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Sociedad Per ua
ía M
HEMOSTASIA.
olecular
Prof: Dr. Pedro Núñez H
Lima 2011
PLAQUETAS
Son elementos formes de la sangre que se origina de los
megacariocitos, fragmentos anucleados, con forma dicoide de 2 á 4
µm de diámetro, en número de 300 000 /µL de sangre circulante con
una vida media de 7 días.
Un megacariocito da origen a 20 plaquetas,
El desarrollo de los megacariocitos y la biogénesis de las plaquetas
son regulado por muchas citoquinas, la trombotoyetina sintetizada por
la médula ósea y el hígado regula todos los estadios de maduración.
Las citoquinas interleukinas IL3, IL6 y IL11
Mecanismo de acción de la trombopoyetina (TPO): miembro de la
superfamilia HGH, EPO etc,
La TPO actúa a través de su receptor, Mpl ligando
Mecanismo de acción del trombopoetin
Fases de formación:
Lenta: (días) proliferación nuclear
Rápida (horas) maduración plaquetaria
Formación y liberación de megacariocitos
• Plaquetas en la circulación: sale a la circulación con tamaño de 3.0 ± 0.5 µm,
circula por 7días, con el sistema canalicular abierto (OCS) que permite
liberar los contenidos de sus gránulos y es reservorio de la membrana
plasmática y de receptores. Así el 30% de los receptores para la trombina está
en la OCS en reposo, no todas las proteínas de la superficie celular pueden
entrar en la OCS, la nembrana es mantenido por el citoesqueleto
Plaquetas:
Funciones plaquetarias son complejas. Los factores que estimulan son:
ADP, TxA2, colágeno, trombina serotonina, catecolaminas y físicos como
el shear stress. Son inhibidas por: NO, prostaciclin de origen endotelial.
El stres oxidativo, glucosa, insulina, mediadores inflamatorios activan.
Entre las funciones tenemos: las uniones/adhesión a estructuras
celulares e intercambiar con los leucocitos.
lipid bilayer
Glycoprotein receptors
Plaquetas: maduran por duplicación por acción del factor trombopoyetina (TPO),
producido por la médula ósea e hígado que actúa sobre su receptor cMpl. Regula
todos los estados de desarrollo. Otros factores que actúan son: EPO, factor
estimulante de la colonia de los granulocitos, IL-3, IL-6 y IL-11. Se duplica 32
veces el núcleo sin división del citoplasma.
• Estructura Funcional:
• Estructura membranosa: I-Membrana citoplasmática
• II- Sistema canalicular abierto
• III- Sistema tubular denso
• I.-Membrana citoplasmática: contiene fosfolípidos (factor 3 plaquetario) con
actividad tromboplástica procoagulante y contiene receptores de membrana:
• >receptores de los agonistas:
• Adrenalina
• Serotonina
• Vasopresina
• Prostanoides activadores: tromboxano A2 (TxA2)
• inhibidores: Prostaglandina I2 (PGI2, PGE2 PGD2)
• El ADP
• Para el factor de von Willebrand de la pared vascular
• Trombina
• Factor activador del plaqueta (PAF).
• Receptores de la adhesividad: glicoproteína que se liga (de ligando) a otra proteína
• Glioproteína (GP) Ib / IIa,GPIa-IIa, GPIIb-IIIa: liga al colágeno
• GP Ib / IX / V y GPIIb-IIIa: liga al factor von Willebrand y trombina
• GP Ic / IIa, GPIIb-IIIa : liga a la fibronectina
• GP IIb / IIIa: liga al fibrinógeno
• GP IV: liga a la trombospondina y al colágeno
• VNR: liga a la vitronectina.
Otros:
PADGEM: (GMP 140) de la familia de las selectina adhiere plaqueta con leucocitos
Receptor HLA: liga a los antígenos de histocompatibilidad.
receptores de inmunoglobulinas
receptores para la insulina, histamina y vasopresina.
receptor α2 adrenergico, TxA2 trombina : todos con proteína G.
