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“AÑO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU”

GOBIERNO REGIONAL DE JUNIN


DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD JUNIN
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCION DE SEGUROS EN SALUD

CORRECTO RELLENADO DE FUA

Enero,
2016
1
Marco Normativo
Resolución Jefatural Nº 126-2015/SIS
Regula el proceso de Afiliación al Régimen de Financiamiento
Subsidiado del SIS
Resolución Jefatural Nº 111-2015/SIS
Regula el proceso de Afiliación al Régimen de Financiamiento
Semicontributivo del SIS
Resolución Jefatural Nº 107-2015/SIS
 Aprueba Directiva Administrativa N° 001-2015/SIS
“Llenado del FORMATO UNICO DE ATENCIÓN”
 Resolución Ministerial Nº 226-2011/MINSA,
Tarifario y Definiciones Operacionales

 Resolución Jefatural Nº 241-2015/SIS, 2

Reglas de Consistencia y Reglas de Validacion


FUA(Formato Único de Atención)

4
5
GARANTIZAR LAS
CONVENIO CAPITADO
PRESTACIONES
PRESTACIONES PREVENTIVAS PRESTACIONES RECUPERATIVAS PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS

001 Control de Crecimiento y Desarrollo < 5 años 052 Internam. con Intervención Quirúrgica del RN 200 Atención de Rehabilitación 111 Asignación por Alimentación
002 Control de Recién Nacido con menos de 2,500 gr 053 Tratamiento VIH/SIDA (0-19 años) 112 Sepelio para Natimuertos
005 Consejería Nutricional (niños en riesgo /DN) 054 Atención de Parto Vaginal 113 Sepelio para Niños
007 Suplemento de Micronutrientes 055 Cesárea 114 Sepelio para Adolescentas y Adultos
008 Profilaxis Antiparasitaria 056 Consulta Externa 117 Traslado de Emergencia
009 Atención Prenatal 057 Restauración Dental simple
010 Atención de Puerperio Normal 058 Restauración Dental compuesta
011 Examen de Laboratorio completo de la gestante 059 Extracción Dental (Exodoncoa)
013 Examen de Ecografía Obstétrica 060 Atc Extram. en zona urb y urb marginal (VD)
015 Diagnóstico de Embarazo 061 Atención en Tópico
016 Estimulación Temparana en < de 36 meses 062 Atención de Emergencia
017 Atención Integral del Adolescente 063 Atención de Emergencia con Observación
018 Salud Reproductiva (PPFF) 064 Intervención Médico Quirúrgica ambulatoria
019 Detec. de Trastorno de Agudez Visual y Ceguera 065 Internamiento en EESS sin Intervención Quirúrgica
020 Salud Bucal 066 Internamiento con Intervención Quirúrgica Menor
021 Prevención de Caries 067 Internamiento con Intervención Quirúrgica Mayor
022 Detección de Problemas de Salud Mental 068 Internamiento con estancia en la UCI
023 Detección precoz de Cáncer de Próstata 069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
024 Detección precoz de Cáncer Cérvico Uterino 070 Atención Odontológica especializada
025 Detección precoz de Cáncer de Mama 071 Apoyo al Diagnóstico
029 Tamizaje Neonatal 074 Tratamiento ITS
118 CRED en niños de 5 a 9 años 075 Atc Extram. en zona rural (VD, recuper y/o prevent)
119 CRED en niños de 10 a 12 años 900 Prótesis Dental removible
S02 Plan de Salud escolar

6
6.1.2 Los datos de la atención y prescripción (procedimientos, productos farmacéuticos,
insumos y apoyo al diagnóstico) serán registrados y firmados por el profesional de
la salud que brindó la atención. Además, en el anverso del Formato Único de
Atención (FUA) deberá contar con la firma y/o huella digital del afiliado o
apoderado, según corresponda, en señal de conformidad.

6.1.3 Los datos de productos farmacéuticos e insumos entregados, deben ser


registrados y firmados por el responsable de la farmacia. Los datos de apoyo al
diagnóstico serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, el
responsable de diagnóstico por imágenes u otro personal autorizado, según
corresponda. El llenado de la cantidad prescrita de productos farmacéuticos,
insumos y procedimientos médicos quirúrgicos son de carácter obligatorio. Se
deberá contar con la firma y huella digital del asegurado o apoderado, según
corresponda, en señal de conformidad en el reverso del Formato Único de Atención
(FUA). En caso que el paciente no pueda colocar su huella digital, deberá firmar el
apoderado, quien deberá consignar adicionalmente sus nombres y apellidos
completos y el número de su Documento Nacional de Identidad o carnet de
extranjería.
8
COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CÓDIGOS
PRESTACIONALES
PAUTAS QUE SE DEBEN OLVIDAR
RED DE SALUD VALLE DEL
MANTARO UNIDAD DE SEGUROS
PUBLICOS
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Identificación del
paciente

Estructura
Básica de Registro de la
HC atención

Información
complementaria
15
PAUTAS QUE SE DEBEN OLVIDAR

1. Recordar que solo las prestaciones 001,002, 118,119, 017, 903, 904,009 y 010 puedes ser
combinadas con otras prestaciones preventivas de acurdo a la edad del asegurado.
2. En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.
3. En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el numero que
corresponda.
4. Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener borrones ni correcciones.
6. Los datos registrados deberán ser claros y legibles.
7. Registrar la firma y sello del responsable de la atención.
8. Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de conformidad.
9. El FUA será por duplicado: el original se enviará al punto de digitación correspondiente y la
copia se incluirá en la HC del usuario, lo que permitirá realizar las intervenciones de
control que el SIS realice.

