Vous êtes sur la page 1sur 28

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. D DENGAN TUMOR MYELUM


DI RUANG SYARAF RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

MAHASISWA AKPER
PAMENANG PARE KEDIRI
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. D DENGAN TUMOR MYELUM
 Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2010
 Jam : 10.00 WIB
 Tempat pengkajian : R. Syaraf A Seruni A

www.themegallery.com
DATA DASAR
 Identitas Klien
 Nama : Tn. D
 Umur : 65 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Swasta
 Status Perkawinan : Kawin
 Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
 Agama : Islam
 Alamat :Mojo III F/68 Surabaya

www.themegallery.com
 Data Medik
 Tanggal Masuk : 05 -10-2010
 Cara masuk : Px datang dari IRD terus dirawat
 No. CM : 105 30502
 Diagnosa Medik : Tumor Myelum

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


 Keluhan Utama : Kx mengatakan nyeri
 P (Provokatif/Paliatif) : Kx mengatakan nyeri pada tulang belakang saat
melakukan aktivitas dan berkurang saat dibuat
istirahat
 Q (Quantity/Quality) : Kx mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
terasa tebal
 R (Region/Radiation) : Dibagian tulang belakang, menjalar pada
punggung dan kedua kaki
 S (Severity Scale) : Nyeri sedang (4-7)
 T (Time) : Terus menerus
www.themegallery.com
Tindakan yang telah dilakukan
Pada tanggal 5 Nopember 2010 telah dilakukan tindakan :

- Injeksi alinamin F 2x1 amp IV


- Injeksi Ranitidin 2x1 amp IV
- Paracetamol tab 3x500 mg p.o
- Dompendiron tab 3x1 p.o
- Diet TKTP 2100 kalori
- Infus RL 2lt/hr

www.themegallery.com
Terapi obat yang didapatkan saat ini
Jenis Obat Dosis Cara Pemakaian Keterangan
Alinamin 2 x 1 grm Melalui IV Neoritis
Metamizole 3 x 1 mg Melalui IV Analgesik
Ratidin 2 x 1 tab P-O Antiemetik
Amitriphilin 3 x 12,5 mg P-O Jantung
Fe tab 1x1 P-O Penambah darah

A.Terapi cairan/suplemen yang didapatkan saat ini :


tidak ada

www.themegallery.com
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
 Klien mengatakan tidak pernah sakit dan MRS 1 tahun yang lalu.
Setelah masuk RS klien mengatakan sulit kencing, kencing kadang
menetes dan sulit mengawali kencing

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit kencing
manis atau darah tinggi.

www.themegallery.com
PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI (Menurut Gordon)
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
Perasaan terhadap kondisi tubu sebelum sakit : Bugar
Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini : lemah
Persepsi klien tentang penyakitnya : Cobaan

2. Pola Nutrisi
Jenis makanan yang biasa dikonsumsi : Nasi, lauk dan sayuran
Jenis makanan saat ini : Nasi, lauk dan sayuran
Perubahan frekuensi makan : Tidak ada, 3x / hari
Perubahan volume makan : Tidak ada
Jenis minuman sehari-hari : Air putih dan kopi
Jenis minuman saat ini : Air putih

www.themegallery.com
3. Pola Eliminasi
 Eliminasi Feses
Kebiasaan BAB : waktu pagi hari Frekwensi : 1 x / hari
Konsistensi : Lembek Warna : Kuning kecoklatan
Saat ini : tidak tentu, saat dikaji klien belum BAB
Riwayat Hemoroit : Tidak pernah
Kebiasaan penggunaan pencahar : Tidak pernah
Gangguan BAB : Ada, karena kesulitan BAB
 Eliminasi Urine
Kebiasaan BAK sehari-hari : Volume ± 1000 ml/hari Warna : Kuning jernih
Frekwensi : 4-6 x / hari
Kebiasaan BAK saat ini : Volume ± 800 ml/hari Warna : Kuning keruh
Frekwensi : 2-3x / hari
Gangguan dalam BAK : ada, klien mengatakan sulit kencing
Distensi suprapubic : tidak ada