II.- Sistema canalicular abierto: Canalículo y sáculos que se conecta al exterior y por
donde sale la secreción plaquetaria
III.- Sistema tubular denso: estructura musculosa rica en calcio y ácido araquidónico, que
se semeja al retículo sarcoplasmático ligado a la interacción de actina y miosina.
Su citoplasma contiene actina, miosina, glucógeno lisosomas y dos tipo de gránulos.
Microtubulos:
• Gránulos plaquetarios:
• A) los granulos alfa contiene:
• - β-tromboglobulina
• - Kininógeno de alto peso molecular plaquetario (HMWK)
• - Trombospondina
• - Factor de crecimiento derivado plaquetario (PDGF) es un dímero formado
por las unidades polipeptídicas A y B como homodímero (AA y BB)ó
hetrodímero (AB) , este factor estimula la cicatrización de la heridas y es
mitógeno para la fibra muscular lisa vascular
• - fibronectin
• - Fibrinógeno plaquetario
• - Factor de von Willebrand
• - Factor V plaquetario
• - Factor XI plaquetario
• - Factor XIII plaquetario
• - Proteasa inhibidora de la colagenasa
• - α2 macroglobulina
• - α1 antipripsina
- α2 antiplasmina plaquetaria
• - proteína C.
Estructura funcional
• B.- Granulos densos: contiene aminas y calcio, como respuesta a
la activación plaquetaria incluyen serotonina, ADP y nucleotidos de
adenina- además noradrenalina.
,
Luego se activa las plaquetas(activación plaquetaria) y fosfolipasa (PL) de la
membrana libera y activa al ac. araquidónico para generar TxA2 que produce
vasoconstricción y agregación plaquetaria
Las cell endoteliales producen PGI2, mientras las plaquetas producen TxA2 y se
produce el balance vascular. La PGI2 es vasodilatador y antiagregante plaquetario,
La aspirina (ac salisílico) es inhibidor de la ciclo oxígenasa (COX) que produce
TxA2 del ac.araquidónico.
En la superficie de las plaquetas se encuentra los productos secretados por los
gránulos y esto se llama activación plaquetaria que consiste en la liberación de
los dos tipo: granulos alfa y gránulos densos o delta. Los granulos δ contiene
(SAC = S de sustancias biogénicas o serotonina, A de ADP y C de Ca++), la
serotonina es vasoconstrictor, el ADP es la sustancia activadora de las plaquetas
que aumenta su concentración en el área y produce la activación de todos los
receptores ( lo bloqueamos con la Ticlopidina en su receptor de ADP), y Ca++ ;
sabemos que los factores de la coagulación son enzimas inactivas que activan en
cadena como el factor XII activa al XII y este al IX, pero en una superficie
negativa de fosfolípidos y el Ca++ permite la reacción en esa superficie negativa.
Los factores de coagulación son proteínas, enzimas inactivas (AA), con residuos
de ácidos glutámicos con grupo carboxil “gama carboxilación” cada uno de los
enzimas con este grupo necesitan Ca++ para activarse e interactuar como lo hace
el IX al X.
Los granulos α.- libera los factores de coagulación: fibrinógeno, factor de
crecimiento derivado plaquetario (PDGF), es la secreción plaquetaria que
estimula el incremento de fibrobastos en el área y atrae a las plaquetas por el
TxA2. ADP a la zona de acción y activa sus receptores y esto constituya la
agregación plaquetaria. Esta placa formada se llama placa hemostatica
primaria o placa plaquetaria primaria o placa primaria, sobre esta placa se
deposita el fibrinógeno y se transforma en fibrina y se llama placa hemostática
secundaria.
El fibrinégeno soluble en el plasma se transforma en fibrina insoluble para ello se
planteó dos vías : intrínseca (cuyos componentes están en la sangre) y extrínseca
(que tiene un FT) y así se armó la cascadada de la coagulación hace 50 años.
