DOPPLER HEPATICO

Dra. Soloedad Jeaneth LAURA ESTAÑO

MR3 RADIOLOGIA
•Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic
Sonography RSNA, 2004
•Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,
Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls RSNA, 2002
•Congenital and Acquired Anomalies of the Portal Venous System
 tecnica
abordaje
Transabdominal
Subcostal, con angulacion hacia cefalica es util para venas suprahepaticas
Que convergen en la VCI
Intercostal es util para ver vasos en el segmento posterior del lobulo derecho
 tecnica
Antes de iniciar el doppler hepático
se debe regular los parametros del
modo B (escala de grises)
– Ubicación de la zona de estudio
– Profundidad
– Ajustar la ganancia
– Orientacion de la toma de imágenes
– Zoom
 tecnica
Las imágenes del doppler color se
superpone a las imágenes en modo
B
una alta ganancia del modo B
suprime el color
una ganancia baja del modo B
exagera el color
Parametros del doppler color
y espectral
 Escala de velocidad
Si la escala de velocidad medida en
el vaso estudiado esta fuera de la
escala seleccionada en la maquina se
genera el aliasing y esto se corrige
modificando la escala de velocidad,
dependiendo de cual es el modo de
estudio si es color o espectral
 Escala de velocidad
La velocidad tambien depende de la
profundidad del tejido estudiado
En los tejidos mas profundos las ondas
sonoras se tardan mas para atravesar el
tejido en ambos sentidos
FRP esta directamente relacionadfa con la
velcidad
Se requiere velocidades mas rapidas en
vasos superficiales por lo que se debe
aumentar la FRP
 Ajuste de velocidad en doppler espectral
Imagen duplex

Cuando la escala de velocidad del Al disminuir la escala de velocidad

Equipo es mas alta que del vaso Del equipo se puede caracterizar
Estudiado es dificil caracterizar la Mejor la onda
onda
Veloc demasiado alta Si se baja mucho la veloc.
69.2cm/seg, demuestra 2.3cm /seg demuestra
Aparente ausencia de Aliasing de color y no indic
Flujo en la vena porta Direccion de flujo

Al disminuir la velocidad
(30.7cm/seg)Se demuestra
un flujo adecuado de la
Vena porta
Ajustes de velocidad en doppler color
 Inversion de flujo
Se refiere a la capacidad de invertir la
direccion de flujo en el doppler color y en
el doppler espectral
Flujo hacia el transductor:
– Color es de color rojo
– Espectro esta encima de la linea de base
Se puede cambiar ajustando el boton
invertir
En los pacientes con TIPS es
especialmente importante la direccion del
flujo de colaterales, schunt intrahepaticos
 Inversion de flujo de doppler color

Cona activacion del boton de inversion

vena porta azul muestra un falsa Direccion apropiada de flujo se
Imagen de alejarse del transductor Desactiva el boton invertir
 Inversion de flujo de doppler espectral
DUPLEX

Doppler color adecuado, pero la Se desactiva el boton invertir

Imagen espectral se obtiene con y se obtiene una imagen espectral
La activacion del boton invertir adecuada
Y da falsa imagen espectral de
Alejarse del transductor