16
17
ETAPAS DE VIDA

EDAD
ETAPA DE VIDA
DE A

NIÑO ( R e ci é n N aci do ) 0 días 28 días

NIÑO 29 días 11 años, 11 meses y 29 días

ADOLESCENTE 12 años 17 años, 11 meses y 29 días

JOVEN 18 años 29 años, 11 meses y 29 días

ADULTO 30 años 59 años, 11 meses y 29 días

ADULTO MAYOR 60 años a más

Fue nte de Re vi s i ón : RM N°226-2011/MI NSA y DS N°016-2009-SA


18
118 CONTROL DE CRED EN NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS

119 CONTROL DE CRED EN NIÑOS DE 10 A < 12 AÑOS


TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1 y I-2: Personal capacitado
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria
DATOS A REGISTRAR : N° de Control CRED RN:
1er control al 2° día después del alta
2do control al 7° día
3er Control al 15° día
4to Control al 21° día
Peso, Talla. EEDP/TEPSI/TA, Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Registrar
Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas según calendario vigente, Registrar Dosaje de Hemoglobina en
gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
REFERENCIA: RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA
19
20
DIAGNOSTICO y COD CIE10 :

Pres Grupo de Código


Descripción Criterio
tación Dx CIE 10
Diagnóstico excluyente con
Grupo A Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
cualquiera de los Dx del Grupo B y C

Registrar por lo menos uno de los 7


Historia personal de otros factores de riesgo,
Z918
no clasificadas en otra parte (Riesgo de Desnutrición)

diagnósticos descritos
Desnutrición proteico calórica severa,
E43X Diagnóstico mutuamente
001 Grupo B no especificada (Delgadez severa)
excluyente
118 Desnutrición proteica calórica moderada (Delgadez) E440
Obesidad debido a exceso de calorias (Sobrepeso) E660
119 Obesidad, no especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición
E45X Dignósticos mutuamente
Grupo C proteica calórica (Talla baja)
excluyente
Estatura alta constitucional (Talla alta) E344

Anemia D509 Dx excluyente con el Grupo A


21
CRED NORMAL:
La Prestación incluye los Servicios de:
ACTIVIDAD CPT
 Evaluación Nutricional
 Consejería Nutricional 99403
 Administración de MMN S0001
 Dosaje de Hemoglobina 85018
 Estimulación Temprana 99411
 Profilaxis antiparasitaria
 Test de Graham 87172
 Examen Parasitológico 87177
 Tamizaje de Salud Mental 99207
 Refracción y edición de la visión 92015

 Si el niño esta en RIESGO NUTRICIONAL o en DESNUTRICIÓN se debe realizar


además los servicios de Consejería Nutricional 005.
 Si tiene ANEMIA y/o PARASITOS va acompañado con una atención recuperativa (056).
22
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO /FECHA DE PARTO

FECHA DE
8993
SALUD MATERNA NACIMIENTO 07 01 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

20 01 2016 8 : 00 001
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 3.965 TALLA (cm) 53 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° 3 PAB (cm) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP / EEDP o COM PLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
NO TEPSI NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL NO INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P xD R Z001 D
23
R

2 P D R D R
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROBABLE DE

MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE
8993
SALUD MATERNA NACIMIENTO 07 01 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO 007, 008, 016,
20 01 2016 8 : 00 001 022
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 7.4 TALLA (cm) 73 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° 11 PAB (cm) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP / EEDP o COM PLETAS


EDAD GEST R.N. PREMAT URO
NO TEPSI SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH

PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
ENF.
CONGENITA /
SECUELA AL NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
x
PAT. SR IPV OTRA VACUNA

NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL


N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P x D R Z001 D R

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P


x D R Z298
x
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
3
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
P D R Z133
4 VIOLENCIA FISICA x P D R R456 D R
24

5 P D R D R
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES
S0001 (CHISPITA, ESTRELLITAS O SPRINKLES)
SB1 30 30 02
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 ml 01 01 02

Registro Obligatorio
INSUMOS Valor Ajustado
COD NOMBRE IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 12.5


99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 03

25
Códigos de Registro para Vacunas
DOSIS
VACUNAS N° DE DOSIS COD. PREST. RM 226-2011
SERVICIO MATERNO
INFANTIL/PREVENTIVO MÍNIMA MÁXIMA

ANTIAMARILI 001, 002, 028, 016, 005, 007, 008,


Vacuna BCG 1 1
BCG INFLUENZA 056, 050
CA
001, 002, 016,S02, 005, 007, 008,
Vacuna DPT 1 2
056
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Antipolio Inactivada inyectable (IPV) 1 3
ANTITETANIC
APO RUBEOLA
A
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Antipolio Oral (APO) 1 3

ASA ROTAVIRUS ………………… 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
Vacuna Sarampión y Rubeola (SR) 1 1
018, 118, 119, S02

DT ADULTO 001, 002, 016, S02, 005, 007, 008, Vacuna contra Sarampión, Paperas y
SPR ………………… 056 Rubéola (SPR)
1 2
(N° DOSIS)

001, 002, 016, 007, 050, 056, S02 Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) 1 1
SR IPV …………………
Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores
005, 008, 017, 056, 118, 119, S02 1 3
de 5 años
HVB PENTAVAL …………………
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB) 1 2

001, 002, 016, 005, 007, 056 Vacuna contra Rotavirus 1 2


GRUPO DE RIESGO
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,
Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT 1 2
007, 008, 016, 018, S02
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,
Vacuna DT Adultos 1 3
007, 008, 016, 018, S02

001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Pentavalente 1 3

001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,


Vacuna Anti Amarílica (AMA) 1 1
056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,
Vacuna contra Neumococo 1 3
056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
Virus contra la Influenza 1 1
009, 010, 017,S02
Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano
001, 005, 008, 056, 010, 017, S02 1 3
(VPH)

N.T. N° 080-2013-MINSA/DGSP-V.03 Aprobado con R.M. 510-2013/MINSA


R.M. 614-2010/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N°0034- MINSA/DGSP-V.01: "Directiva Sanitaria que26
establece el Sistema de Información integrado de Inmunizaciones
002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2500gr

EDAD: 0 a 12 meses
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
Médico Cirujano, Lic. Enfermería.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referido
REGISTRAR: N° de Control CRED, Peso, Talla. EEDP/TEPSI/TA, Consejería Nutricional
(SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
Registrar Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas según calendario
vigente.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
TOPES:
 1 a las 24 hrs y cada 72 hrs el 2º, 3º, 4º y 5º = 5 FUAs
 Quincenal de 1 a 2 meses = 4 FUAs
 Mensual del 3 al < 12 meses = 9 FUAs
 Total 18 atenciones por año
REFERENCIA: RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA
27
Niños (a) de 0 a 12 meses
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROBABLE DE

MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE
8993
SALUD MATERNA NACIMIENTO 07 03 2015 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

20 01 2016 8 : 00 002
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 9.200 TALLA (cm) 87 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° 16 PAB (cm) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO
NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA AL NACER SI NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL NO INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P xD R Z001 D R
28
2 P D R D R
005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS(AS) EN RIESGO NUTRICIONAL O DESNUTRICION

EDAD: De 0 a 11 años
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO),
Registrar Vacuna según calendario vigente.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
TOPES:
 1 atención al día
 4 atenciones al mes
 12 atenciones al año

REFERENCIA: RM Nº 291-2006/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA

29
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE
8993
SALUD MATERNA NACIMIENTO 10 08 2014 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

