INR LABIL

MR. JUAN DE DIOS YEPEZ FLORIAN

MEDICINA INTERNA
 I. FILIACIÓN
• Nombre: JAGH
• Edad: 89 años
• Sexo: Masculino
• Ocupación: Jubilado
• Procedencia: Trujillo, Florencia de Mora
• Ingreso a emergencia: 24/03/17
• Ingreso a piso: 31/03/17
 II. ANTECEDENTES
• HTA: 30 años
• FA: 2 años
• DISLIPIDEMIA: 2 años
• Prostatectomizado: 20 años
• Ultima hospitalización: 09/01-- 15/02/2017
INTOXICACION DIGITALICA+ NEUMOTORAX+NIH + enfermedad
cardio renal hipertensiva con ICC CF III estadio C con FARVC + ERC
IIIb + Estenosis aortica degenerativa

III. MEDICACION HABITUAL

ANTES DE 09/01/2017
 LOSARTAN: 50 mg. 1 tab vo c/12hs
 DIGOXINA: 1/2 tab vo después del almuerzo
 FUROSEMIDA: 1/2 tab vo 10 am.
 AAS: 1 tab vo después del almuero

DESPUES DEL 15/02/2017

• WARFARINA 5 mg: 1 tab. vo L-Mi-V
• ½ tab vo M-J-S
• ALPRAZOLAN 0,5 mg: 1 tab. Vo noche
• CARVEDILOL 6.25 MG: ½ tab c/24hs
• FUROSEMIDA 40 MG: 1 tab vo 10 am.
 IV. ENFERMEDAD ACTUAL
Hija refiere que, paciente permanece postrado en cama amplia con barandas y que es
movilizado con frecuencia para evitar escaras.

5 dai. Presenta equimosis espontaneas en antebrazo, muñecas comprometiendo luego los

brazos

2 dai. Hija evidencia hematoma espontaneo en región costal izq. 1/3 inferior de HTI, descartando
posibilidad de contusión ya que permanecía postrado.

di. Paciente cursa con disnea de instauración brusca de rápida progresión con palidez y frialdad
de cuerpo motivo por el cual deciden acudir a emergencia: PA:100/60 mmhg. FC:110 x´
SatO2:97% FiO2:21%

1h. Después PA: 70/40 mmhg por lo que le administran cristaloides y trasfunden de PG

ECOVISION:

Derrame pleural Izq. Compatible con hemotórax

Toracentesis dx: sangre

 IV. EXAMEN FISICO
PA: 100/70 FC: 78x’ FR: 20x T:36.8 Pi02: 95% Fi02:24%
REG,REH,REN, ventilando espontáneamente con CBN
Piel: pálida +/+++, con equimosis en antebrazos, muñecas, brazos, y cara anterior de
pierna derecha, además en 1/3 inferior de HTI con extensión hasta región dorsal.
CV: RC arrítmicos irregulares, no soplos
Apto Resp.: MV disminuido en 1/3 inferior de HTI, con crépitos en ACP a predominio
Izq.
Abdomen: plano, b/d, rha +, no dolor a la palpación
Neurológico: despierto, OTEP, obedece ordenes complejas, conectado con el
entorno, no focaliza.
Fecha 24/10/16 24/03/17 25/03/1 26/03/ 27/03/1 28/03/17 29/03/ 31/04 04/04/1 07/04 10/04 15/04 19/04 24/04
7 17 7 17 7
Leu 5.1 6,47 9,02 6.95 18.40 8.87 4.65 5.22
Neu 48.6 5,57 7.41 15.26 6.55 50.4 2.75
Lin 40.9 0,57 1.23 1.43 1.25 1.6 34.3 1.89

Mono 9.6 0.32 0.36 - 1.78 0.49 11.5 0.52

Eos 0.5 0.22 1.5
Bas 0,4 2.3
PLT 302 281 189 195 265 328 319
TP 110.24 21.2 13.3 15.5 18.2 25.2 75.9 18.9 32.9 31.7 24.4 15.7
TPT 44.3 60.4 34.3
INR 2.29 1.92 1.07 1.31 1.59 2.28 17.6 1.66 3.29 2.66 2.27 1.33
Glu 79 110 68
Urea 101 58
Creat 1.3 0.9
Na 149 151
K 3.1 2.9
Cl 117 119
HTO 28.0 11 18.9 17.3 25.7 32.2
HGB 9.5 3.5 6.3 5.6 8.0 9.9
HCM 31.3 32.1 31.3 31.8 26.1 97.3
VCM 92.2 100.6 94.2 98.3 83.7 33.2
PCR 43.8 16.18
Fecha 16/02/17 12/04/17