www.themegallery.com
4. Pola Aktivitas Latihan
Pekerjaan : Swasta lama bekerja : 8 jam
Kegiatan klien saat ini : istirahat berbaring di tempat
tidur
yang mengganggu aktivitas klien :
Nyeri : Pada punggung tulang belakang
Kelemahan : Kedua kaki klien
Kaku sendi : Tidak
Sesak nafas : Tidak
Orang yang membantu aktivitas sehari-hari : ada, dibantu
keluarga
Kemampuan untuk :
Mandi : Dibantu
Makan : Dibantu
Toileting : Dibantu
Berpakaian : Dibantu

www.themegallery.com
• : Tidak klien mengatakan biasa saja

5. Pola Istirahat – Tidur


Kebiasaan tidur: Waktu tidur sehari-hari : siang : Malam : ± 10 jam
Waktu tidur saat ini : Siang : Malam : ± 5 jam
Perubahan pola tidur : Ada, karena merasakan nyeri punggung dan kedua
menebal
dan tidak bisa digerakkan.
6. Pola Kognitif – Persepsi
Gangguan penglihatan : Tidak ada
Penggunaan kacamata/kontak lens : Tidak ada
Masalah dengan pendengaran : Tidak ada
Mudah lupa : Kadang
Kurang konsentrasi : Kadang
7. Pola Persepsi Diri
Apa yang klien pikirkan saat ini : Klien mengatakan ingin cepat pulang dan cepat
sembuh.
Kekhawatiran yang saat ini klien pikirkan : Khawatir akan penyakitnya
8. Pola Hubungan dan Norma
Kemampuan klien dalam berkomunikasi/bicara : Relefan
Bahasa yang digunakan oleh klien : Bahasa Jawa
Hambatan dalam komunikasi : Tidak ada
Klien sehari-hari tinggal dengan : Keluarga
Peran klien dalam keluarga sebagai : Kepala keluarga
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Dimusyawarahkan dulu
www.themegallery.com
•PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5O C
Respirasi (RR) : 24x/menit
Kesadaran :456
Pernapasan (B1: Breathing)
Pola napas : irama teratur
Jenis pernapasan : normal
Suara napas : vesikuler
Sesak napas : tidak
Benda asing : tidak
Sputum : tidak

www.themegallery.com
Kardiovaskuler (B2: Bleeding)
Irama jantung : reguler S1 /S2 tunggal
Nyeri dada : tidak ada
Bunyi jantung : normal
CRT : 2 detik
Akral : hangat
Irama nadi : teratur
Keterangan lain : -

www.themegallery.com
Persyarafan (B3: Brain)
GCS : eye: 4 verbal: 5 motorik: 6
total: 15
Refleks fisiologis : tidak terkaji
Refleks patologis : tidak terkaji
Persepsi sensori :
A. Penglihatan (mata) :
1.Pupil : isokor
2.Sclera/konjungtiva : anemis
3.Pendengaran (telinga) : tidak ada gangguan
4.Gangguan pendengaran: tidak ada gangguan
B. Penciuman (hidung) : normal
1.Bentuk : simetris
2.Gangguan penciuman : tidak ada gangguan
Keterangan lain: -
www.themegallery.com
Perkemihan (B4: Bladder)
 Kebersihan: bersih
 Urine
1.Jumlah : ± 800 cc/hari
2.Warna : Kuning jernih
3.Bau : khas
 Penggunaan alat bantu (kateter): iya
 Kandung kecing :
 Nyeri tekan : tidak
 Membesar : tidak
 Keterangan lain :-

www.themegallery.com
Pencernaan (B5: Bowel)
 Nafsu makan : Menurun
 Frekuensi :3x/hari tidak habis
 Porsi makan : tidak habis
•Jenis minum : air putih
•Volume : ± 1000 cc/hari
Mulut dan tenggororkan
Mulut : bersih
Mukosa : kering
Tenggorokan : tidak kesulitan menelan
Abdomen (Perut )
Peristaltik : 18 x / mnt
Pembesaran hepar : tidak terkaji
 BAB : tidak teratur
 Konsistensi BAB : keras