Que activa Vía intrínseca.- si tomamos una muestra de sangre de una vena y lo
ponemos en un tubo limpio (superficie hidrofílica) veremos que se coagula
El hígado produce los factores de la coagulación todo el tiempo, se inicia con la
activación del factor XII que activa al fXI, y este activa al f IX y este activa en
presencia de fosfolipidos , Ca++ y VIII al f X y este activado transforma en
presencia de fosfolipidos, Ca++ y factor V protrombina en trombina, que rompe al
fibrinógeno en monómeros de fibrina y se deposita en las plaquetas y activa al f
XIII estabilizador de la fibrina (TSP)
Para iniciar la coagulación es necesario romper la barrera del factor tisular y
el factor VII
/La vía extrinseca el factor tisular (tromboplastina) activa al f VII, que activa a los
factores IX y X Una ves formada el coagulo, los fibroblasto (factor de crecimiento ),
el epitelio normal no permite a las plaquetas y el heparan sulfato así como la
trombomodulina no permite a la protrombina (IX y X) ni a la trombina V,VIII y X)
en su superficie, además y el activador del plasminogeno tisular se activa y genera
plasmina que degrada al coagulo y suprime el proceso de la coagulación. Es la
organización del trombo. Las cell endoteliales por acción de los factores de
crecimiento cubren al trombo y recanalizar y desintegra al trombo,
Este es el modelo clásico de Morowitz de 1904 que propuso 4 componentes: ,
protrombina, fibrinógeno. Ca++ y tromplastina;
Para iniciar la coagulación es necesario romper la barrera del factor tisular y el
factor VII .Las plaquetas suministran la superficie más eficiente para generación de
trombina pero carecen de FT. El modelo actual reguire dos tipo celulares y FT.
La primera fase de iniciación ocurre en las células portadoras de factor tisular
(subendotelial); en la fase de amplificación el sistema se prepara para la producción
a gran escala de trombina y finalmente la tercera fase, de propagación, ocurre en la
superficie plaquetaria y resulta en la producción de grandes cantidades de trombina
(
Las plaquetas contiene NOS -3 (NOS e) que reacciona frente a los estímulos
que actúan sobre ella.
• II.-Agregación plaquetaria;
• Al activase la GPIIb / IIIa produce cambios que le permite interactuar con el
fibrinógeno (como se ve en las figuras adjuntas) para lo cual se requiere
Ca++ que mantiene unido al complejo.
• En casos de alto flujo la GP IIb / IIIa puede interactuar con vWF.
• Durante la activación y agregación plaquetaria varios hechos facilitan las
reacciones procoagulantes de la fase plasmática y se conoce como
actividad procoagulante plaquetário que tiene varios mecanismos.
• a.- reorientación de los fosfolípidos de la membrana como fosfatidilserina
con carga negativa de la superficie interna se pasa al exterior y permitir las
reacciones procoagulantes.
• b.- sitios de acoplamiento de factores de coagulación Los factores VIIIa y
Va se depositan sobre la superficie de las plaquetas activadas y actúan
como receptores de los factores XIa y Xa lo que aumenta la producción del
factor Xa y de trombina
• c.- formación de micropartículas plaquetarias: ricas en factor Va favorecen
la exposición de fosfolípidos de carga negativa. Estos se conoce como el
factor 3 plaquetario.
• d.- Liberación de proteínas de la coagulación desde los gránulos alfa :
fibrinógeno, factor XI, factor XIII
3.- Agregación plaquetarua.-expone y hace cambios conformacionales
del receptor sobre la superficie plaquetaria PG IIb- IIIa.
4.-unión del fibrinógeno y vWF
Plaquetas: caracteristicas
• El endoletio desprende:
• - Factor de von Willebrand
• - Trombomodulina soluble
• - Selectina soluble
• - I CAM-1
• - t-PA / PAI-1
• El endotelio intacto es: 1.-antiagregante vía prostaciclina
• 2.-vasodilatador vía NO
• 3.-fibrinolítico vía tPA (factor activador tisular del
plasminógeno)
• 4.-antitrombótica vía trombomodulina
• Trombomodulin + antitrombina= activa la proteína C
• Proteína C + proteína S = inactiva a. inhibidor del plasminógeno
• b. factores Va y VIIa
Hemostasia Permite al organismo: cerrar los vasos sanguíneos dañados,
conservar la sangre en estado fluido y remover los coágulos de sangre después de
restaurar la integridad vascular.