GGT 28
F. Alcalina

TGP (ALAT) 28

TGO (ASAT) 40

Bilirrubinas totales 0.56 1.11

Bilirrubina directa 0.27 0.33

Bilirrubina Indirecta 0.29 0.78

Proteínas totales 4.91 5.66

Globulina 2.21
Albumina 2.70 3.27
DHL 490
PCR 144.89
 Fecha 09/01 17/01 19/01 25/01 28/01 6-7/02 10-15/02 13/02 14/02 21/02 22/02

PLT 100 104 163 280 409

TP 12.7 13.3 14.4 12.6 11.38 26.5 110 20.2
TPT 31.9
INR 1.01 1.19 1.9 0.92 2.18 1.64
ALBUMINA 2.7
WARFARINA SI SI SI SI SI SI
HEPARINA SI SI SI SI SI SI SI
CLOPIDOGREL SI SI SI SI SI

Fecha 24/03/17 25/03/17 26/03/1 27/03/ 28/03/1 29/03/17 31/03 04/04/1 07/0 10/04 10/04 12/04 15/04 19/04 24/04
7 17 7 7 4
PLT 281 189 195 265 328 319
TP 110.24 21.2 13.3 15.5 18.2 25.2 75.9 18.9 32.9 29.8 31.7 24.4 15.7
TPT 44.3 60.4 34.3
INR 2.29 1.92 1.07 1.31 1.59 2.28 17.6 1.66 3.29 2.5 2.66 2.27 1.33
ALBUMINA 3.27
WARFARINA 1-3 8-10
½ tab ¼ tab
ENOXAPARINA 60 60 60 60 60 60 60
PG 1 2 2 1
PFC 5 3 4
VIT K c/12h c/12h c/12h c/12h c/8h
 TP ½
120 110,24 tab ¼
100
tab
75,9
80

60

40 32,9 29,8 31,7

26,5 25,2 24,4
20,2 21,2 18,2 18,9
12,7 13,3 14,4 12,6 13,3 15,5 15,7
20 11,38 11

0
09 DE 17 DE 19 DE 25 DE 28 DE 13 DE 21 DE 22 DE 24 DE 26 DE 27 DE 28 DE 29 DE 31 DE 4 DE 7 DE 10 DE 10 DE 15 DE 19 DE 24 DE
EN. EN. EN. EN. EN. FEB FEB FEB MA. MA. MA. MA. MA. MA. AB. AB. AB AB AB. AB. AB.
PROLEMAS DE SALUD

PS1: Shock Hipovolémico hemorrágico secundario a sobreanticoagulación.

PS2: Enfermedad cardio renal hipertensiva con ICC CF III Estadio C con
FARVC
PS3: ERC IIIb
PS4: Estenosis aortica degenerativa
PS4: Sobreanticoagulación

HIPOTESIS DX
1. GENETICO+ ICC + ERC + Transfusión sanguínea
INR LABIL
CASCADA DE COAGULACION
MODELO CELULAR
DE COAGULACION
HEMOSTASIA
PRIMARIA
Es el proceso de formación del
tapón plaquetario iniciado ante
una lesión vascular, llevándose a
cabo una estrecha interacción
entre el endotelio y la plaqueta.
Vasos sanguíneos y plaquetas
en formación inicial de tapón
plaquetario.
Proceso complejo que mantiene sangre
fluida en la circulación, además de un
mecanismo formador de coagulo para
detener sangrados, producto de una
lesión.
SECUNDARIA
La activación del sistema de
coagulación
Activación de una serie de
proteínas plasmáticas del
sistema de coagulación para
formar un coagulo de fibrina.
 HEMOSTASIA HEMOSTASIA
PRIMARIA SECUNDARIA
• Activada por descamación y • Activadas por lesiones
lesiones pequeñas de vasos grandes en vasos sanguíneos
sanguíneos. y tejidos.
• Involucra a la intima vascular • Involucra a las plaquetas y al
y plaquetas. sistema de coagulación.
• Respuesta rápida y corta • Respuesta demorada de
duración. larga duración.
• Se libera sustancias • Se expone el factor tisular en
procoagulantes. membranas celulares.
• FASES: 1) adhesión, 2) • Tres fases: iniciación, amplifi
activación y secreción; y 3) cación y propagación.
agregación

Hemorragias cutáneas (petequias, equimosis, púrpura, Hematomas musculoesqueléticos y hemorragias

telangiectasias) y mucosas (epistaxis, gingivorragias, intracavitarias.
hipermenorrea).
HOMEOSTASIA PRIMARIA
CASCADA DE LA COAGULACION
HOMEOSTASIA SECUNDARIA
 MODELO CELULAR DE LA COAGULACION

 Identifica las membranas de las células receptoras del FT y las plaquetas como los lugares donde
tiene lugar la activación de los factores de coagulación.