20 01 2016 8 : 00 005
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 6.9 TALLA (cm) 67 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA AL NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL

CONTROL
N° FAM ILIARES Registrar Dx. GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
IMC (Kg/M2)
001
PUERP (N°)
DE GEST / RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB

Consignado en
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P xD R E440 D R

2 P D R D R
30
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX

INSUMOS
COD
Procedimiento
NOMBRE IND EJE DX

Obligatorio
Prestación 005

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01

31
007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
EDAD: De 0 meses a 36 meses. Es igual a 3 años
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera, Nutricionista

ACTIVIDAD: Intramural o Extramural


TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO),
y Vacuna según calendario vigente.
El Dosaje de Hb no es requisito indispensable para iniciar la suplementación, siendo
OBLIGATORIO una vez concluido la toma del MMN

TOPES: 1 día, 1 mes, 12 año

SE RECHAZA: Si no tiene medicamento


NOTA : Es posible registrar el MMN en las Prestaciones: 001, 002 y 056
REFERENCIA: RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA
32
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROB A B LE DE

MASCULINO
FEMENINO
PA RTO / FECHA DE PA RTO

FECHA DE
935
SALUD MATERNA NACIMIENTO 20 09 2013 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

23 12 2015 10 : 00 007
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA
A POY O A L CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O
DIA GNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA

Marcar ADULTO MAYOR


INTEGRAL
TAP / EEDP o COM PLETA S
EDAD GEST R.N. PREMAT URO
NO ASA ROTAVIRUS PA RA LA SI NO
SI/NO VACAM
TEPSI EDA D
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL
SPR (N° DOSIS)
VPH

ENF.
CONGENITA / CONSEJERIA
según TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

corresponda
PA RTO
V ERTICA L
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA A L NO INTEGRAL
DE SALUD
NA CER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FA M ILIA RES GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL 2 GRUPO DE
DE GEST / IMC (Kg/M ) 1.TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
PUERP (N°)
PUERP CA SA RIESGO SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P xD R Z298 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 O También: P D R D R

5 03519 P D R D R

03536TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO


MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX

SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES


S0001 SB1 30 30 01 33
(CHISPITA, ESTRELLITAS O SPRINKLES)
008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
EDAD: De 2 a 14 años
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera,
Médico
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria
REGISTRAR: Peso, Talla.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según
corresponda.
TOPES:
 1 atención al día
 1 atención al mes
 2 atenciones al año,
con intervalo de 6 meses.
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento
34
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROB A B LE DE
MASCULINO
FEMENINO
PA RTO / FECHA DE PA RTO

FECHA DE
935
SALUD MATERNA NACIMIENTO 10 10 2013 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

23 12 2015 12 : 00 008
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA
A POY O A L CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O
DIA GNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 6.6 TALLA (cm) 62 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP / EEDP o COM PLETA S
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PA RA LA SI NO
TEPSI EDA D
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PA RTO CONGENITA / CONSEJERIA
V ERTICA L
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA A L INTEGRAL
DE SALUD
NA CER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FA M ILIA RES GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) 1.TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
PUERP CA SA RIESGO SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P xD R Z298 D R

2 P D R D R

3
O También: P D R D R

00269
Mebendazol
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 ml 01 01 01


35
009 ATENCION PRENATAL
EDAD: De 9 a 60 años

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:


 I-1: Personal de Salud capacitado
 I-2: Obstetra, Médico, Enfermera
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Obstetra, Médico
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE). Fecha Probable de Parto, Peso, Talla, Edad
Gestacional, Altura Uterina (0-50cm), Presión Arterial, N° de APN, Cons. Nutric. (SI/NO),
Adm. de Sofe (SI/NO, a partir de las 14 hasta la 32 sem.), Vacuna según esquema.
Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
TOPES:
 13 atenciones durante todo el embarazo
 EG: 1 a 42 sem
NOTA: Se exige una APN por Médico en el transcurso del embarazo. También se
puede registrar la prestación 024 (Papanicolau)
REFERENCIA: RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 668-2004/MINSA y
RM Nº 193-2008/MINSA
36
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
MASCULINO PARTO / FECHA DE PARTO

FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO

13 02 2016 10 : 55 009 022 - 024


DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg)


90/60 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) 1 EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP / EEDP o COM PLETAS


EDAD GEST 8 APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO

ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO


UTERINA 0 AL NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

x
ENF. CONGENITA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10

1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL P xD R Z340 D R

2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P xD R Z133 D R

3 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA) P xD R Z014 D R


TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug+60mg Fe 30 30 01


Obligatorio
De la semana 14 a la 32
INSUMOS
COD NOMBRE IND RESULTADO
EJE DX
OBLIGATORIO
VALOR AGUSTADO

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 02


88141 PAPANICOLAOU 01 01 03
85018 HEMOGLOBINA 01 01 01 12.5
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 01 01 01
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, ART) 01 01 01
86701 HIV-1, anticuerpos 01 01 01
38
010 ATENCION PUERPERIO NORMAL
EDAD: De 9 a 60 años
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
 I-3 y I-4: Obstetra, Médico
 II-1 con población adscrita: Obstetra.

ACTIVIDAD: Intramural o Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR: Condición Materna (PUÉRPERA), Fecha de Parto, Peso, Talla, Consejería PPFF (SI/NO),
Suplementación de Fe (SI/NO), Nº de Control, AU (si tuviera), P/A.
Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
TOPES:
 02 atenciones durante los 42 días post parto
 Dentro de la interrupción espontanea de embarazo
SE RECHAZA: Si primer Diagnóstico no es «seguimiento post parto de rutina Z39.2»
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 142-2007/MINSA

39
Llenado Correcto del FUA
Puérpera de 09 a 60 años JAMS
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO FECHA PROBABLE DE
PARTO / F EC HA D E
06 02 2016 1554
x
MASCULINO PA R T O

FEMENINO FECHA DE
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1988 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

x
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

13 02 2016 10 : 55 010 018-022-024


DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg)


90/60 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE / JOVEN


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP / EEDP o COM PLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH

PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
ENF. CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE
DE SALUD x
PAT. SR IPV OTRA VACUNA

MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL


N° FAM ILIARES DE
GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP
CASA M AT.
IMC (Kg/M2) RIESGO
HVB
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10

1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P xD R Z392 D R

2
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
P xD R Z133
3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL x P D R Z721 D R

4 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA) P xD R Z014 D R


40
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug+60mg Fe 30 30 01

INSUMOS
COD NOMBRE IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 01 01 01