En ambos casos no se modifica la barra de colores

 Correccion del angulo
Doppler espectral proporsiona datos
cualitativos y cuantitativos sobre la
velocidad de flujo
Idealmente el angulo doppler debe
medir entre 45 a 60 ° (angulo entre
la direccion de la onda sonora del
transductor y el flujo sanguineo)
Se corrige el ángulo colocando el
cursor paralelo a la dirección del flujo
sanguíneo
El equipo asigna automaticamente un angulo de 0 º, si no se corrige ,
Tendremos una velocidad de 18cm x seg en la vena porta
Corrección del ángulo entre el transductor y la dirección del flujo venoso
Portal, Velocidad de 29.3 cm x seg.
Con ángulo de 30º que es muy bajo se tiene una V de 21.3 cm x seg
Y esta velocidad no es la real
Angulo de 70 º que es muy alto muestra una velocidad de 52.8 cm x seg.
Que tan poco es una velocidad verdadera
El ángulo que se utilice depende de
la posición del transductor
Angulo 60º
Angulo 0º
 Ganancia espectral
La ganancia espectral debe ajustarse
para delimitar el contorno de la onda
Cuando es demasiado bajo sugiere
ausencia de flujo
Si es demasiado alto llena la onda
espectral
La gananciqa del doppler color no
altera la ganancia espestral y
viceversa
 Ganancia espectral
Los ajustes de la ganancia son
independientes a los otros parametros
por consiguiente al modificar la
ganancia no se modifica ningún otro
parámetro
No se modifica el PRF
Si el doppler color o el doppler
espectral estan activos la ganacia debe
ajustar la forma de la onda o la
representacion del flujo color
Ajuste de ganancia de 0% lo que sugiere falsamente ausencia
de flujo espectral
38%
77%
100%
 toma de muestra
El operador ajusta el tamaño y la
ubicacion de la zona donde se
obtiene la informacion doppler
Una toma de muestar demasiado
grande incluye el movimiento del
tejido adyacente
Una toma de muestra demasiado
pequeña incluso puede dar
informacion de ausencia de flujo
Imagen obtenida con un amplio foco de toma de muestra
Vena porta por encima de la linea de base
Venas Hepatica por debajo de la linea de base
Posicion de la toma de muestra
Para maximizar la representacion del
flujo la toma de muestra debe ser en
la parte central del vaso que se esta
estudiando
 Ganancia de color
La ganancia decolor debe colocarse
lo mas alto posible sin que muestre
manchas
Si la ganancia es demasiado baja y
el flujo esta presente es posible que
este no se represente
Una ganancia demasiado alta
produce ruido y dificulta el estudio
Al modificar la ganacia no se
modifica el PRF
Col 44% pobre ganancia
Col100% demasiada ganacia que produce ruido
Col 65% ganacia adecuada que muestra el flujo verdadero de la vena porta
En los 3 casos no se ha modificado el PRF que es 1500Hz
 Barra de colores
Aparece en el monitor Muestra la
velocidad media de la velocidad del
vaso seleccionado
Los flujos que se dirigen al
transductor son de color rojo y los
que se ajejan son de color azul
 Barra de colores
Hay una linea horizontal en la barra
de colores esta se modifica a medida
que la velocidad del vaso cambia
Cualquier modificacion en el rango
de colores se manifiesta en la barra
de colores
 Cuadro de colores
Es ajustado por el operador el tamaño,
forma y ubicacion
El cuadro de color debe ser lo mas
pequeño y superficial posible para tener
una buena imagen
un cuadro de colores demasiado grande ,
tambien adquiere las imagenes de las
estructuras que no son de interes lo que
ocaciona demora e interferencia para una
decuado estudio de las estructuras que si
no interesan
 Cuadro de colores
Un cuadro de colores demasiado
grande disminuye la velocidad de
adquisicion de imagenes y por
consiguiente tambien disminuye la
resolucion
Un cuadro de colores profundo se
traduce en un menor PRF que puede
dar lugar a Aliasing
Cuadro de colores grande
Cuadro de colores adecuado
Mejor calidad e imagenes
Anatomia hepatica
vascular
La anatomia arterial y venosa del
higado es compleja
Para una adecuada evaluacion tiene
que haber una buena relacion entre
el eje del transductor y la direccion
del flujo sanguineo
 Arteria hepatica