 El modelo tradicional separaba las fases celular y humoral de la coagulación y considerada que el
proceso de hemostasia se conseguía a través de la activación secuencial de enzimas efectoras en 2
vías independientes.

 La interacción entre los factores solubles y las superficies celulares; además considera a las
células como elementos esenciales capaces de dirigir el proceso hemostático.

 El nuevo modelo resalta la importancia del complejo FT/FVIIa en la fase de activación del sistema

 Considera que la coagulación sucede en 3 fases que ocurren en distintas superficies celulares y de
manera simultánea: iniciación, amplificación y propagación.

 El complejo factor tisular-factor VIIa (FT/FVIIa) de la vía extrínseca active factores en ambos
sistemas indica que estas 2 vías están relacionadas

 Incluye importantes reacciones entre las células directamente implicadas en la hemostasia (células
receptoras del FT como el monocito y fibroblasto) y los factores de coagulación

 En conclusión, la nueva cascada de coagulación presenta la formación de fibrina como resultado

conjunto de 2 procesos: coagulación (representado por la trombina) y actividad de la plaqueta, que
mutuamente se complementan.
 El uso de VKAs es desafiante debido a que su rango terapéutico
es estrecho y la dosificación se ve afectada por muchos factores,
(las interacciones de los fármacos, la dieta y la variación genética
en el metabolismo de la warfarina y la vitamina K).

 El tiempo transcurrido con un (PT / INR) por encima del rango

terapéutico aumenta el riesgo de sangrado y el tiempo pasado por
debajo del rango terapéutico aumenta el riesgo de complicaciones
tromboembólicas.
 La carboxilación gamma de residuos de ácido glutámico se
produce en el momento de la síntesis proteica

 No afecta a la estructura o función de las proteínas existentes. Por

lo tanto, el efecto anticoagulante final de VKAs se retrasa hasta
que los factores de coagulación funcionales previamente
sintetizados se eliminan de la circulación.

 El agotamiento tanto del factor X como del factor II (protrombina)

es importante para la eficacia clínica, y el factor II tiene la semivida
más larga de los factores dependientes de la vitamina K (aprox. 3
días). Por lo tanto, el efecto anticoagulante deseado de una VKA
no se produce durante al menos tres días después del inicio del
fármaco a pesar de la prolongación del PT en puntos de tiempo
anteriores.

 La prolongación inicial del PT se debe principalmente al

agotamiento del factor VII, que tiene una semivida corta (2-6horas).