99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 02
88141 PAPANICOLAOU 01 01 04

41
011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE

EDAD: De 9 a 60 años
TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Tecnólogo
Médico, Biólogo o Técnico de Laboratorio
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE), FPP.
TOPES:
 1 atención por día
 1 atención por mes
 2 atención por año,
 1ra Batería al contacto, la segunda 3 meses después
a) Hb, Hto o Hemograma 85018 ó 85013 ó 85031
de la primera.
b) Glicemia 82947
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento c) Grupo sanguíneo y Factor Rh 86899
CONFORME: Alternativas posibles para considerar d) Orina completa 81005

Conforme: Contar con los procedimientos de e) Serología RPR o VDRL 86592


f) Prueba ràpida/ELISA para
86689 ó 86701
la a) a la f) o contar con los procedimientos c) y g) VIH
g) Perfil Prenatal 80055

REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 142-


42
2007/MINSA
Llenado Correcto del FUA
Gestante de 12 a 60 años
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROB A B LE DE
24 05 2016 1554
x
PA RTO / FECHA DE PA RTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO

13 02 2016 10 : 55 011
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA A POY O A L DIA GNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETA S
TAP / EEDP o
EDAD GEST 14 APGAR
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PA RA LA
EDA D
SI NO
1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PA RTO CONSEJERIA
V ERTICA L
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA A L
INTEGRAL
SALUD
NA CER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FA M ILIA RES GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL 2 GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M ) RIESGO
1.TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
CA SA M A T. SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P xD R Z017 D R

2 D R

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

80055 PERFIL PRENATAL 01 01 01


86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 01 01 01
43
013 EXAMENES DE ecografia obstetrica
EDAD: De 9 a 60 años
TIPO DE PROFESIONAL:
 I-3, I-4: Médico u Obstetra (con competencia / Diplomados de ecografía)
 II-1 con población adscrita: Médico.
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE), FPP
Peso, Talla
TOPES:
 1 atención por día
 1 atención por trimestre
 3 atenciones por embarazo
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Ecografía Obstétrica 76805
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA

44
Llenado Correcto del FUA
Gestante de 9 a 60 años FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

13 02 2016 10 : 55 013
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST 13 APGAR 1° 5°
R.N. PREMAT URO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 OTRAS PESQUISAS PRENATALES ESPECIFICAS P xD R Z368 D R

2 P D R D R

PROCEDIMIENTOS
45
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 01 01 01


015 DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
EDAD: puérpera de 12 a 60 años con sospecha de embarazo
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
 I-3 y I-4: Personal de Laboratorio
 II-1 con población adscrita: Biólogo, Tecnólogo
Medico.
ACTIVIDAD: Intramural,
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 1 atención por día
 1 atención por mes
 6 atenciones por año
SE RECHAZA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico/Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA
46
Llenado Correcto del FUA
MEF de 12 a 60 años
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

x
015
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO

ITINERANTE PUERPERA

EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO

HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO

CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA

DIA MES AÑO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS

EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL

ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 47
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA

EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO X Z32.0

43125911 MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859


5

Personal según categoría

81023 PREGNOSTICON ( Test cualitativo) 1 1 1


84703 HORMONA GONADOTROFINA CUALITATIVA 1 1 1
84702 HORMONA GONADOTROFINA CUANTITATIVA 1 1 1

48
016 ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES

EDAD: Menores de 36 meses


TIPO DE PROFESIONAL:
Enfermera y Profesional de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla,
Registrar Vacuna según calendario vigente.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
TOPES:
 Menor de 29 días: 1 atención = 1 FUA
 Menor de 12 meses: 1 atención al 1º, 2º, 4º, 6º, 7º y 9º mes = 6 FUAs
 De 12 a 23 meses: 1 atención al 12º, 15º, 18º y 21º mes = 4 FUAs
 De 24 a 36 meses: 1 atención al 24º, 30º y 36º meses = 3 FUAs
REFERENCIA: RM Nº 292-2006/MINSA

49
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROBABLE DE

MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE
T-1850
SALUD MATERNA NACIMIENTO 07 12 2015 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

20 01 2016 8 : 00 016
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES
GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P


x D R Z001 D R

2 P D R D R

3 P D R D R 50
017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

EDAD: De 12 a 17 años
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud
 I-2, I-3, I-4 y II-1 con pob. adsc: Personal capacitado.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Presión Arterial,
Consejería Integral, Consejería PPFF, Registrar Vacuna según calendario, Registrar
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico),
TOPES:
 1 atención por día
 1 atención por mes
 3 atenciones al año
REFERENCIA: RM Nº 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2006/MINSA
51
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE
1320
SALUD MATERNA NACIMIENTO 22 11 2003 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS ADICIONAL (ES)
PRESTA
DIA MES AÑO

23 01 2016 19 : 00 017
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 28.5 TALLA (cm) 128.6 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) 62 INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
INTEGRAL SI DE SALUD
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST /
PUERP CASA
IMC (Kg/M2) 17.3 RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P xD R Z003 D R

2 D R
52
DIAGNOSTICO y COD CIE10 :

Pres Grupo de Código


Descripción Criterio
tación Dx CIE 10
Examen del estado de desarrollo del Adolescente Diagnóstico excluyente con
Grupo A Z001
(Adolescente normal) Z003 cualquiera de los Dx del Grupo B y C

Registrar por lo menos uno de los 7


Historia personal de otros factores de riesgo,
Z918
no clasificadas en otra parte (Riesgo de Desnutrición)

diagnósticos descritos
Desnutrición proteico calórica severa,
E43X Diagnóstico mutuamente
Grupo B no especificada (Delgadez severa)
017 Desnutrición proteica calórica moderada (Delgadez) E440
excluyente

Obesidad debido a exceso de calorias (Sobrepeso) E660


Obesidad, no especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición
E45X Dignósticos mutuamente
Grupo C proteica calórica (Talla baja)
excluyente
Estatura alta constitucional (Talla alta) E344
53
018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR)

EDAD: 9 a 60 años
CAPITA 2016: de 12 a 17 años

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:


 I-1: Personal de Salud capacitado
 I-2: Obstetra, Enfermera, Médico
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Obstetra, Médico

ACTIVIDAD: Intramural, Extramural

REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería PPFF, P/A, Registrar Tamizaje de Salud


Mental (Normal/Patológico), Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor
ajustado según corresponda.

