CASO CLÍNICO

Medicina Interna 7ºB-2

NESTOR ALBERTO HUIMAN DÁVILA

MEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
 Filiación

• Nombre: Y. C. R.
• Sexo: Masculino
• Edad: 64 años
• Estado civil: Casado
• Lugar de nacimiento: Paita - Piura
• Procedencia: Callao
• Ocupación: Técnico electricista
• Forma de ingreso: Emergencia
 Antecedentes Personales

• Vivienda de material noble con todos los

servicios
• Hábitos nocivos:
– Tabaco (-)
– Drogas (-)
– Alcohol (-)
• Crianza de animales: Niega
• Viajes: Niega
 Antecedentes Familiares

• Madre: Cáncer de estómago

• Padre: Fallecido, desconoce la causa
• Hermanos: 7 aparentemente sanos y 2
fallecidos.
 Antecedentes Patológicos
• RAMS: Niega
• HTA (-)
• DM (-)
• TBC (-)
• Contacto TB (-)
• Hepatitis (-)
• Otros: Várices en piernas.
• Hospitalizaciones previas: Por apendicectomía hace 7 años
• Quirúrgicos: Apendicectomía hace 7 años.
• Transfusiones: Niega
 Enfermedad Actual

• TE: 13 días
• FI: Brusco
• Curso: Progresivo
• Síntomas y signos principales:
- Dolor articular, edema en miembros
inferiores y fiebre.
 CRONOLOGIA DE LA ENFERMEDAD
13 dias
a.i.
Sufre golpe por caida de
televisor en muslo y rodilla
derecha, presentando
múltiples hematomas en fractura, le recetaron AINES, de los
dichas regiones. Evidencia
dolor 8/10 por lo cual
acude a CS cercano a su
casa
2 - 0 días
a.i.
11-7 días
a.i.
Ante persistencia de dolor,
aumento de volumen y alza
térmica acude a emg del
HNDAC
Le colocan analgesicos via IM y
orales en CS y disminuye
parcialmente a 7/10. Con el
transcurrir de los días persiste el
dolor y acude a CS particular y le
toman Rx de rodilla descartando
que no recuerda nombre, pero no
cede cuadro de dolor
 Funciones Biológicas

• Apetito: Disminuido
• Sed: Conservado
• Orina: Normal
• Sueño: Aumentado
• Deposiciones: 1 cámara al día.
• Variación ponderal: baja de peso de 4kg
en dos semanas.
 Examen Físico
Funciones Vitales:

PA:120/80mmHg FC: 112lat/ min

FR: 36resp/min Tº: 36.5ºc
Sat. fio2: 92% FiO2: 0.21

Ectoscopia:
Paciente en REG,REN,REH, ventilando
espontáneamente, con vía periférica
permeable. LOTEP.
 Ap. respiratorio:

Murmullo vesicular pasa bien en ambas

campos pulmonares no estertores.
Ap. cardiovascular:
Ruidos cardiacos ritmicos no soplos.

Abdomen:

RHA (+). Abdomen blando, depresible, cicatriz de

aproximadamente 15 cm a nivel del reborde subcostal
derecho. No doloroso a la palpación superficial, ni
profunda, no visceromegalias, no masas, no
eventraciones.
 Ap. genitourinario:

• PPL (-) PRU(-)

Ex. Testicular:

• De acorde con la edad no signos de inflamación,

presencia de los dos testiculos en bolsas
escrotales

Ex. Neurologico:

• E.G: 15/15 ,no signos meningeos ,no signos de

focalizacion, pupilas isocoricas reactivas
 Diagnósticos de Ingreso de
emergencia
1. Infección a partes blandas
1.1. Celulitis en miembro inferior
1.2. Eritema nodoso
1.3. D/C Vasculitis
2. Trombosis venosa profunda
PLAN:
» Hemograma completo, PCR, AGA y electrolitos
glucosa,urea,creatinina, perfil de coagulacion,perfil
hepatico.
Diagnósticos de Ingreso a Medicina