 Los VKA inhiben también la carboxilación gamma dependiente de

vitamina K de los factores anticoagulantes proteína S y proteína C,
que inhiben los factores activados VIII y V.
 La warfarina tiene un efecto procoagulante transitorio durante el
primer día o dos de uso.
 La administración de grandes dosis de vitamina K1 puede hacer a
los pacientes resistentes a la warfarina hasta por una semana o
más. La vitamina K se acumula en el hígado y evita la necesidad
de reciclaje de vitamina K por la reductasa epóxido
La actividad de diversas proteínas de
coagulación (escala logarítmica) se
muestra aquí como una función de
tiempo después de la ingestión de
warfarina (10 mg / día PO durante
cuatro días consecutivos) por un sujeto
normal. La actividad del factor VII, a la
que el tiempo de protrombina es más
sensible, es la primera en disminuir.
Sin embargo, la anticoagulación
completa no se produce hasta que los
factores IX, X y la protrombina estén
suficientemente reducidos. La actividad
de la proteína C cae rápidamente y, en
algunos pacientes, puede producirse
un estado hipercoagulable transitorio
(por ejemplo, necrosis cumarina).
 1ª SEM PT/INR PROLONGADO
METABOLISMO
 El efecto anticoagulante completo de una VKA generalmente ocurre aprox.
1 sem. después del inicio de la terapia y da como resultado niveles de
equilibrio de los factores funcionales II, IX y X en aprox. 10 a 35 % de la
normalidad
 Las implicaciones clínicas del retraso en la anticoagulación completa se
demostraron en un ensayo que comparó el tratamiento con una VKA sola o
una VKA solapada con heparina intravenosa en pacientes con trombosis
venosa profunda proximal profunda (TVP) [9].________--
El ensayo se terminó tempranamente (después de la acumulación de 120
pacientes) debido a un exceso de eventos tromboembólicos sintomáticos
en el grupo VKA solo. Este retraso en la anticoagulación completa a pesar
de la prolongación del PT / INR durante la terapia inicial proporciona la
justificación para la superposición de otro anticoagulante
 En una conferencia sobre anticoagulación, aproximadamente tres cuartas
partes de los 250 participantes reportaron utilizar una medida TTR como un
indicador de calidad para sus servicios de anticoagulación .
 Un TTR de 65 a 70 por ciento se considera un grado razonable y
alcanzable de control INR en la mayoría de los entornos
 VKAs son absorbidos a través del tracto gastrointestinal, circulan unidos a
la albúmina, y se acumulan en el hígado. La warfarina alcanza
concentraciones máximas de sangre aprox. 90 min. después de la
administración oral;
 Solo la fracción no ligada a proteínas es biológicamente activa
 PT y aPTT se miden en segundos, la actividad del
antifactor Xa se mide en unidades / ml.
 La magnitud del efecto variará dependiendo de la
formulación del reactivo y el instrumento utilizado.
 Dash (-) no significa ningún efecto apreciable. Los rangos
normales para la actividad de PT, aPTT y antifactor Xa
varían entre los laboratorios y deben ser informados del
laboratorio de ensayo junto con el resultado del paciente.
Consulte el tema UpToDate sobre pruebas de
coagulación para obtener más detalles.
 * La warfarina tiene un efecto débil en la mayoría de los
reactivos de PTTa. Sin embargo, el uso de warfarina
aumentará la sensibilidad del TTPa al efecto de la
heparina.
 ¶ Mientras que la heparina, la heparina LMW y el
fondaparinux deberían prolongar en teoría el PT como
inhibidores indirectos de la trombina, en la práctica la
mayoría de los reactivos PT contienen productos
químicos que bloquean cualquier efecto de heparina por
debajo de una concentración de 1 unidad / ml. Por encima
de las concentraciones de 1 unidad / ml, se puede
observar el efecto de la heparina en el PT.
 Δ Las pruebas de actividad anti-factor Xa deben ser
calibradas para el anticoagulante específico, esta
información debe ser verificada con el laboratorio clínico.
 En los niveles de anticoagulación terapéutica, los VKAs
típicamente causan sólo prolongación leve (o no
prolongan) el tiempo de tromboplastina parcial activada
(aPTT), y no prolongan el nivel de actividad anti-factor Xa
(tabla 2).
 DESCRIPCION DEL
CONTROL DEL INR

Los factores que afectan el control INR

incluyen los siguientes:

1. Estado nutricional, incluido el consumo de

vitamina K

2. Adhesión a la medicación

3. Variación genética

4. Interacciones medicamentosas

5. Fumar y consumir alcohol

6. Función renal, hepática y cardiaca

7. Estados hipermetabólicos

8. Sexo femenino, el aumento de la edad

9. La INR inestable previo o hemorragia se han

asociado con supraterapeutico INR
 CONSUMO DE VITAMINA K
 La vitamina K evita la enzima diana de los antagonistas de la vitamina K (VKAs), la vitamina K epóxido reductasa; Por lo tanto, grandes
variaciones en la vitamina K en la dieta pueden resultar en una sobre-anticoagulación y / o INR inestabilidad

 En una cohorte prospectiva de 1157 individuos elegidos para un control estable de la anticoagulación al inicio del estudio (definido como
cuatro lecturas INR consecutivas en el rango terapéutico), 335 (29 %) tuvieron subsiguientemente un INR subterapéutico. La ingesta diaria
de vitamina K en 63 de estos individuos se evaluó mediante un cuestionario de frecuencia alimentaria y se clasificó como baja, normal o alta
(<100 mcg, 100 a 300 mcg, o> 300 mcg, respectivamente). Hubo una tendencia hacia una relación inversa entre el buen control de INR y la
ingesta diaria de vitamina K, con una probabilidad ligeramente mayor de INR terapéutico en aquellos con alto consumo de vitamina K y una
probabilidad ligeramente inferior de INR terapéutico en aquellos con bajo consumo, significancia estadística.