Phospholipase A2
Phospholipid
Arachadonic acid
Cyclooxygenase
Endoperoxidases
Thromboxane
synthase
Thromboxane A2
Phosphodiesterase
Calcium flux
Platelet aggregation
• Platelet receptor
– Glycoprotein IIb/IIIa
• Ligands
– Von Willebrand factor
– Fibrinogen
HMK
PK
Modelo actual de la coagulación
El modelo clásico de la coagulación, propuesto hace más de 40 años,
separa las fases celular y humoral de la coagulación. Considera que el
proceso de hemostasia se consigue a través de la activación secuencial
de enzimas efectoras en dos vías independientes: la extrínseca y la
intrínseca. Una nueva teoría, conocida como modelo celular de la
coagulación, reemplaza la tradicional hipótesis de las cascadas y enfatiza
en las células como elementos esenciales capaces de dirigir el proceso
hemostático, mediante la interacción de superficies celulares, factor tisular
y factor VII, en tres fases simultáneas: iniciación, amplificación y
propagación
Nuevo modelo celular de la coagulación
El aspecto más importante del modelo es considerar a las células como
elementos esenciales en el proceso de formación del coágulo y demostrar
que las superficies celulares poseen características especiales capaces de
dirigir el proceso hemostático.
La nueva teoría rompe así con el paradigma del modelo tradicional,
según el cual, el papel de la célula era únicamente el de ofrecer una
superficie portadora de fosfatidilserina donde los complejos
procoagulantes podrían ser armados
La primera fase de iniciación ocurre en las células portadoras de factor tisular
(subendotelial); en la fase de amplificación el sistema se prepara para la
producción a gran escala de trombina y finalmente la tercera fase, de
propagación, ocurre en la superficie plaquetaria y resulta en la producción de
grandes cantidades de trombina
Iniciaciòn: injuria rompe TVII y FT rompe ARG-ISO= Comoplejo tenasa =extrínseca =
primer complejo enzimático
MODELO CELULAR
- En 2001, Hoffman M y Monroe D,
proponen un modelo en el cual la
coagulación está regulada por las
propiedades de las superficies
celulares.
Hemostasia
VIIa
Factor Tisular
Fase Inicial
Células Que Expresan FT
Plaquetas Activadas
Fase de Propagación
Trombin
a
Monocitos, fibroblastos,
macrófagos, miocitos, célula
endotelial, células del músculo liso.
El rol de la trombina
generada por la TF-
bearing cell:
Amplificación.
micropartículas
Los factores activados que se mueven a la superficie de la célula endotelial son rápidamente inhibidos por la AT
asociada con glucosaminoglicanos (GAG) sobre la superficie endotelial. Además, la trombina que alcanza la
superficie de la célula endotelial se une a la trombomodulina (TM). Una vez unida, la trombina no puede más
degradar fibrinógeno. En su lugar, esta trombina activa a la proteína C, llevando a la formación del complejo APC/PS
sobre la superficie endotelial. APC/PS inactiva a los factores procoagulantes VIIIa (VIIIi) y Va (Vi).
PROCESO DE COAGULACIÓN
• 4. Estabilización:
- Generación máxima de trombina ocurre
posterior a la formación monómeros de
fibrina
- Existe trombina suficiente para activar al
FXIII, lo que provoca mallas de fibrina
estables
- La trombina también activa al TAFI que
protege al coágulo de la fibrinolisis
ESQUEMA DE COAGULACIÓN
COAGULACIÓN PLASMÁTICA ( Hemostasis secundaria)
• (Los factores de la cascada están referidos en números romanos y
representan a las formas inactivas y + a para las formas activas )
• La actividad procoagulante se divide en cuatro grupos
prozimógenós ó zimógenos, cofactor, fosfolípidos con carga
negativa (anionicos) y calcio.