1. Tomboflebitis
2. Trombosis superficial de la vena safena mayor y
menor
3. Inversión albúmina globulina
3.1. D/C Hipoproteinemia
3.2. Hepatopatía crónica
4. Hipertrigliceridemia
5. Obesidad
6. Trastorno hidroelectrolítico
• 5.1 Hipernatremia moderada
PLAN:
»Exámenes auxiliares: Hemograma
completo, glucosa, urea y creatinina.
»Continuar con antibioticoterapia.
»Hemocultivos
»Estudio de TBC ( BK en esputo, en
orina, en secreción gástrica)
»Perfil hepático
»Ecografia abdominal
»Interconsulta a dermatología.
Rp.
• Dieta completa para hepatópata mas
líquidos a voluntad fraccionada en 4
tomas.
• J.H.
• Oxacilina 2gr C/4 hrs EV
• Clindamicina 600 mg C/8 hrs EV
• Enoxaparina 60 mg C/12 hrs SC
• Tramadol 100 mg
• ClNa 0.9% 100 cc C/12 Hrs EV
• Dimenhidrinato 50 mg PRN N/V EV
• CFV
 Interconsulta a cardiología
• Impresión diagnóstica: Trombosis venosa
superficial y profunda de miembro inferior
derecho.
• Sugerencias:
– Enoxaparina de 80 mg SC C/12 hrs.
– Hemograma, glucosa, urea, creatinina, Rx
Tórax.
 Interconsulta a dermatología
• Paniculitis en miembro inferior derecho
• D/C Tromboflebitis migratoria.
• Sugerencias:
 Coordinar biopsia con dermatología.
 Continuar antibioticoterapia
 Curación de herida y drenaje de absceso de
región interna de rodilla.
 Interconsulta a oftalmología
• Catarata nuclear en ambos ojos ( O.I > O.D)
• Al alta evaluación por oftalmología para
evaluar posibilidad de cirugía por catarata.
Diagnósticos de Hospitalización día 7
P.A: 120/80mmHg FR: 18xmin FC:95xmin T°: 37.3 Sat. O2:93%

1. Sindrome Febril
1.1. D/C Absceso de partes blandas
1.2. Tromboflebitis
2. Trombosis superficial de la vena safena
Diagnósticos de Hospitalización día 12

P.A: 130/80mmHg FR: 20xmin FC:85xmin T°: 37 Sat. O2:95%

1. Fiebre de origen desconocido

1.1. D/C Sindrome paraneoplásico
1.2 D/C Absceso de partes blandas
2. Paniculitis neutrofílica
2.1. D/C Sindrome de Sweet Subcutáneo
3. Trombosis superficial de la vena safena.
 Exámenes Auxiliares
Hemograma completo

01/03/2018 10/03/2018 16/03/2018

Hb 13 10.1 10.1

Leuc 13.25 8.64 5.05

Plaquetas 196 372 412

 Exámenes Auxiliares
Bioquimico
01/03/2018 05/03/2018 10/06/2018 16/03/2018

Glucosa 116 75 91 85

Urea 67 34

Creatinina 1.29 1.09 1.19 1.03

Bilirrubina total 1.32 3.45 1.21 0.68

Bilirrubina 0.33 0.30 0.08 0.16

indirecta
Bilirrubina 0.99 3.15 1.13 0.52
directa
Albumina 2.8 2.6 3.3 3.3

Globulina 3.4 3.4 4.4 3.7

Proteínas totales 6.2 5.9 7.7 7

GGT 304 190 210 242

Fosfatasa 930 720 900 694

alcalina
PCR 17.98 37.82 34.54 7.21
 05/03/2018 16/03/2018

Acido úrico 3

Colesterol 139

Triglicéridos 167

HDL 13.98

LDL 91.99

VLDL 33.35

Riesgo coronario 9.965

 Exámenes Auxiliares
01/03/2018 09/03/2018 16/03/2018

Tiempo de 11.9 11.10 18.90

protrombina
TP 99 109.20 44
Concentración
Tiempo de 26.4 28.90 37.10
tromboplastina
Tiempo de 15.50 15.50 17
trombina
INR 1 0.90 1,7

Fibrinógeno 666 NHR 812

Rcto de 196
plaquetas
Tiempo de 2,15 2.15
sangría
Tiempo de 6 6.3
coagulación
 AGA y E-
01/03/2018

pH 7.413

So2 97.3

PaO2/FiO2 4.30

PCO2 25.5

Po2 90.3

Po2(A-a) 27.4

FiO2 21%

Na 125.2

K 4.59

Ca 0.72

Cl 108
 Otros exámenes auxiliares
PSA total (16/03/2018): 1.13 ng/ml
PSA específico (19/03/2018): 1.54 ng/ml
VDRL: No reactivo
HIV: No reactivo
Aglutinaciones febriles:
 Tífico H: 1/80
 Tífico O: negativo
 Paratífico A: 1/160
 Paratífico B: 1/40
 Brucella: Negativo
Hemocultivo: Negativo
Coprocultivo: Negativo
• Anticuerpos antinucleares: Negativo
• Anticitoplasma de neutrófilo ( ANCA):
Negativo
• Procalcitonina: 0.3 ng/ml
• HBsAb (Ag Aust.): Negativo
• Anticuerpos para Hepatitis C: Negativo.
 Ecografía Abdominal