 La administración de dosis diarias bajas de vitamina K (100 a 200 mcg/diar se puede utilizar en pacientes seleccionados con variación
inexplicada de INR

 La microflora intestinal produce vitamina K2, y una de las formas en que los antibióticos contribuyen a la variabilidad en el tiempo de
protrombina (PT) / INR es la reducción de la síntesis intestinal de vitamina K

 Las bebidas que contienen cafeína no presentan efectos importantes sobre el control del INR, aunque se han notificado casos de individuos
que consumen grandes cantidades de productos de café (litros por día) asociados con INR inadecuadamente baja.

 El jugo de arándano y el jugo de toronja tienen un contenido muy bajo de vitamina K

 Las dietas para bajar de peso pueden llevar a alteraciones en los requerimientos de dosis de warfarina debido a cambios en la ingesta de
vitamina K o en el metabolismo de la warfarina; Los individuos en las dietas para bajar de peso generalmente deben tener pruebas más
frecuentes del INR.

 Los individuos que padecen desnutrición severa pueden ser más sensibles a la warfarina. Puede producirse una deficiencia grave de
vitamina K, pero esto es poco común en ausencia de un antibiótico de amplio espectro, especialmente en pacientes ambulatorios.
 INTERACCION CON DROGAS

ADHERENCIA DE MEDICAMENTOS

 Reducir el número de medicamentos recetados

puede ser útil, si esto se puede hacer de manera
segura. En una revisión del control de la
anticoagulación en una cohorte de más de 100.000
pacientes, la recepción de 16 o más medicamentos
resultó en una reducción del 5 por ciento en el
control INR en comparación con siete o menos
medicamentos [44].
 La cognición deteriorada, el humor deprimido, y
la instrucción inadecuada de la salud también se
han implicado en la inestabilidad de la warfarin,
especialmente en pacientes más viejos [45]. Se ha
informado sobredosis de warfarina, ya sea
intencional (por ejemplo, intento de suicidio) o no
intencional (por ejemplo, niño pequeño), con un pico
medio INR de aproximadamente 6
 INTERACCION CON DROGAS

Prolongación del tiempo de protrombina (PT) / INR:

• Alteración de la flora intestinal, con reducción de la síntesis
intestinal de vitamina K - Antibióticos, cotrimoxazol, metronidazol,
macrólidos y fluoroquinolonas
• Inhibición de la hepática CYP2C9, con reducción del metabolismo
de la warfarina ( fluconazol, miconazol, fluoxetina, amiodarona,
gemfibrozil, simvastatina, atorvastatina ,no pravastatina)
• Interrupción del reciclaje de vitamina K - Acetaminofén
• Desplazamiento de la warfarina de la albúmina - Cualquier
medicamento que se une a la albúmina; este efecto suele ser menor
Mayor riesgo de sangrado independiente de PT/ INR:
• Lesión en la mucosa gastrointestinal - La aspirina y los AINE
• Interferencia con la función plaquetaria - Los antiplaquetarios,
incluyendo aspirina, AINEs, clopidogrel y ticlopidina
• Otros (incompletamente caracterizados) - Gingko biloba, dong quai,
alholva, manzanilla
Reducción de la anticoagulación:
• Inducción hepática CYP2C9, con aumento del metabolismo de la
warfarina - Rifampicina
• Evitar el efecto de la warfarina a través de grandes cantidades de
vitamina K - Algunos suplementos de vitaminas y calcio
• Caracterizado incompletamente - Hierba de San Juan
Si se introduce un medicamento interactivo, el PT / INR debe ser
monitoreado con más frecuencia para permitir ajustes de la dosis de
VKA según sea necesario.
 Aspirina / AINE –
 Aspirina, AINE u otros agentes antiplaquetarios como clopidogrel o
dipiridamol aumenta el riesgo de sangrado en pacientes tratados con VKAs
 Se evitan para el tratamiento de rutina de dolor leve o fiebre.
 Los pacientes anticoagulados con warfarina generalmente se les aconseja
no usar aspirina para la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular
 Aquellos que requieren un AINE, el uso de un agente selectivo de COX-2
puede conducir a menos complicaciones hemorrágicas ya que estos agentes
no interfieren con la función plaquetaria
 Los agentes antiplaquetarios pueden aumentar el riesgo de hemorragia,
incluyendo toxicidad gastrointestinal, interferencia con la función plaquetaria
normal y aumentos en INR
Acetaminofeno –
 Puede interferir con la anticoagulación con warfarina, especialmente a dosis
más altas (> 2 a 3 gr diarios durante más de 2 a 3 días.
 Se ha demostrado que dosis o duraciones mayores aumentan el PT / INR en
algunos pacientes. Enseñamos a los pacientes que si van a utilizar ≥ 2 g / día
de paracetamol durante al menos 3 días consecutivos, su INR debe ser
probado 3 a 5 días después de la primera dosis de acetaminofén [49].
 Los mecanismos por los que el paracetamol prolonga el PT / INR son
incompletamente entendidos y se piensa que implican cambios en la
potencia warfarina y su metabolismo ( farmacodinámica).
ANTIBIOTICOS: cotrimoxazol, metronidazol, macrólidos,(eritromicina,
claritromicina) y fluoroquinolonas ( ciprofloxacino, levofloxacino).
Agentes tópicos (econazole tópico o bifonazol)
 Microflora intestinal, la inhibición (o menos frecuente, inducción) de la
CYP2C9 hepática u otras isoformas del citocromo P-450 y otros cambios
(cambios en la dieta).
 La infección subyacente también puede afectar el estado de anticoagulación
a través de los efectos sobre el metabolismo, la ingesta oral reducida, la
diarrea u otros mecanismos.

