FISIOPATOLOGIA DE LA

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Yosimar Urquizo
Residente de Segundo año de Medicina Interna
2017
 FACTORES DE RIESGO Y
MORTALIDAD
• Genético (polimorfismo en diferentes genes
relacionados a la inmunidad, RAZA NEGRA
• Edad: riesgo de sepsis y mortalidad 2.3 veces

40% • Sexo: Masculino

• Invierno
• Estatus socioeconómico bajo
• Alcoholismo
• Enfermedades crónicas(al menos una)
• EPOC
• Cáncer: 10 veces mas riesgo, aumenta
30% mortalidad x55% y sepsis severa es (,7 veces
mas frecuente en NM hematológicos
• Diabetes: gérmenes resistentes
• Cirrosis
• VIH

10%
Recordemos..

• Inmensa mayoría de etiología bacteriana, extrañamente hongos y aun

mas extrañamente virus
• Gran positivas: Exotoxinas y Gram negativas: endotoxinas
• Defensa extravasal: LEUCOCITOS; defensa intravasal:
ERITROCITOS
Las bacterias que causan la sepsis…
Streptolysins
NADase
Hyaluronidase
Streptokinase
Streptodomase
Streptolysin
Pyrogenic oxitoxins
• Respiración más flexible y
facilita la supervivencia,
proliferación y difusión los de
patógenos en distintos
ambientes y medios

• Motilidad no es un factor
crucial para causar
sepsis. Las bacterias
causantes de la sepsis
pueden ser motiles o no
móviles
Puntos importantes
• Gram positivas las mas adecuadas para la invasión de un organismo
• La falta de endotoxinas se compensa con densa capa de
peptidoglicano y exotoxinas
• Sin embargo Gram negativas se asocian a peores resultados en el
primer ataque
• Mayoría de bacterias causantes de sepsis son anaerobios facultativos
Infección…
 RX normal

Varón de 77 años, con secuelas de TBC

pulmonar (hace 20 años):
bronquiectasias, desnutrición, con
tendencia a automedicar sus gripes con
antibióticos de amplio espectro y
uso de corticoides por lesiones
dermicas

Con el diagnostico de TEC (Glasgow 5)

ingresa a UCI
INFLAMACION
8
 PAMS PATRONES
MOLECULARES
ASOCIADOS A
PATOGENOS

RPR
RECEPTORES PARA EL
RECONOCIMIENTO DE
PATRONES
DAMS PATRONES MOLECULARES ASOCIADOS A DAÑO
Inmunidad Innata
Receptores de
Reconocimiento Son los componentes principales de la
de Patrones inmunidad innata (II) reconocen
PAMPs y DAMPs
(RRP)
Patrones moleculares asociados al
PAMPS patógeno, ejm: LPS, péptidoglicano,
DNA bacteriano

Patrones moleculares asociados a

DAMS DAÑO, ejm: proteínas, fibrinógeno,
acido hialuronico, etc.
TOLL LIKE RECEPTOR: TLR
• Se ubican en membrana celular y endosomas. Reconocen PAMPS y
DAMPs. Son escenciales para detección precoz de patogeno
NOD LIKE RECEPTORES: NLR
• Se ubican en el citosol y reconocen a PAMPs y DAMPs,
microorganismos que invaden el citosol pueden ser reconocidos por
PPR citoplasmáticos: NLR y/o RLR
• Cada una de estas
reacciones no
sigue una
secuencia vertical,
sino mas bien hay
una interacción
múltiple
CAMINO A LA SEPSIS
• Citocinas:
Una rede de
contención de la
infección atrapando a
los microorganismos y FASE PRESEPTICA (FOCAL):
mediando su • Leucocitos (macrófagos)
destrucción
extracelular por su alta • Trampas extracelulares de neutrófilos (Catepsina G, elastasa, e histonas)
concentración local de
sustancias
antimicrobianas INTERACION NEUTROFILO- PLAQUETAS: POTENCIA ACCION: activan neutrófilos
NETs puede destruir estimulan síntesis de moléculas proinflamatorias aumentadas
mas bacterias q la Las plaquetas también atrapan patógenos, en endosomas, entran en contacto con
fagocitosis proteínas de de granulación

TROMBOCITOPENIA
Camino a la sepsis…
FORMACION DEL FAGOLISOSOMA

o2
A PUERTAS DE LA SEPSIS…

TORRENTE
TEJIDOS: SANGUINEO:
• Fagocitosis • Cargas triboelectricas
• Especies de • Atracción y fijación en el
oxigeno reactivo eritrocito
(ROS) • Muerte por oxigeno
• enzimas LITICAS liberado de eritrocito
• Complejos inmunes

Los leucocitos no pueden reconocer y fagocitar

patógenos en líquidos de alta velocidad
1. Atracción triboelectrica

2. Oxigeno liberado por

eritrocito
HEMOLISINAS
• Importantes para el desarrollo de sepsis a etapas avanzadas