www.themegallery.com
Muskuloskeletal / Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi: terbatas
Kekuatan otot: 5 5
1 1
Kulit : pucat
1.Warna : pucat.
2.Turgor : baik
3.Oedema : tidak
Parastesia : ya
Perubahan pergerakan : tidak
Kerusakan jaringan : ya
Krepitasi : tidak
Fraktur : tidak
Keterangan lain :-
Endokrin
Tyroid membesar : tidak ada
Hipoglikemia : tidak ada
Luka gangren : tidak ada
Pus : tidak ada
Keterangan lain :

www.themegallery.com
AST : 45 m/dl ( 5 - 34 )
ALB : 3,8 g/dl ( 3,8 – 5,4 )
CL : 100,5 mmol/dl ( 97,0 – 113,0 )
K : 4,43 mmol/dl ( 3,80 – 5,00 )
Na : 130,2 mmol/dl ( 136,0 – 144,0 )

•PEMERIKSAAN LABORATORIUM

GLU : 123 mg/dl ( 70 - 100 )


GEA : 0,8 mg/dl ( 0,6 – 1,1 )
BUN : 12 mg/dl ( 5 - 23 )
AST : 45 m/dl ( 5 - 34 )
ALB : 3,8 g/dl ( 3,8 – 5,4 )
CL: 100,5 mmol/dl ( 97,0 – 113,0 )
K : 4,43 mmol/dl ( 3,80 – 5,00 )
Na: 130,2 mmol/dl ( 136,0 – 144,0 )

www.themegallery.com
www.themegallery.com
www.themegallery.com
PRIRORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah ditandai dengan kx mengatakan
mual kx mengaktakan diare, turgor jelek, pucat, anemis, BAB 2x sehari,
konsistensi BAB encer, lemah, mual, muntah, lemah, TD : 100/ 60, TV : 100
S : 360, GDA
2.Gangguan nutrisi b/d mual, muntah ditandai dengan kx mengatakan, mual, kx
mengatakan diare, turgor jelek, pucat, anemis, BAB 2x Sehari , konsistensi
BAB encer, lembah, mual, muntah, lemah TD : 100/ 60, TV : 100 S : 360,
GDA
3. Gangguan intrigitas kulit b/d adanya luka gangren ditandai dengan kx
mengatakan pada kaki kanannya terdapat luka, kerusakana jaringan pada
metakarpal dextra, luka gangren pada metkarpal dextra, balutan luka pada
pedis dextra

www.themegallery.com
www.themegallery.com
www.themegallery.com
www.themegallery.com
www.themegallery.com
Hari, tanggal (jam) NO Evaluasi Paraf
DX Kep
Rabu, 12 mei 2010 (06.40) 1 S kx mengatakan masih mual
O:
Rabu, 12 mei 2010 (17.00) Kx mengatakan diare berkurang
A:
P:  Turgor jelek
S:  Ku lemah
O:  Masih pucat
A:
P:  BAB 2X Sehari
 Konsistensi feses masih encer
 Kx masih mual
 TD : 110/70 N : 92 S : 36 0
Masalah kekurangan
Belum teratasi
Lanjutkan rencana tindakan
No 1-7
 Kx mengatakan masih mual
 Kx mengatakan ketika mencium bau amis masi
mual
Perut masih terasa diremas-remas
 Mual
 Muntah
 Anemis
 Turgor jelek
 ¼ prosi habis
 Makan 2x sehari
TD : 110 / 70
N : 92
S : 360
Masalah gangguan pemenuhan nutrisi belum teratasi
Lanjutkan rencana tindakan no 1-6 www.themegallery.com
Juma’ at 14 mei 3 S: Kx mengatakan luka gangren
O:
2010 (10.00) pada kaki kanannya sudah
A:
D: sedikit membaik daripada
yang dulu
 Masih terdapat kerusakan
jaringan pada pada
metakarpal dxtra
 Luka gangren bersih dari
PUS
Masalah gangguan integritas
kulit teratasi sebagian
Lanjutkan rencana tindakan
no. 1-6

www.themegallery.com
“ Add your company slogan ”

www.themegallery.com

LOGO