 Un estudio de cohortes basado en la población evaluó la relación entre la anticoagulación excesiva y el uso de un IBP en 2755 pacientes ambulatorios que
recibieron acenocumarol. De éstos, 887 (32%) desarrollaron un INR> 6.0. El riesgo de sobre-anticoagulación fue mayormente aumentado por el uso de
esomeprazol (HR 1,99; IC del 95%: 1,55-2,55) y lansoprazol (HR 1,49; IC del 95%: 1,05-2,10).
 El sucralfato puede disminuir la absorción de los antagonistas de la vitamina K. Si se debe administrar, el antagonista de la vitamina K debe administrarse
al menos 2 horas antes o al menos 6s horas después del sucralfato.
 La cimetidina aumenta la vida media plasmática de la warfarina (forma R) y en algunos casos aumenta el PT / INR. Los datos de ranitidina se mezclan,
con algunos estudios que muestran un efecto y otros no [70 - 73].
 FUMAR Y EXCESO DE ALCOHOL
El fumar y el consumo excesivo de alcohol han descrito bien
los efectos adversos para la salud, algunos de los cuales están
asociados con un aumento del riesgo tromboembólico, que
puede haber provocado la administración de antagonistas de
la vitamina K
Fumar.-
 Los mecanismos por los cuales el tabaquismo interactúa
con el metabolismo de la warfarina está causando una
mayor liberación del fármaco por inducción de la
actividad del citocromo P-450 hepático (CYP1A1, CYP1A2,
CYP2E1) por hidrocarburos aromáticos policíclicos en el
humo del cigarrillo
 Los componentes de la marihuana son potentes inhibidores
de la actividad de CYP2C9.
Exceso de alcohol –
 El riesgo de hemorragia mayor se incrementó con el
consumo moderado a severo de alcohol y con el consumo
episódico intenso
 Los mecanismos por los cuales el uso del alcohol interactúa
con la anticoagulación con warfarina son muchos, y la
contribución de varios factores depende en gran medida de
la cantidad de ingesta y la gravedad de la enfermedad
hepática asociada.
 El consumo excesivo de alcohol puede interferir con el
metabolismo de la warfarina.
 La enfermedad hepática grave también puede estar
asociada con coagulopatía, trombocitopenia y / o varices
gastrointestinales,
COMORBILIDADES
El cáncer metastásico, la diabetes o el hipertiroidismo incontrolado
también pueden desempeñar un papel
Enfermedad hepática:
 Es el sitio predominante del metabolismo de la warfarina.
 También es la fuente de la mayoría de los factores de coagulación.
 La enfermedad hepática puede afectar la dosis de warfarina, control
de INR y coagulación en general
 Los individuos con enfermedad hepática grave no son "auto-
anticoagulados", porque a menudo tienen una combinación de
anormalidades que tanto deterioran la hemostasia como aumentan el
riesgo trombótico.
Enfermedad renal
 La warfarina experimenta una excreción parcial en el riñón. Los
pacientes con enfermedad renal pueden recibir warfarina, y la
administración es generalmente similar a la población sin insuficiencia
renal.
 El requerimiento de dosis puede ser menor.
 La disminución de la función renal se correlacionó con una menor
necesidad de dosis de warfarina, con reducciones de dosis de aprox.
10 y 20% en aquellos con insuficiencia renal moderada y grave.
Enfermedad cardiaca
 Se ha demostrado que la IC interfiere con la estabilización del INR.
Como ejemplo, en una base de datos de 15.276 individuos con
fibrilación auricular, la estabilización INR no se pudo lograr en 3809
(25 %).
 En un estudio caso-control que incluyó a 533 individuos con control
INR estable y 2555 pacientes comparadores, el control de INR fue
mejor en individuos sin insuficiencia cardiaca.
FACTORES GENETICOS

