebutuhan.
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
• Perangkat asuhan pasien.
• Komunikasi
• Dokumen Legal
• Penelitian
• Statistik
• Pendidikan
• Audit
Model Dokumentasi
keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan

kecepatan pencatatan dilakukan secara
cepat dan tepat.
Terimakasih