TOPES:
 1 atención por día, 2 atención por mes, 12 atenciones al año

NOTA: Se puede realizar el procedimiento también en las


prestaciones 010, 017 y 904

SE RECHAZA: Si no registra el insumo o medicamento, en caso lo amerite. 54

, NT Nº 032-2005/MINSA, RM 668-2004/MINSA
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE
1120
SALUD MATERNA NACIMIENTO 16 04 1978 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS ADICIONAL (ES)
PRESTA
DIA MES AÑO

25 01 2016 10 : 01 018
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 53.5 TALLA (cm) 143 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST /
PUERP CASA
IMC (Kg/M2) 17.3 RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P xD R Z300 D R

2 D R

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
55
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 01 01 01
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROB A B LE DE

MASCULINO
FEMENINO
PA RTO / FECHA DE PA RTO

FECHA DE
1120
SALUD MATERNA NACIMIENTO 16 04 1978 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS ADICIONAL (ES)
PRESTA
DIA MES AÑO

25 01 2016 10 : 01 018
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA
A POY O A L CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O
DIA GNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 53.5 TALLA (cm) 143 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETA S
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PA RA LA SI NO
TEPSI EDA D
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PA RTO CONGENITA / CONSEJERIA
V ERTICA L
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA A L INTEGRAL
DE SALUD
NA CER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FA M ILIA RES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST /
PUERP CA SA
IMC (Kg/M2) 17.3 RIESGO
1 .TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P xD R Z300 D R

2 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P


xD R Z304 D R

TEPAPEUTICA, INSUM OS, PROCEDIM IENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX

04594 MEDROXIPROGEST ERONA ACET AT O INY 150 mg/Ml 01 01 02

INSUMOS
COD NOMBRE IND EJE DX

16656 JERINGA DESCARTABLE 1 Ml CON AGUJA 25 G x 01 01 02


PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE56 DX RESULTADO

99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 01 01 01


90782 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR 01 01 02
88141 PAPANICOLAOU 01 01 01
SEGUNDO DIAGNÓSTICOS SEGÚN INSUMOS

CODIGO DIAGNOSTICO
Z300 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción
Z301 Inserción de dispositivo anticonceptivo (Intrauterino)
Z305 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivos (Intrauterino)
Z304 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
Z309 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Z308 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (Oral de emergencia, Implantes)
Registrar primero la CONSEJERÍA, luego el SEGUNDO DIAGNÓSTICO, según insumo, si corresponde

CODIGOS DE INSUMOS

CODIGO DESCRIPCIÓN CAMPO


08054 Condones Insumos
08068 DIU Insumos
18102 Etinilestradiol + Hierro + Levonorgestrel Medicamento
04594 Medroxiprogesterona Medicamento 57
019 DETECCION DE TRANSTORNOS DE AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA

EDAD: De 0 a 17 años
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado.
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 1 atención al año
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Medición de la refracción y de la
visión 92015
NOTA: Se puede realizar el procedimiento también en las prestaciones
001, 002, 118, 119 y 017
REFERENCIA: DS Nº 04-2007-AS, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA

58
Llenado Correcto del FUA
De 0 a 17 años
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

x
019
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO

ITINERANTE PUERPERA

EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO

HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO

CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA

DIA MES AÑO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS

EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL

ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 59
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA

EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN X Z01.0

42158965 ROSA CLARA MARTINEZ LOPEZ 29852

PERSONAL PROFESIONAL CAPACITADO

92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1

60
020 SALUD BUCAL

EDAD: Todas las edades


TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Insumos: pasta dental y cepillo,
Si es GESTANTE/PUERPERA marcar en condición,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto

TOPES:
 1 atención al día
 1 atención al mes (a) Detección y eliminación de
 2 atenciones al año Incluye la Placa Bacteriana
PROCEDIMIENTOS: Odontograma (b) Enseñanza de Técnica de
 Examen Bucal 99255 Higiene Oral y entrega de kit
de higiene oral (1 cepillo y
 Fisioterapia Odontoestomatológica 97782
pasta dental 2 veces x año
(c) Orientación Nutricional

REFERENCIA: RM Nº 882-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA


61
Llenado Correcto del FUA
Todas las edades
SEXO
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO

13 02 2016 18 : 55 020
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP / EEDP o COM PLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN ODONTOLOGICO P xD R Z012 D R

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

99255 EXAMEN BUCAL 01 01 01


62
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 01 01 01
INSUMOS SEGÚN CATALOGO SISMED

CODIGOS INSUMO PRESENTACIÓN


15778 Cepillo Dental para adultos
15779 Cepillo Dental para niños
21903 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para niños 75 ml
22675 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 90 gr
23203 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 75 ml
24866 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 150 gr
25247 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 33 gr
25771 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para niños 22 gr
26594 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para niños 38 gr
26595 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 38 gr
26943 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para niños 90 gr
63
021 PREVENCION DE CARIES
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en condición, a la vez registrar la Fecha
Probable de Parto

TOPES:
 1 atención por día
 2 atenciones por mes
 17 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 882-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
64
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO

13 02 2016 18 : 55 021
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P xD R Z298 D R

2 D R

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE 65
DX RESULTADO

XXXXX DE ACUERDO A CUADRO POSTERIOR 01 01 01


PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN DE CARIES

NUEVOS CODIGOS SIS


TOPES AL
PROCEDIMIENTO GRUPO ETAREO
CODIGOS CODIGOS AÑOS
MINSA TEMPOR.

D1120 Profilaxis dental en niños Desde los 2 años


2
D1110 Profilaxis dental en adultos Todos

D1225 Aplicación de Barniz Fluorado 6 meses hasta los 5 años 3


D4349 TJ001 Destartraje A partir de los 12 años 2
D1352 IN001 Inactivación con Ionómeros Niño y Adulto Mayor 4
Aplicación tópica de Flúor en adultos incluido profilaxis
D1201
dental (aplicación de flúor gel acidulado al 1.23%)
Aplicación tópica de Flúor en niñosdultos incluido
D1204
profilaxis dental Desde los 6 años 2
D1205 Aplicación tópica de Flúor en adultos sin profilaxis dental

D1203 Aplicación tópica de Flúor en niños sin profilaxis dental

D1361 Aplicación de sellantes por diente


Desde los 2 años 4
D9110 Técnica de Restauración Atraumática (PRAT)
66
67
68
022 Detección de Problemas de Salud Mental
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL: Por Personal de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR:
Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).