VKORC1 –
 El complejo vitamina K epóxido reductasa recicla vitamina K para producir
la forma reducida que sirve como un cofactor en la carboxilación gamma
de factores de coagulación dependientes de vitamina K..
 Se han identificado varios polimorfismos en el gen que codifica una
subunidad del complejo, VKORC1, y se ha demostrado que afectan los
requerimientos de dosis de warfarina y otras VKAs
CYP2C9 –
 El citocromo P450 2C9 es la enzima hepática primaria responsable del
aclaramiento metabólico de la warfarina y el acenocumarol
 Se ha demostrado que la variación genética en el gen CYP2C9 afecta a
los requerimientos de dosis de warfarina y acenocumarol, aunque en
algunos casos menos que las variantes VKORC1
FACTORES DE RIESGO PARA
INR-SUPRATERAPEUTICO
 Los pacientes tratados con warfarina con frecuencia se
vuelven excesivamente anticoagulados, incluso aquellos
Otros factores de riesgo de sangrado –
que han estado estables durante muchos meses
Algunos de estos pueden contribuir por múltiples
 Las causas más comunes son las interacciones entre la
mecanismos, incluyendo los efectos sobre el INR combinado
warfarina y otros fármacos o las condiciones superpuestas
con el aumento del riesgo de sangrado independiente del
(enfermedad hepática, mala absorción) que pueden
INR.
interferir con la ingestión, absorción o metabolismo de la
● Aumento de la edad (diversamente dado como> 60,> 65,>
warfarina.
75, o> 80 años)
 Las clases principales de factores modificables incluyen
● Sexo femenino
lo siguiente:
● Evento previo (isquémico o hemorrágico)
● Comorbilidades del paciente (IC)
● Hemorragia severa previa durante el tratamiento con
● Enfermedades agudas (infecciones, enf. gastrointestinales)
warfarina con un INR en el rango terapéutico
● Interacciones medicamentosas (antibióticos, paracetamol,
● Diabetes mellitus
AINE, algunos medicamentos anti-úlcera)
● Hipertensión
● Grandes variaciones diarias en la ingesta de vitamina K
● Disfunción hepática
 La evidencia de la contribución de diversas condiciones
● Disfunción renal
médicas a los valores supraterapéuticos de INR se revisó
Malignidad
en un estudio prospectivo de cohortes con un diseño
● Anemia
anidado de casos y controles de 17.056 pacientes
● Cumplimiento deficiente de medicamentos o asistencia
ambulatorios tratados con antagonistas de la vitamina K
clínica
en una clínica regional de anticoagulación de la Cruz Roja
● Trastornos hemorrágicos (p. Ej., Defecto de coagulación,
durante un período de dos años. ]. El análisis multivariado
trombocitopenia)
identificó las siguientes comorbilidades asociadas con un
● El uso concomitante de aspirina, un AINE, un agente
INR ≥6:
antiplaquetario (clopidogrel), antibióticos, amiodarona, una
● Diarrea - Odds ratio (OR) 12.8
estatina o un fibrato
● Fiebre - OR 2.9
● Inestabilidad del control INR
● Insuficiencia cardíaca congestiva recurrente (incidente) -
● Pretratamiento INR> 1.2
OR 3.0
Para otras indicaciones (válvulas cardíacas protésicas), los
● Función hepática estable (prevalente) - OR 2.8
agentes antiplaquetarios pueden ser apropiados para
● Insuficiencia cardiaca congestiva estable (prevalente) - OR
pacientes que reciben warfarina; Estos pacientes deben ser
1.6
conscientes del aumento del riesgo de sangrado.
 Los factores genéticos afectan el metabolismo de la
warfarina durante el inicio.
 Hemorragia activa, clínicamente significativa