Velocidad de
crecimiento CAPSULA sobrevida
HEMOLISINAS
lenta

Velocidad de
crecimiento NO CAPSULA MUERTE
rapida

Oxigeno
liberado de
eritrocitos
ANEMIA
SEPSIS
• SEPSIS SE DA CUANDO BACTERIAS SOBREVIVEN LOS
MECANISMOS DE DEFENSA YA MENCIONADO
• FASE SEPTICA (torrente sanguíneo): Factores humorales
bactericidas, oxigeno liberado de eritrocitos
SIRS y CARS
Hay 2 fenómenos inmunológicos
• RESPUESTA PRO y ANTI
INFLAMATORIA:
• RESPUESTA
HIPOINFLAMATORIA: INMUNO
PARALISIS:
• Estos mecanismos ocurren durante
tiempos variables y pueden ciclar
el mismo varias veces
• Ambos mecanismos varían de
intensidad
Tormenta de citosinas: TNF alfa, IL
1B , IL2, IL6, IL 17 INF gama y
citosinas antiinflamatorias
Disfunción inmune que incluye a la
inmunidad adaptativa.
• Riesgos de infección por
bacterias, oportunistas
• Riesgo de MODS
• Perdida de hipersensibilidad
retardada
De la sepsis al choque séptico…
• Dos eventos:

• Resistencia bacteriana a la oxidación

• Liberación prematura de Oxigeno por los eritrocitos en interacción con las

bacterias
PROGRESION DE LA SEPSIS (a shock séptico)
• Dos eventos:

• Resistencia bacteriana a la oxidación

• Liberación prematura de Oxigeno por los eritrocitos

en interacción con las bacterias
PROGRESION DE LA SEPSIS (a shock séptico)
• Dos eventos:

• Resistencia bacteriana a la oxidación

• Liberación prematura de Oxigeno por

los eritrocitos en interacción con las bacterias
Oxidación de los componentes del plasma
• Cuanto más oxígeno se libera de los Fenómenos
eritrocitos a la sangre arterial, más
grave es la sepsis LACTATO
anaeróbicos

• Hipoxia multiorganica
CID
• O2 activa plaquetas PLAQUETOPENIA

• O2 altamente reactivo con: hormonas, INFINIDAD DE

proteínas aminoácidos, inmunoglobulinas, ALTERACIONES EN EL
ácidos grasos, etc. ORGANISMO
Consecuencias de la alta reactividad del
oxigeno
• Cambios en proteínas 
inhibición de actividades HIPERGLICEMIA
enzimáticas
• Inhibición hormonal
• Hormona del crecimiento
• Insulina VASODILATACION SHOCK
• TSH
• Vasopresina y oxitócica
• Angiotensina II y ACE
HIPOALBUMINEMIA ANASARCA
• Albumina
• IgM IgG
• Perdida de tejido muscular Las inmunoglobulinas oxidadas
• Retraso en la cicatrización de tienen actividad autoinmune y
heridas proinflamatoria
COAGULACION
• Generación de
trombina
• Disfunción de factores
de la coagulación
• Disfunción fibrinolitica
Inmuno parálisis
APOPTOSIS DE CELULAS EFECTORAS
INMUNES

HIPORESPUESTA CELULAR

AGOTAMIENTO CELULAR
Paciente entra en falla multiorgánica…
DISFUNCION DE LA
MICROCIRCULACION

FALLA ORGANICA
DISFUNCION MITOCONDRIAL
MULTIPLE

ALTERACIONES CELULARES
Disfunción de la microcirculación
A mayor alteración de la microcirculación mayor falla orgánica y
mortalidad
Es el primer evento que ocasiona disfunción celular
Principal desencadenante es la hipoperfusión
Mecanismos complementarios de la disfunción de
la microcirculación

• Activación de la coagulación: deposito de fibrina en los capilares microtrombos

• El glicocalix esta reducido
• Adhesión y rodamiento de leucocitos y plaquetas esta aumentado. Deformidad de los globulos rojos
• Comunicación entre células endoteliales esta alterada

• .Reactividad endotelial (vasoconstricción/vasodilatación) esta

disminuida en sepsis
 Disfunción endotelial : GLICOCALIX
La alteración del glicocalix explica el daño de órganos a distancia
RHOA (rompe la barrera endotelial) RAC1 (estabiliza el endotelio)

GLICOCALIX
RHOA
PAR1
TROMBINA
RAC1
• Puede haber
microcirculación
aun con PAM
normal
Disfunción mitocondrial
• El grado de muerte celular es
menor en comparación a la
presentación clínica y bioquímica
de la disfunción orgánica

Células hibernan
IMPACTO (excesiva
activ. Infl.)
CONSECUENCIA
• Hipoperfusion precoz
• Exceso de NO, CO, H2S y
RECUPERACION
demás moléculas
inflamatorias que inh. • Disminuye la producción
Respiracion mitocondrial de energía
Rápida por hibernación
• Alteraciones hormonales • Disminuye actividad
celular
• Represion precoz de genes metabolica celular (falla
que transcriben proteínas organica)
mitocondriales
Gracias…