TOPES:
 1 atención al día
 2 atenciones por mes
 4 atenciones al año

NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones:


001, 002, 118, 119, 009, 010, 017,
903 y 904
Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSAo
69
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE
159
SALUD MATERNA NACIMIENTO 12 05 2003 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

22 01 2016 15 : 40 022
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP / EEDP o COM PLETAS
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

x
PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA RIESGO SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P xD R Z133 D R

2 P D R D R

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
70
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 01
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE
159
SALUD MATERNA NACIMIENTO 12 05 2003 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

22 01 2016 15 : 40 022
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP / EEDP o COM PLETAS
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH

x
UTERINA AL NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P xD R Z133 D R

2 TRANSTORNO MENTAL, NO ESPECIFICADO P xD R F99X D R

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
71
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 01
DIAGNOSTICO SEGÚN TRASTORNO

CODIGO DIAGNOSTICO
F99.X Trastorno mental no especificado
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros sindromes de maltrato
R456 Violencia Física
Registrar primero la PESQUISA, luego el SEGUNDO DIAGNÓSTICO, según TRASTORNO, si corresponde

En el caso de otras prestaciones y se realiza el TAMIZAJE DE SALUD MENTAL y este es PATOLÓGICO,


consignar el código CIE 10 respectivo

72
73
74
023 Detección precoz de cáncer de prostata
EDAD: Varones de 45 años a más
TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3 , I-4 y II-1 con población adscrita: Médico
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial

TOPES:
 1 atención al año

SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Examen Antígeno Prostático


Especifico 84153. Colocar los insumos utilizados.
REFERENCIA: RM Nº 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2066/MINSA
Llenado Correcto del FUA
Varones de 45 años a más
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

x
023
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO

ITINERANTE PUERPERA

EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO

HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO

CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA

DIA MES AÑO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS

69 200
EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC

156
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)

90/60
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL

ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
/SECUELA AL MICRONUTR.
(N°) PUERP
NACER
Llenado Correcto del FUA

EXAMEN DE PESQUISA PARA TUMOR DE LA PROSTATA X Z125

48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS


54852
1
MÉDICO

84153 EXAMEN ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO 1 1


1
024 Detección precoz de cáncer cervico-uterino

EDAD: Mujeres de 09 a 65 años


CAPITA 2016: Mujeres de 25 a 64 años
TIPO DE PROFESIONAL: Médico, Obstetra.
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en condición, a la vez registrar la FPP
Peso, Talla, Presión Arterial
TOPES:
 1 atención al año
SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:
 Papanicolaou 88141. Colocar los insumos utilizados.
NOTA: Se puede realizar el procedimiento también en las prestaciones
009, 010, 903 y 904
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA 78
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE

MASCULINO
FEMENINO x
PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE
1876
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1995 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

13 02 2016 9 : 50 024
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA RIESGO SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA) P xD R Z014 D R

2 P D R D R

PROCEDIMIENTOS 79
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

88141 PAPANICOLAOU 01 01 01
902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
EDAD: Desde 18 a 45 años
TIPO DE PROFESIONAL:
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud
 I-2: Obstetra, Médico, Enfermera
 I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Obstetra, Médico
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial
Registrar Consejería Integral (SI/NO), Consejería en PPFF (SI/NO), Tamizaje de
Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor
ajustado según corresponda.
TOPES:
 1 atención al día, 1 atenciones al mes, 3 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento 80
Actividades de Prestación 902: Atención Preconcepcional

N° ACTIVIDADES DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL


1 Evaluación física, incluye examen de mamas.
2 Evaluación nutricional (Índice de Masa Corporal).
3 Dosaje de hemoglobina/hematocrito.
4 Provisión de Acido fólíco 3 meses antes del embarazo (90 tabletas de acido fólico por MEF)
5 Evaluación odontológica.
6 Inmunización: Vacuna antitetánica (ESNI) y contra fiebre amarilla en zonas endémicas (ESNI)
7 Toma de PAP y/o IVAA (PP de Prvención y Control de Cáncer Mujeres de 30 a 49 años).
8 Prueba de ELISA o prueba rápida para VIH.
9 Prueba de RPR para Sífilis.
10 Tamizaje de Violencia basada en Genero (VBG).
11 Educación para el auto examen de mamas.
12 Orientación/consejería en salud sexual y reproductiva.
81
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE

MASCULINO
FEMENINO x
PARTO /FECHA DE PARTO

FECHA DE
1745
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1983 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

22 02 2016 17 : 20 902
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 162 P.A. (mmHg)
100/80 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) 62 INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
INTEGRAL SI DE SALUD
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST /
PUERP CASA
IMC (Kg/M2) 15.7 RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P xD R Z000 82 D R

2 P D R D R
903 ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR
EDAD: Mayores de 60 años
TIPO DE PROFESIONAL:
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado
 I-2: Médico, Enfermera
 I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Médico, Enfermera
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial
Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Consejería Integral (SI/NO), Tamizaje
de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con
valor ajustado según corresponda.
TOPES:
 1 atención al día, 2 atenciones al mes, 4 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 529-2006/MINSA, RM Nº 464-2011/MINSA 83
Actividades de Prestación 903: Atención del Adulto Mayor

N° ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR


1 Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM)
2 Actividades de Salud Bucal
3 Prevención de Caries
4 Detección de Problemas de Salud Mental
5 Detección precoz de Cáncer de Próstata
6 Detección precoz de Cáncer Cérvico Uterino
7 Detección precoz de Cáncer de Mama

84
Ficha de Valoración Clínica del Adulto Mayor

85
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO /FECHA DE PARTO

FECHA DE
1745
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1983 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

22 02 2016 17 : 20 903
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 49.2 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) 75 INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
INTEGRAL SI DE SALUD
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST /
PUERP CASA
IMC (Kg/M2) 20.2 RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P xD R Z000 D R

2 P D R D R
86
87
904 ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN Y ADULTO
EDAD: De 18 a menores de 59 años
TIPO DE PROFESIONAL:
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado
 I-2: Médico, Enfermera
 I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Médico, Enfermera
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial
Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Consejería Integral (SI/NO), Tamizaje
de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con
valor ajustado según corresponda.
TOPES:
 1 atención al día, 2 atenciones al mes, 4 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 529-2006/MINSA, RM Nº 464-2011/MINSA 88
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO /FECHA DE PARTO

FECHA DE
1745
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1983 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

22 02 2016 17 : 20 904
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 49.2 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) 75 INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
INTEGRAL SI DE SALUD
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST /
PUERP CASA
IMC (Kg/M2) 20.2 RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P xD R Z000 89D R