El tronco celiaco da
3 ramas:
– Art. hepatica
– Art. Esplenica
– Art. Gastrica
izquierda
 Arteria hepatica
Despues del transplante hepatico es
necesario la identificacion y la
caracterizacion de la arteria hepatica
En personas sanas la velocidad de flujo de
la arteria hepatica es de 30 a 60 cm/
seg.
Es frecuente las arterias accesorias, el
naciemiento de la arteria hepatica en la
gastrica izquierda o en la mesenterica
superior
 Arteria hepatica
La arteria hepatica tiene una onda de
baja resitencia, gran pico sistolico,
flujo diastolico anterogrado
La arteria hepatica se identifica junto
a la vena porta principal
Duplex muestra la onda espectral caracteristica de la arteria
Hepatica, con baja resistencia, pico sistolico que va entre
30 y 40 cm / seg
 Arteria hepatica
La oclucion de la arteria hepatica puede darse
despues del transplante, esta complicacion
puede ser devastadora debido a que el
endotelio biliar se nutre por la arteria hepatica
La estenosis puede ocurrir en o cerca de la
anatomosis
Distal a la estenosis se tiene pico sistolico
elevado, ampliacion del espectro o una onda
tardus parvus
Una velocidad mayor de 200cm/seg. indica
estenosis de la arteria hepatica mayor del 50 %
asociado a turbulencia y un bajo IR <0.5 y
aceleracion sistolica mayor de 0.8 seg
Arteria hepatica con flujo tardus parvus, en paciente con transplante hepatico
Hace 24 horas , muestra ascenso lento, baja velocidad pico, es normal post
Transplante hepatico y dura de 24 a 48 horas, cuando este hallazgo dura mas
De 48 horas se debe sospechar en estenosis o diseccion
 Vena porta
El flujo de la vena porta es
tipicamente hepatopeta, suavemente
ondulado,muestra variaciones con la
respiracion
Normalmente la velocidad del flujo
venoso portal es de 20 a 30 cm\seg.
Pulsacion esta aucente a no ser que
se asocie a IC derecha
 Vena porta
La porta y las venas hepaticas pueden
mostrar periodisidad ( variasiones por el
mov cardiaco)
Flujo venoso portal helicoidal es visto en el
20 % de los pacientes con enf. Hepatica
grave, shunt o postransplante
Flujo helicoidal intrahepatico se ve en
pacientes con TIPS o con tumores
hepaticos adyacentes a la vena porta
 flujo venoso portal helicoidal
en el doppler color se ve que la sangre va
hacia el transductor y se aleja de este con
aspecto de espiral
Al doppler espectral es hepatopeta,
hepatofuga o bidireccional
En pacientes con buen funcionamiento de
los TIPS el flujo reverso ocurre
tipicamente en la vena porta intrahepatica
contralateral
 Vena porta
Cuando se identifica trombo en la
vena porta, la identificacion de flujo
pulsatil intratrombo se utiliza para
diferenciar trombo anodino de
trombo tumoral
Es dificil ver flujo intratumoral
Flujo venoso portal helicoidal, duplex muestra la vena porta principal, la onda
Presenta variaciones con la respiracion, el doppler color muestra muestra
Flujo helicoidal, rojo se acerca y azul se aleja del transductor
Flujo venoso portal helicoidal en un paciente post transplantado a nivel de
La vena porta principal
Doppler color: rojo y azul
Doppler espectral: encima y debajo de la linea de base
Flujo venoso reverso de la porta izquierda en un paciente con TIPS
HA: art hepatica
LPV: vena porta izq.
Este tipo de flujo es normal cuando se tiene un TIPS que comunica
La porta derecha con la vena suprahepatica
 Vena hepatica
La vena hepatica tiene una onda trifasica,
con osilaciones cardiacas y respiratorias
La forma de la onda se altera en
insufisiencia cardiaca o hepatica
Patologia vascuar hepatica
 Flujo hepatofugo
Es anormal en cualquier segmento
hepatico
Direccion normal del flujo portal hepatopeta
El flujo hepatofugo es cuando el flujo
portal es desde el higado a la vena
porta
Si el flujo es hepatofugo se observa
en la vena hepática principal o en
una de sus ramas intrahepaticas
El flujo se observa en dirección
opuesta a la arteria hepática
