Pembimbing: dr. Astuti Sp.

S(K)

TUTORIAL KASUS BANGSAL

7/12/2017
Hafni Sofhia 12/335391/KU/15204
Identitas Pasien

 Nama : Ny. JP
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 60 th 11 bln
 Agama : Kristen
 Gol. Darah :O
 Status : Menikah
 Alamat : Jakarta
 No. RM : 01.83.xx.xx
 Masuk RSS : 4 Desember 2017
Anamnesis
 Diperoleh dari Pasien dan suami pasien

Keluhan Utama
 Pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang

 4MSMRS pasien mengeluhkan pusing berputar, mendadak saat sedang

beraktivitas, dengan intensitas berat, paling dirasakan saat kepala
digerakkan, terus menerus, dan lebih nyaman ketika menutup mata. Pusing
berkurang dengan istirahat berbaring. Pandangan terasa goyang saat
pusing, dan hampir terjatuh. Keluhan lain disertai mual dan muntah berat
berkali-kali (>10kali), berisi makanan, Kesemutan sesisi pada bagan tubuh
kanan. Disangkal pelo, demam, penyakit saluran napas sebelumnya, kepala
terbentur, gangguan BAB/BAK disangkal. Kemudian pasien mondok di RS
hermina 7 hari dan diperbolehkan pulang pada kondisi belum pulih.
 2MSMRS pasien merasakan keluhan serupa dan belum membaik, lalu dibawa
ke Panti Rini dirawat selama 9 hari dan dilakukan CT-Scan dan dikatakan
normal, pasien didiagnosis vertigo dan diberikan obat flunarizin dan
dimenhidrinat, namun keluhan tidak membaik, walaupun boleh pulang
 Hari masuk RS dengan keluhan pusing berputar dan mual muntah
yang sama. Pasien tidak dapat berjalan dan duduk, dan
menggelengkan kepala karena pusing, Sejak dirawat di RSS pasien
mengeluh terasa berat pada bagian kiri tubuh. Keluhan lain pasien
mual saat hendak memakan makanan berbumbu. Sehingga hanya
memakan nasi dan sayur. Disangkal : nyeri kepala, pusing
melayang, baal, riwayat trauma, angkat junjung, gangguan
BAB/BAK
Riwayat Penyakit Dahulu
 Didapatkan :
 Riwayat trauma pada kedua lutut (Pergeseran dan tempurung patah)
 Hipertensi stage I
 Hiperkolesterolemia
 Gangguan cemas sejak 10 tahun yang lalu, sembuh dalam bebrapa tahun ini

 Disangkal riwayat:
 Angkat junjung
 Diabetes Melitus
 Penyakit jantung
 Batuk lama
 Demam
 Infeksi telinga
 Kejang
Riwayat penyakit keluarga

 Disangkal : DM, jantung, stroke, asma, gangguan elektrolit, kejang

Riwayat Psikososial

 Pasien adalah seorang istri dengan 3 orang anak. Bekerja sebagai

Ibu rumah tangga. Karena sakitnya pasien saat ini tidak bekerja.
Suami pasien juga sudah tidak bekerja.
 Merupakan golongan ekonomi menengah
Anamnesis Sistem
 Sistem cerebrospinal : Pusing berputar
 Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
 Sistem respirasi : Tidak ada keluhan
 Sistem gastrointestinal : Perut sebah, nyeri, mual
 Sistem muskuloskeletal : bagian tubuh kiri terasa berat
 Sistem integumentum : Tidak ada keluhan
 Sistem urogenital : Tidak ada keluhan
Resume Anamnesis

Perempuan, usia 60 tahun 11 bulan, dengan pusing berputar dengan intensitas

berat, akut progresif, mual dan muntah berkali-kali, sudah dilakukan pengobatan
dan mondok namun tidak membaik hingga saat masuk RS.
Diagnosis Sementara

Diagnosis klinis : pusing berputar, riw. mual-muntah

Diagnosis Topis : organon vestibuler perifer dd sentral
Diagnosis Etiologi : Meniere disease dd neuritis vestibuler
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak lemas
• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6
• Tanda vital : TD : 134/84 mmHg
Nadi : 75 kali per menit
Respirasi : 17 kali per menit
Suhu : 36.7 o C
NPS masuk :3
NPS saat ini : 2 (setelah mendapat obat pereda
nyeri)
• Kepala : normocephal, deformitas (-)
• Mata  discharge (-), eksoftalmus (-), konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), palpebra simetris kanan=kiri,
• Hidung  discharge (-) deformitas (-)
• Telinga  hiperemis (-), tragus pain (+), discharge (-), conus of light
+/+
• Mulut  hiperemis (-), lesi (-), mukosa basah (+)
• Gigi  caries gigi (+)
 Leher : JVP tak meningkat, lnn tidak teraba membesar
 Dada
- Paru : I  pengembangan dada simetris,
P  fremitus kanan = kiri
P  sonor pada kedua lapang paru
A  irama vesikular di kedua lapang paru suara tambahan (-) murmur (-
), gallop (-)
- Jantung : I  ictus cordis tak tampak
P  Ictus cordis tak teraba
P  konfigurasi batas jantung dalam batas normal
A  S1-2 reguler, suara tambahan (-)
• Abdomen : DD//DP, supel, timpani, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-), hepar lien
dbn, massa tak teraba, asites (-)
• Ekstremitas : ptekie (-), lesi (-), edema (-), atrofi otot (-)
Status Neurobehaviour
Kewaspadaan : Alert Status Neurobehaviour :
Status Mental :  Perasaan hati : euritmik
 Tingkah laku umum: Normoaktif  Orientasi : baik
 Alur pembicaraan : Teratur  Kecerdasan : baik
 Perubahan mood : normal  Atensi : baik
 Isi pikiran : realistik  Kemampuan berbahasa: baik
 Kemampuan intelektual: baik  Memori : baik
Pemeriksaan Fisik