2 P D R D R
90
91
97
050 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
EDAD: 0
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud
 I-2: Enfermera, Técnico de Enfermería, Médico
 I-3 y I-4: Enfermera, Médico
 II-1 con población adscrita: Enfermera.
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Edad Gestacional, Apgar al 1º y 5º min., BCG, HVB
TOPES:
 1 atención al año
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Grupo
sanguíneo y Factor Rh 86899, para EESS I-3 o superior. Colocar los insumos
utilizados. 98
Paquete del Recién Nacido

Medicamentos
 Fitomenadiona amp 10 mg

Insumos:
 Clamp Umbilical
 Perilla de Goma
 Sonda Nasogástrica N° 16

Procedimientos:
13301 curación quirúrgica
 90782 Inyectable
 86899 Grupo y factor
 90471 Inmunizaciones 99
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

x
FECHA PROBABLE DE

MASCULINO
FEMENINO
PARTO /FECHA DE PARTO

FECHA DE
T-007
SALUD MATERNA NACIMIENTO 20 01 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

20 01 2016 11 : 00 050
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 2.95 TALLA (cm) 48 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM)
39 CRED N° PAB (cm) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP / EEDP o COM PLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
ALTURA
UTERINA
APGAR 1°
7 5°
9 BAJO PESO
AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
EDAD

VPH

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL NO INTEGRAL
DE SALUD
NACER

N° FAM ILIARES
MENTAL NORMAL HVB 1
GRUPO DE
PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 NACIDO VIVO, UNICO P xD R Z370 D
100 R

2 P D R D R
MEDICAMENTO
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
OBLIGATORIO
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX

03576 FITOMENADIONA 01 01 01
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT
1g/100g (1%) 01 01 01

INSUMOS
COD NOMBRE IND EJE DX

10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 01 01 01


XXXXX colocar insumos utilizados

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 01 01 01


99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01
101
OBLIGATORIO EN
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO
NIVELES I-3
(Lactancia Materna)
Y I-4
102
054 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL
EDAD: Mujeres de 9 a 60 años

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1: Parto inminente: Personal de Salud capacitado

 I-2 y I-3: Parto inminente: Obstetra, Médico, Enfermera,

 I-4 y II-1 con pob adscrita: Obstetra, Médico, Gineco-Obstetra.

ACTIVIDAD: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia

REGISTRAR: Peso, Talla, Altura Uterina, Presión Arterial, administración de

Oxitocina.

TOPES: 2 atenciones al año

SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Parto Vaginal

59409 y si no tiene medicamento: Oxitocina 05253 ó 05254

REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA y RM Nº 335-2008/MINSA


103
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
13 02 2016 1554
x
PARTO /FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
Obligatorio
DE LA ATENCION Administración de
COD. COD. PRESTACION (ES)Oxitocina
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

13 02 2016 10 : 55 054 Colocar : CNV, DNI,


DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
AFILIACION de RN
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST 8 APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE P xD R O800 D
104 R

2 P D R D R
056 CONSULTA EXTERNA
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1 y I-2 : Médico y Odontólogo (solo en su campo),
en EESS sin médico la atención la realiza otro personal
de salud sólo de patologías con manejo protocolizado
 I-3 y I-4: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
 II-1: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR:
 NIÑO < 5 AÑOS : Peso, Talla, Administración de SoFe, Lactancia Materna.
 GESTANTE: EG, AU, PA, Peso, Talla, Consejería PPFF, Administración SoFe.
TOPES:
 Libre

105
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO /FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO

13 02 2016 18 : 55 056
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 8 TALLA (cm) 98 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP
CASA M AT.
IMC (Kg/M2) 20.6 RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx P xD R xxxx106 D R

2 D R
107
108
109
057/058 RESTAURACIÓN DENTAL SIMPLE / COMPUESTA
SIMPLE: Son las intervenciones recuperativas realizadas en UNA SOLA
SUPERFICIE DENTARIA, con la finalidad de restaurar la estructura dentaria,
mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida.
COMPUESTA: Son las intervenciones recuperativas realizadas en DOS o MAS
SUPERFICIES DENTARIAS y con la finalidad de restaurar la estructura dentaria,
mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida

EDAD: De 03 a más años.


TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo
ACTIVIDAD: Intramural,
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 No hay topes.
REFERENCIA:
110
Llenado Correcto del FUA
Todas las edades
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

DEL ESTABLECIMIENTO x 057 / 058


GESTANTE x DIA MES AÑO

ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

x x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO

HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO

CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA

DIA MES AÑO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS

EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL

ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 111
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA

( Diagnóstico específico) X

48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS 54852


3

PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (con amalgama, silicato, otros materiales)

(colocar los insumos utilizados)

112
EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo

ACTIVIDAD: Intramural, Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR: Ninguno

TOPES:

 No hay topes.

SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento (Lidocaina) y Apoyo al Diagnostico /

Procedimiento (Extracción dental)

113
Llenado Correcto del FUA
Todas las edades
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

x x
059
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO

ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO

HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO

CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA

DIA MES AÑO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS

EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL

ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 114
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA

PULPITIS X K04.0
NECROSIS PULPAR X K04.1
ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE X K07.3

48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS 54852


3

PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO

41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 1 1 1


(colocar los insumos utilizados)

115
060 / 075 VISITA DOMICILIARIA

Comprende actividades preventivos promocionales y recuperativas de ZONA URBANA (060)


y ZONA RURAL (075) y establecimientos de salud con población adscrita, efectuadas en el
domicilio urbana marginal del asegurado, de acuerdo a normas del MINSA. Se adiciona a la
prestación preventiva o recuperativa que se brinde.

EDAD: Todas las edades


TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud.
ACTIVIDAD: Extramural.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 1 atenciones al día

SE RECHAZA: Se rechaza si no se considera un segundo Dx.

NOTA: En caso de que se realicen las actividades preventivas extramurales se le realizará la FUA
respectiva (001, 005, 007, 009, etc), debiendo marcar el ITEM EXTRAMURAL.

116
Llenado Correcto del FUA
Todas las edades
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

x x
075
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO

ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

REFERIDO DIA MES AÑO


CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO

HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO

CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA

DIA MES AÑO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS

EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL

ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 117
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA

VISITA DOMICILIARIA REGULAR X Z74.2


(Diagnóstico motivo de la visita domiciliaria) X XXXX

48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS 54852


5

PERSONAL DE SALUD

118
061 ATENCIÓN EN TÓPICO
Es la actividad realizada de manera ambulatoria, comprende atenciones
brindados en el EESS. Comprende las siguientes intervenciones: curaciones, retiro
de puntos, retiro de yeso, nebulización y procedimientos que no estén ligados
directamente a la atención inicial del paciente en consulta externa.

