LAPORAN KASUS BANGSAL

5/12/2017
Identitas Pasien
• Nama : Ny. A
• Jenis Kelamin: Perempuan
• Umur : 44 th
• Agama : Islam
• Gol. Darah :O
• Status : Menikah
• Alamat : Sleman
• No. RM : 01.78.xx.xx
• Masuk RSS : 27 November 2017
Anamnesis
• Diperoleh dari Pasien

Keluhan Utama
• Nyeri pinggang kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
• 2BSMRS pasien mengeluhkan nyeri boyok, terus menerus, nyeri tidak menjalar,
terasa kemeng, intensitas sedang, dirasakan terutama pagi hari. Nyeri
memberat dengan perpindahan posisi, tidak memberat dengan batuk dan
mengejan. Nyeri berkurang dengan istirahat dan minum obat pereda nyeri.
Nyeri masih dapat ditahan. Disangkal keluhan kesemutan, nyeri seperti ditusuk,
rasa panas kemranyas, seperti kesetrum, gangguan BAB/BAK
• 1 BSMRS nyeri terasa semakin memberat dengan tipe yang sama.
• 1 MSMRS nyeri memberat dengan tipe yang sama, hingga pasien tidak dapat
beraktivitas. Pasien masih bisa berjalan menggunakan alat bantu (walker)
• Hari masuk RS nyeri tak tertahankan dengan tipe yang sama. Pasien tidak
dapat berjalan karena nyerinya
• Disangkal : nyeri menjalar, kesemutan, nyeri seperti ditusuk, nyeri seperti
seperti kesetrum, baal, riwayat trauma, angkat junjung, gangguan BAB/BAK
Riwayat Penyakit Dahulu
• Didapatkan :
• Riwayat operasi tumor payudara tahun 1990 dan 2016
• Riwayat operasi usus buntu Maret 2016
• Hipertensi (+)

• Disangkal riwayat:
• Trauma, angkat junjung, hipertensi, DM, jantung, batuk lama, demam
Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat hipertensi Ibu pasien
• Disangkal : DM, jantung, stroke, asma
Riwayat Psikososial
• Pasien adalah seorang istri dengan 4 orang anak. Bekerja sebagai pelayan
rumah makan. Karena sakitnya pasien saat ini tidak bekerja. Suami pasien
adalah seorang karyawan swasta
• Merupakan golongan ekonomi menengah
 Anamnesis Sistem
• Sistem cerebrospinal
• Sistem kardiovaskuler
• Sistem respirasi
• Sistem gastrointestinal
• Sistem muskuloskeletal
• Sistem integumentum
• Sistem urogenital
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: nyeri boyok
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
Resume Anamnesis
Perempuan, usia 44 tahun, dengan keluhan nyeri punggung bawah intensitas
berat, kronis progresif. Riwayat tumor payudara
Diagnosis Sementara
Diagnosis klinis : low back pain kronis progresif tipe inflmatorik
Diagnosis Topis : bangunan peka nyeri region thoracolumbal
Diagnosis Etiologi : dd : degenerative
neoplasma sekunder
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan umum : baik,
• Kesadaran : compos mentis, GCS E4 V5 M6
• Tanda vital : TD : 160/90 mmHg
Nadi : 94 kali per menit
Respirasi : 22 kali per menit
Suhu : 36.5 o C
NPS masuk : 9.
NPS saat ini : 4 (setelah mendapat obat pereda nyeri)
ID pain :0
• Kepala : deformitas (-), discharge dari hidung dan telinga (-),
eksoftalmus (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
caries gigi (-)
• Leher : JVP tak meningkat, lnn tidak teraba membesar
• Dada
- Paru : fremitus kanan = kiri
sonor pada kedua lapang paru
irama vesikular di kedua lapang paru
suara tambahan (-)
- Jantung : konfigurasi dalam batas normal
S1-2 reguler, suara tambahan (-)
• Abdomen : supel, timpani, peristaltik (+) normal, hepar lien dbn, massa tak teraba
• Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-)
Status Neurobehaviour
Kewaspadaan : Alert Status Neurobehaviour :
Status Mental : • Perasaan hati : eutimik
• Tingkah laku umum: Normoaktif • Orientasi : baik
• Alur pembicaraan : Teratur • Kecerdasan : baik
• Perubahan mood : normal • Atensi : baik
• Isi pikiran : realistik • Kemampuan berbahasa: baik
• Kemampuan intelektual: baik • Memori : baik
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis
• Kesadaran : CM, GCS E4 V5 M6
• Kepala : pupil isokor  3 mm, RC +/+, RK +/+
• Leher : kaku kuduk (-), meningeal sign (-)
• Nn Cranialis : dbn
• Ekstremitas:

G B B K 5/5/5 5/5/5 Rf +3 +3
T T 5/5/4 4/5/5 +4 +4

Rp + + Tn N N Tr E E Cl + I +
+ + N N E E
Status Neurologis
Laseq -/-. Bragard -/-. Sigard -/-. Patrick -/-. Contra patrick -/-
• Sensorik : dalam batas normal
• Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal, inkontinensia (-)

Status lokalis / pemeriksaan khusus :

Look : rubor (-), swelling (-), deformitas (-)
Feel : tenderness (-), kalor (-) krepitasi (-), trigger point (+)
Move : limited active and passive movement due to pain
Darah Rutin 17/06/2017
Hasil Nilai Rujukan
AL 9,05 4,5 – 11,5
AE 4,39 4 – 5.4
Hb 12,8 12,0 – 15,0
Hct 39,4 35,0 – 49,0
AT 322 150 – 450
Neutrofil 74% 50 - 70
Limfosit 16,1% 18,0 – 42,0
Monosit 5,2% 2,0 – 11,0
Eosinofil 4,4% 1,0 – 3,0
Basofil 0,3% 0,0 – 2,0
Kimia Darah
Hasil Nilai Rujukan

SGPT 26 5 – 35

SGOT 18 5 – 35

BUN 10,40 4.7 – 23

CREAT 0,79 0.6 – 1.3

Albumin 3.70 3.97– 4,94

Elektrolit
Hasil Nilai Rujukan
Na 141 136 - 145
K 4,21 3,50 – 5,10
Cl 104 98 - 107
Ro Vertebra thoracolumbal
27/11/2017

Kesan

Pengaburan pedicle VL 2 aspek sinistra, susp spinal

metastasis.
27/11/17

Kesan

Tidak tampak kelainan

Resume Pemeriksaan
• KU cukup
• Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
• Tanda vital : hipertensi
• Status generalis dan neurobehavior : dalam batas normal
• Status neurologis : paraparese spastik
• Status lokalis : tender point
• Pemeriksaan penunjang :
• Ro thoracolumbal : susp. Spinal metastase
• Ro pelvis : dbn
Diagnosis Akhir
• Diagnosis klinis : Low back pain tipe inflammatorik cum paraparesis spastik
kronis progresif
• Diagnosis topis : Bangunan peka nyeri paravertebral
Susp. medulla spinalis segment thoracolumbal
• Diagnosis etiologi :
neoplasma spinal sekunder dd primer
HNP

• Diagnosis tambahan :
• Hipertensi stage 2
Penatalaksanaan
Terapi farmakologis

• IVFD NaCl 0,9% 16 tpm

• Ranitidine inj 50 mg/12 jam
• Mecobalamine inj 500 mg/12 jam
• MST tab 15 mg/12 jam
• Metylprednisolon tab 4 mg/8 jam
• Laxadine syr 2 x 1 cth

Planing :
• Pro MRI tanggal 5 Desember 2017
Prognosis
• Death : dubia ad bonam
• Disease : dubia ad malam
• Disability : dubia ad malam
• Discomfort : dubia ad malam
• Dissatisfaction : dubia ad bonam
• Distitution : dubia ad bonam