adyacente
Paciente con cirrosis e hipertension portal
Asterisco blanco: ramas intrahepaticas de la vena porta
Asterisco negro: ramas de la arteria hepatica
La señal opuesta de flujo sanguineo indica flujo hepatofugo
Paciente con cirrosis hepatica, muestra la vena porta izquierda
muestra un Flujo alternante hepatopeta y hepatofugo que se
suele presentar antes de el flujo hepatofugo definitivo
En la escala de grises es comun una
arteria hepatica prominente y una
estrechez de la vena porta
 Causa de flujo hepatofugo
Fistula arterioportal
Hipertension portal
 Fistula arterioportal
Es una comunicacion directa entre la
arteria hepatica y la vena porta
Causas:
– Post-traumatica con lesion hepatica
– Congenita
– Rupura de un aneurisma de la art.
Hepatica o de la vena porta
– Secuela de procedimientos invasivos
 Fistula arterioportal
Es una causa reversible de
hipertension portal
En pacientes cirroticos que tengan
flujo hepatofugo, se debe buscar
fistula arterioportal ya que empeora
la cirrosis
Paciente cirrótico con fistula arterioportal
US *: flujo turbulento en el lugar de la fistula
Areteriografia * : la fistula es suministrada por la arteria
hepática, por el flujo Hepatofugo se ve contraste en la
Vena porta (PV) y la vena mesenterica sup. (SMV)
Según el tamaño de la fistula
arterioportal la capacidad de drenaje
de la vena porta puede superar al de
la arteria hepatica
Shunt arterioportal pequeño, producido por una pequeña
lesion (m) pequeño trayecto de flujo hepatofugo donde
los vasos adyacentes son hepatopetas
tumor hepatico que provoca shunt arterioportal grande
que compromete la vena porta principal
Casi todo el flujo sanguineo del higado esta proporsionado por
La arteria hepatica
 Hipertension portal
La causa mas comun de flujo
hepatofugo es la hipertension portal
que a su vez es produsido por la
cirrosis hepatica
En algunos pacientes cirroticos el
flujo hepatofugo solo esta presente
en algunas regiones del parenquima
hepatico
El flujo hepatofugo puede cambiar
despues de la ingesta de alimentos a
flujo hepatopeto probablemente por
un aumento en el flujo esplacnico
postprandial
Después de la medicacion tambien
puede cambiar a flujo hepatopeto
Cambio de dirección del flujo hepatopeto a hepatofugo
En un paciente cirrotico por
Compresión del abdomen con el transductor
Derivación portosistemica esplenorrenal en un paciente con cirrosis
Parte del flujo mesenterico superior va hacia la vena renal por la
Vena esplénica
Derivación portosistemica esplenorrenal en un paciente con cirrosis
Flujo hepatofugo retropancreatico en la vena esplenica
Flujo inverso en la vena renal izquierda
Shunt arterioportal intrahepatico en paciente con cirrosis
La vena porta drena a la vena renal izq. a través de la vena esplenica
La vena mesenterica superior tambien drena a este sistema
Flujo hepatofugo del segmento retropancreatico de la vena esplenica
Cambio de dirección de la vena porta por obstrucción de la arteria hepática
Der:flujo hepatopeta intraoperatorio durante la oclusión manual de la art. hepa
Izq: flujo hepatofugo luego de retirar la oclusión de la art hepática

Flujo hepatofugo de la vena porta depende de la art. hepatica

Vena paraumbilical en un paciente con cirrosis
Flujo hepatofugo de la vena porta del segmento 4
Prominencia de la vena paraumbilical hepatopeta en un paciente con cirrosis
Flujo hepatofugo en ramas de la vena porta
La sangre de la vena porta y de la arteria hepatica se derivan a la circulacion
Sist. Por la vena umbilical
La vena porta principal tiene flujo hepatopeta pero el parenquima hepatico
Vena paraumbilical prominente en un paciente con cirrosis durante la fase
Arterial de la TC, la sangre llega al higado por la art. Hepatica y a través
Los shunt portosistemicos llega a la vena paraumbilical
Aun no llega el contraste a la vena porta principal (* blanco)