EDAD: Todas las edades


TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
TOPES: Libre
119
Todas las edades

X X X X X X X X

061

25

120

MC Fredy Muñoz Torres


062 ATENCIÓN DE EMERGENCIA
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL: Médico o Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Referencia, Emergencia
REGISTRAR: XXXXXXXXXXXXX
TOPES: XXXXXXXXXXX
SE RECHAZA:
 Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced.
 Con el mismo diagnóstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
 Realizada con 063 el mismo día en el mismo EE.SS
 Terapéutica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
 En menores de 12 años se incluye diagnósticos de patología de inicio agudo
donde no está en riesgo la vida y requiere atención inmediata, cursa
generalmente con fiebre o dolor agudo.
 Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario
121
Llenado Correcto del FUA
Todas las edades

062
x

2.950 4 8.0

122
Llenado Correcto del FUA
DX. CUBIERTO EN
PEAS y PLAN COMPLEMENTRIO

(Diagnóstico de Emergencia prioridad I y II con su respectivo código CIE 10)

48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS

1
PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO

(colocar los insumos utilizados)

123
124
063 ATENCIÓN POR EMERGENCIA CON OBSERVACIÓN
Comprende la atención por profesional médico en el Servicio de Emergencia y
!a observación de la evolución hasta 24 horas.
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL: Médico
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla y Presión Arterial
TOPES: Libre
SE RECHAZA:
 Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced.
 Con el mismo diagnóstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
 Realizada con 062 el mismo día en el mismo EE.SS
 Terapéutica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
 Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario 125
Todas las edades

X X X X X X X X

063

69.200 157 90/60

25

126
071 APOYO AL DIAGNÓSTICO
Conjunto de exámenes que complementan la atención médica. es parte de las
prestaciones preventivas, recuperativas y de tamizaje. Las prestaciones de
apoyo al diagnóstico serán realizadas en aquellos EESS que cuenten con la
capacidad operativa para ello.
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
LABORATORIO: Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab.
IMÁGENES: Médico, Tecnólogo Médico
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
TOPES:
 Libre
127
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 142-2007/MINSA
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3 SI EL ASEGURADO NO ESTA
DE LA ATENCION AFILIADO AL EESS
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA DETALLAR
COD. PRESTACION (ES) EESSS QUE
ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO


REFIERE Y NRO HOJA DE
13 02 2016 18 : 55 071 REFERENCIA
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /


DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P x D R Z017 D R

2 D R

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

82947b GLUCOSA 01 01 128 01


86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 01 01 01
074 TRATAMIENTO DE ITS
Conjunto de actividades y procedimientos orientados al diagnóstico y
tratamiento oportuno de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en
adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores. Comprende los exámenes de
diagnóstico, confirmatorios, de seguimiento y la administración de
medicamentos para manejo sindrómico y/o etiológico de las ITS, incluyendo el
tratamiento de Sífilis en gestantes, puérperas y post aborto y a la pareja de las
mismas.
EDAD: De 12 años a más
TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
Sólo de EESS I-4 hacia adelante: Médico
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
TOPES: 129

 Libre
Todas las edades

X X X X X X X X

074

25

130
(Dx etiológico o sindrómico) X N760

21568545 MARISOL GUERRA ALTAMIRANO


26958
1Médico

(de acuerdo a lo realizado)

(Tratamiento brindado de acuerdo a Diagnóstico)


131
906 CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONAL NO
MEDICO NI ODONTOLOGO

EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:


 I-2, I-3 y I-4: Psicólogo y Nutricionista (solo en su campo).

ACTIVIDAD: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR:
 Medicamento y/o Procedimiento

TOPES:
 Libre

132
133
134
135
117 TRASLADO DE EMERGENCIA
EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL:

 Profesional Médico

 Profesional no médico,

donde no exista el profesional respectivo

ACTIVIDAD: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Emergencia, referencia

REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial

TOPES:

 El que el usuario lo requiera


TARIFARIO:
 Pago por servicio
136
137
138
¿QUE ES EL TRASLADO DE EMERGENCIA?

Es el transporte del paciente asegurado/inscrito SIS necesario para


realizar la referencia de emergencia y la Contrareferencia
correspondiente, luego de recibida la atención. Puede realizarse vía
aérea, terrestre, fluvial o mixta, y se efectúa de un establecimiento
de salud a otro.
NOTA: El traslado de paciente en una REFERENCIA y
CONTRAREFERENCIA ante una EMERGENCIA en el PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN esta considerado FUERA DEL CAPITA.
F
L TRASLADO DEL
PACIENTE A
•FUA 117 (ORIGINAL)

U UN EE.SS DE
MAYOR RESPONSABLE DEL
•HOJA DE REFERENCIA (COPIA)

J COMPLEJIDAD ELABORACIÓN DEL TRASLADO DEL


•INFORME DETALLADO
FUA 117 y PACIENTE DEL
EE.SS ELABORA EL
O
ELABORACIÓN DE LA •COPIA DE LA BOLETA DEL
HOJA DE EXPEDIENTE
COMBUSTIBLE o D . J.
REFERENCIA.
•D.J. DE VIATICOS

D
E

I DIRESA – JUNIN
CONSOLIDA LA
RED DE SALUD ENVIÓ DE
CONSOLIDA LA INFORMACIÓN A
N INFORMACIÓN
INFORMACIÓN Y LA RED DE PARA
ENIVIA A LA
F UDR – SIS
ENVIA A LA USPP
DIRESA - JUNIN
SU INGRESO EN
EL SIASIS
O JUNIN

R
M
A
C
I
UDR – SIS
Ó JUNIN
SIS CENTRAL
N
090704A301 CENTRO DE SALUD

170 6 226511 1 41854358

RAMOS TORRES
FUA BERTHA
FUA 117
(117) 1601 1 9 9
5
16 1 1189
160 8 1
5
1
117

Si el
HOSPITAL
Paciente
viene de 1
EESS

PRE ECLAMPSIA SEVERA O14.1

54586
1
141
090704A301 CENTRO DE SALUD

3. FUA 170 6 226511 1 41854358

RAMOS TORRES
(117) BERTHA
FUA 117
1601 1 9 9
5
16 1 1189
160 8 1
5
1
117 PUESTO DE
Si el SALUD

Paciente
HOSPITAL
viene de 1
EESS, pero
antes de
otro
PRE ECLAMPSIA SEVERA O14.1

54586
1
MC Fredy Muñoz Torres 142
143
144