TABLA 1
El sitio y el grado de sangrado ( Hemorragias nasales y
menstruación generalmente no son una contraindicación, el
sangrado intracerebral activo es casi siempre una
contraindicación absoluta), el intervalo desde que el
sangrado se detuvo
 Diátesis hemorrágica grave.
Naturaleza, gravedad y reversibilidad de la diátesis
hemorrágica
 Trombocitopenia severa (Recuento de plaquetas <50.000 /
microL)
El recuento de plaquetas absolutas, la tendencia del
recuento de plaquetas y la función plaquetaria (por ejemplo,
algunos individuos con PTI y un recuento de plaquetas en el
rango de 30.000 a 50.000 pueden tolerar la anticoagulación
si es necesario)
 Traumatismo mayor
Sitio y extensión del trauma, intervalo de tiempo transcurrido
desde el evento (por ejemplo, para un paciente con una
válvula cardíaca mecánica puede ser apropiado anticoagular
antes del trauma que un paciente con una indicación menor)
 Procedimiento invasivo o parto obstétrico (reciente,
emergente o planeado)
Tipo de procedimiento y riesgo de sangrado asociado,
intervalo entre el procedimiento y Anticoagulación
 Hemorragia intracraneal previa
Intervalo de tiempo desde la hemorragia y la causa
subyacente (trauma o hipertensión no controlada)
 Intervalo de tiempo desde la hemorragia y la causa
subyacente (trauma o hipertensión no controlada)
 Tumor intracraneal o espinal
Sitio y tipo de tumor, otras comorbilidades
 Anestesia Neuraxial
Intervalo desde punción espinal / epidural o extracción de
catéter, otras alternativas paraanestesia. Los procedimientos
traumáticos son más preocupantes.
 Hipertensión grave e incontrolada
Presión arterial absoluta y tendencia a la presión arterial
 Este nomograma se aplica a la dosis inicial de warfarina en
un adulto sano sin comorbilidad que podría afectar el
metabolismo de la warfarina. La evidencia para apoyar este
nomograma se derivó en una población joven, en su
mayoría masculina, con tromboembolismo venoso. Una
dosis inicial más baja puede ser apropiada para individuos
que son frágiles, ancianos o desnutridos, que tienen
enfermedad hepática o renal o insuficiencia cardíaca, o que
están recibiendo un medicamento conocido por aumentar la
sensibilidad a la warfarina. Una dosificación inicial más alta
puede ser apropiada para individuos que recibían warfarina
previamente y tenían mayores requerimientos de dosis.
Consulte los temas de UpToDate sobre el uso de warfarina
e indicaciones clínicas específicas para obtener más
detalles.
La tabla proporciona un algoritmo para el monitoreo y ajuste
de la dosis de warfarina de mantenimiento con el objetivo de
mantener el INR entre 2 y 3. El algoritmo de dosis de
mantenimiento requiere que las mediciones INR se realicen
en un intervalo máximo de cada cuatro semanas, INRs fuera
de rango (<2 o> 3). Todos los cambios porcentuales en la
dosis de warfarina se ajustan en función del valor INR actual
y se calculan sobre la base de la suma de los siete días
previos de dosis de warfarina (también conocida como mg de
warfarina por semana). El aumento o la disminución de la
dosis de warfarina por semana se distribuye a lo largo de la
semana siguiente, preferiblemente de la manera más
uniforme posible para evitar grandes fluctuaciones. Este
algoritmo no es aplicable a la selección de una dosis inicial
de warfarina ni al ajuste de la dosis inicial durante la primera
semana de tratamiento. Consulte el contenido de UpToDate
sobre el uso de warfarina para obtener más detalles.
Rely: Evaluación aleatorizada de la terapia de
anticoagulación a largo plazo, INR: ratio normalizado
internacional.
* A modo de ejemplo, un paciente que toma 30 mg de
warfarina por semana con un INR de 1,8 aumentará la dosis
en un 10 por ciento (aumento de 3 mg a 33 mg por semana).
La nueva dosis semanal (33 mg) podría distribuirse como 5
mg al día a los seis días de la semana y 3 mg al día restante.
También se podrían utilizar varios medios alternativos de
distribución de la dosis (pe, 5 mg diarios a los cinco días de
la semana y 4 mg diarios en los dos días restantes)