Status Neurologis
• Kesadaran : CM, GCS E4 V5 M6
• Kepala : pupil bulat, sentral, isokor  3 mm, RC +/+, RK +/+, Ref. Akom +,
nistagmus horizontal unilateral OS (+) fase lambat ke kiri
• Leher : kaku kuduk (-), meningeal sign (-)
• Nn Cranialis : n.c. I hingga n.c X dbn, n.c. XI XII ttd
• Ekstremitas:

G B B K 5/5/5 4/4/4 Rf +2 +2 Sensibilitas n n

B B 5/5/5 4/4/4 +2 +2 n n

Rp - - Tn N N Tr E E Cl - I -
- - N N E E
Status Neurologis
 Distemria : (-) tidak valid
 Disdiadokokinesis: (-) tidak valid

Laseq -/-. Bragard -/-. Sigard -/-. Patrick -/-. Contra patrick -/-
 Sensorik : dalam batas normal
 Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal, inkontinensia (-)

Status lokalis / pemeriksaan khusus :

Look : rubor (-), swelling (-), deformitas (-)
Feel : tenderness (-), kalor (-) krepitasi (-), trigger point (-)
Move : active
Darah Rutin
Hasil Nilai Rujukan
AL 6,70 4,5 – 11,5
AE 4,44 4 – 5.4
Hb 13,9 12,0 – 15,0
Hct 40,9 35,0 – 49,0
AT 228 150 – 450
Neutrofil 57% 50 - 70
Limfosit 32,8% 18,0 – 42,0
Monosit 8,1% 2,0 – 11,0
Eosinofil 1,5% 1,0 – 3,0
Basofil 0,6% 0,0 – 2,0
PPT 14,4 12,3 – 15,3
INR 1,05 0,9 – 1,1
Kimia Darah
Hasil Nilai Rujukan

SGPT 37 12 – 78

SGOT 26 5 – 35

BUN 11 7 – 18

CREAT 0,71 0.6 – 1.0

Albumin 4,05 3.4– 5,00

GDS 101 74-140

Elektrolit

Hasil Nilai Rujukan

Na 142 136 - 145
K 4,04 3,50 – 5,10
Cl 106 98 - 107
Ro Thorax

 Pulmo tak tampak kelainan

 Besar Cor normal

MCT scan kepala

 Old lakunar infark di capsula externa S
 Tak tampak kelainan pada neurocranium maupun viscero cranium
Resume Pemeriksaan

 KU : tampak lemas
 Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
 Tanda vital : normal
 Status generalis dan neurobehavior : dalam batas normal
 Status neurologis : nistagmus horizontal unilateral OS (+) fase
lambat ke kiri, hemiparese flasid
 Status lokalis :
 Pemeriksaan penunjang :
CT scan Kepala
Ro thorax
Darah lengkap
Diagnosis Akhir

 Diagnosis klinis : sindrom Vertigo mixed type

 Diagnosis topik : organon vestibuler central dd perifer
 Diagnosis etiologi :
Susp. Innsufisiensi vertebrobasiler
Susp. Meniere diseases dd neuritis n. vestibuler
 Diagnosis tambahan :
 Hipertensi stage I teratasi
Penatalaksanaan
1. Terapi simptomatik
 IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
 Flunarizine 5 mg/12 jam
 Sumagesic 600mg/8 jam
 Lansoprazole capsule 30mg/12 jam

2. Terapi kausal
 Pelacakan lesi di sentral
 Susp. Meniere  diet garam, diuretik

3. Terapi rehabilitatif
 Metode brandt-Daroff
 Latihan visual vestibular
 Latihan berjalan

4. Hindari faktor pencetus dan memperbaiki lifestyle

 Makanan dan diet adekuat
 Menegah minum alkohol dan rokok berllebihan
 Mengurangi obat sedatif, ototoksik, dan opioid
 Memperbaiki posisi tidur dan saat bekerja

Planing :
• Pro BERA tanggal 6 Desember 2017
Prognosis

 Death : dubia ad bonam

 Disease : dubia ad malam
 Disability : dubia ad malam
 Discomfort : dubia ad malam
 Dissatisfaction : dubia ad bonam
 Distitution : dubia ad bonam
Terima kasih
MOHON ASUPANNYA 