• Zimógenos: los factores de la coagulación circulan en forma
inactiva, lo cual deben ser modificados proteolíticamente que deja al
descubierto el sito al sitio activo (generalmente es el aa serina) y se
convierten en proteasas de serina y son: precalicreína, y los
factores XII, XI, X, IX VII y II
• Cofactores; se encuentran inactivos, Su función es catalizar la
actividad proteolítica de la enzima, Los factores son solubles: factor
V, factor VIII y el quininógeno de alto peso molecular. El factor
tisular es una proteína integral de membrana.
• Fosfolípidos aniónicos: para que la activación del zimógeno sea
eficiente debe existir una superficie sobre el cual puedan interactuar
• Esta es la membrana de las células endoteliales estimuladas, lo
cual limita la formación de factores al sitio del fosfolípido donde
esta la lesión.
• Calcio: a mayor parte de las reacciones son dependientes del
calcio,
• El fibrinógeno no pertenece a ninguno de los grupos pero es
importante por que es el precursor de la fibrina.
COLLAGEN
THROMBIN
ADP
GpIIb/IIIa
GpIIb/IIIa
GpIIb/IIIa Aggregation
Adrenaline Platelet
Adhesion
vWF
Endothelium
Exposed Collagen
Platelet Activation Pathways (2)
Thrombin
Platele
t Fibrinogen Binding Site
Fibrinogen
Platelet Aggregation
Herbert. Exp Opin Invest Drugs 1994;3:449-
455.
Fibrinólisis
• El sistema fibrinolítico tiene por objeto producir una enzima principal que
es la plasmina que resulta de la activación del plasminógeno
• Hay activadores e inhibidores
• El plasminógeno: es un zimógeno glucoproteico de cadena única de
90000Da que circula en el plasma, concentración de 21 mg/dl. Hay dos
formas uno tiene como amino terminal al ác. glutámico y el otro a la lisina .
El primero da origen al segundo que es más activo y tiene más afinidad por
la fibrina.
• La activación del plasminógeno:
• Puede ser por vía intrínseca activada por contacto (factor XII, factor XI,
calicreina) pueden activar al plasminógeno
• Por vía extrínseca activada por los tejidos. Es la fisiológica y los
principales son: t-PA( ac, activador tisular del plasminógeno), otro es la
uroquinasa, El t-PA es producida por el endotelio ante diversos estímulos
(trombina, factor Xa, la éxtasis, adrenalina, hipoxia). VN: 5-10 μg/ml. . El
otro es la uroquinasa se encuentra como prouroquinasa y se activa en
presencia de fibrina.
• La plasmina: tiene gran capacidad proteolítica. Hidroliza las uniones
arginina - lisina de la fibrina. Al degradarse la fibrina deja residuos que
facilitan la unión del plasminogeno/plasmina y el t-PA.
Fibrinolysis
Plasminogen
Extrinsic: t-PA, urokinase
Activation
Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogenous: streptokinase
Fibrin, fibrinogen
Plasmin
Fibrin, fibrinogen
degradation products
Fibrinolisis
• Inhibidores de la fibrinólisis:
• El mas importante es el inhibidor del activador tisular del plasminógeno
(PAI.1) y la alfa – 2 antiplasmina.
• El PAI-1 inhibe la formación de plasmina al unirse al t-PA y a la uroguinasa
formando un complejo covalente e inhibir su actividad. Son de origen
endotelial y de los gránulos alfa de las plaquetas. también inhiben a la
proteína C. Hay PAI-1: endotelial, PAI-2 placenta y PAI-3 fibroblastos.
• La alfa -2 antiplasmina: es una alfa 2 glucoproteína que inhibe a las
proteasas sérinicas. este inhibidor compite por las uniones de la red de
fibrina.
• Degradación de la fibrina:
• La plasmina rompe las uniones arginina-lisina de la fibrina. La fibrina
estable (por acción del XIII), y se degrada lentamente que la fibrina
inestable. Los fragmentos de la fibrina son cada vez más pequeños como el
Dímero que viene de la fibrina estable con enlaces cruzados y no del
fibrinógeno ni la fibrina inestable.
• Regulación del sistema fibrinolítico: proteína ricas en histidina, lipoproteína
a, la trombospondina.
Fibrinolysis
Coagulopatías
• Hemoflia: Enfermedad de von Willebrand ( evita la degradación VIII)
Hemofilia A (factor VIII)
Hemofilia B (factor IX)
• Transtorno de las plaquetas
• Enfermedades hepáticas: disminución de los factores de la
coagulación II, VII IX y síntesis de la X, fibrinólisis, disfunción
plaquetaria, y disminución de la síntesis de anticoagulantes
fisiológicos (ATIII y proteínas C y S)
• Coagulación intravascular diseminada
• Coagulopatía de dilución
• Tratamiento con anticoagulante
• En la práctica clínica el uso del anticoagulante oral warfarina es
frecuente en pacientes con fibrilación atrial no reumático donde se
determinó que el tiempo de protrombina optimo de la relación de
normalización internacional (RIN) es de 2 a 3; menos de 2
incrementa la trombosis y mayor de 3 hay incremento de eventos
hemorrágicos.
Contact Activation - The Role
of Kallikrein
Negative Charged Surface
XII
HK XII
FXIIa PKK
HK XII HK
FXIIa
PKK FXI
Kallikrein
FXIIa FXIIa
Bradykinin
Kallikrein XIa
Thrombin Generation
Factor XII
Prekallikrein
Factor XIIa
HMW-Kininogen
Kinin
Generation Bradykinin Factor XII
Factor XI
Angiotensin Prorenin Kallikrein
System
Renin Factor XIIa
Coagulation
Complement C1 Factor XIa System
System _
C1
Fibrinolytic
Plasminogen Plasmin System
Inhibitors: ANTI-coagulants
• Antithrombin III
– Directly inactivates serine proteases
– Thrombin and Xa. Also: IXa and Xia
– Potentiated by heparin
• Protein C
– Inhibits (cleaves) the cofactors VIIIa and
Va
– Significantly decreases the rate of clot
formation
– Needs to be activated
• Protein S:
– Enhances activity of protein C
• Thrombomodulin
– Activated by thrombin
– Binds to thrombin to alter its conformation
– Complex activates protein C
• Tissue pathway factor inhibitor
– Inhibits FVIIa-tissue factor complex
Effect of plasmin
• Lyses factor V and VIII
• Proteolysis of fibrinogen
– Removes small peptides
• Degradation of fibrin
– Fibrin degradation products (FDP)s
– D-Dimers
Blood Vessel: endothelium
• Active
• Haemostasis factors
– Von Willebrand factor
– Tissue factor – expressed after injury
• Anticoagulant factors
– ATIII, protein S, thrombomodulin
• Fibrinolysis
– Tissue plasminogen activator
EVALUACIÓN
• Historia Clínica
- Coagulopatías familiares
- Uso de medicamentos
• Laboratorios:
- TP
- TPT
- Tiempo de sangrado
- Fibrinógeno
- Lisis de euglobulinas
- Tiempo de sangrado de IVY
Tiempo de Protrombina (TP)
• Prueba que evalúa la vía extrínseca de la
coagulación
• Incluye la vía común (FXa)
• Involucra FI (fibrinógeno), FII
(protrombina), FV, FVII y FX
• Ayuda a monitorear la terapia con
anticoagulación oral
• Tiempos normales: 12-15
TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA
• Evalúa la integridad de la vía intrínseca y
la vía común de la coagulación
• Monitorea deficiencias de factores de
coagulación
• Control de anticoagulación con Heparina
• Evalúa FXII, FXI, FX, FIX, FVIII y
calicreína
• Coagulación intravascular diseminada
• Enfermedades hepáticas
TIEMPO DE SANGRADO
• Refleja la acción de la trombina en el
fibrinógeno y la formación de fibrina
• Evalúa deficiencias o anormalidades
estructurales del fibrinógeno
• Coagulación intravascular diseminada
• Hepatopatías