• 17/03/2018:
– Órganos y estructuras estudiadas sonográficamente normales.
– Colecistectomizado.
 Ecografía doppler venoso de
miembros inferiores
• 01/03/18
– Trombosis venosa superficial de safena mayor y
menor derecha.
– Trombosis profunda de poplitea, femoral superficial
(50-60%) y de femoral común y de iliaca externa en
un 80 a 90%
 Tomografía TAP

• 17/03/18:
– Tomografía de tórax muestra atelectasias
laminares bibasales.
– Efusión pleural basal bilateral
– Tomografía de abdomen y pelvis no muestra
alteraciones significativas.
– Colecistectomizado.
 Día Hospitalización 17
P.A: 120/80mmHg FR: 18xmin FC:85xmin T: 36°C Sat. O2:94% FiO2: 0.21

• DIAGNOSTICOS:
1. Paniculitis neutrofílica
1.1. Síndrome de Sweet subcutáneo
2. Trombosis superficial de la vena safena
Rp.
1.Dieta completa mas líquidos a voluntad.
2. Prednisona: 50 mg vía oral 8am cuarto día
20 mg vía oral 3pm
3. Warfarina 5mg c/24hrs vía oral.
4. Metamizol 1gr, PRN T°> 38.3°C
5.CFV
Anatomía patológica
SINDROME DE SWEET
 D EFINICIÓN
Dermatosis neutrofílica

 1964, Robert Sweet

Cutáneas Síndrome Sistémicas

de Sweet

Philip R.Sweet’s syndrome revisited: a review of disease concepts. Int Journal of Dermatology 2003, 42, 761–778
 EPIDEMIOLOGÍA

 Mujeres 4:1 (Excepto si Ca)

 30-60 años

Bolognia: Dermatology, 2nded.

FISIOPATOLOGÍA

Disregulación en lasecreción de
citocinas
IL-1, G-CSF , GM-CSF , IFN-γ

Factor asociado
(Inf, Ca,
farmaco…)

Fazili et al. Sweet’s Syndrome. The American Journal of Medicine. Vol 123, No 8, August 2010
CLASIFICACIÓN Y FACTORES ASOCIADOS

• Mujeres
Clásico o • IVRA (Streptococcus), gastroenteritis
(Yersinia), EII, embarazo, vacunas
idiopático
• Leucemia mieloblastica (85%)
• Colon, mama, GI(15%)
Paraneoplásico

• Factor estimulantede colonias de

Asociado a granulocitos
• TMP/SMX, nitrofurantoína
fármacos 5

Fazili et al. Sweet’s Syndrome. The American Journal of Medicine. Vol 123, No 8, August 2010
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Fazili et al. Sweet’s Syndrome. The American Journal of Medicine. Vol 123, No 8, August 2010
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Pápulasdeeritematosas
Placas superficie irregular
dolorosas

Vesículas, ampollas, pústulas

…crecen ocoleasen
Bolognia: Dermatology,2nd ed.
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
 Resolución
 Espontánea en 5 – 12semanas
 Sin cicatriz

 Recurrencia
 30% con o sintratamiento
 50% en neoplasias hematológicas

 Patergia
 Biopsia, radiación, mordedura de insectos, quemaduras
solares

S. Paydas. Sweet’s syndrome: A revisit for hematologists and oncologists. Critical

Reviews in Oncology/Hematology 86 (2013) 85–95
 MANIFESTACIONES EXTRACUTÁNEAS

20-50% No
> 50%
comunes
• Fiebre • Artralgias • Alveolitis
• Leucocitosis • Mialgias • Osteomielitis
• Oculares múltiple
estéril
• GMN
• Hepatitis

S. Paydas. Sweet’s syndrome: A revisit for hematologists and oncologists.

Critical Reviews in Oncology/Hematology 86 (2013) 85–95
 Nódulos enlimbo Epiescleritis

Conjuntivitis Uveítis anterior

 Infiltrado
neutrofílico

Perivascular

Nodular 1
1
difuso
Bolognia: Dermatology,2nd ed.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios Mayores
1. Inicio brusco delesiones típicas
2. Histopatología de Síndrome deSweet

Criterios Menores
1. Presencia de asociacionesdescritas
2. Fiebre >38°C y síntomasconstitutivos
3. Leucos > 8 mil, neutros >70%, PCRelevada o VSG > 20
4. Excelente respuesta a esteroides o yoduro de potasio
12

Su WPD, Liu HNH: Diagnostic criteria forSweet's syndrome. Cutis 1986; 37:167-174
Los pacientes con síndrome de Sweet asociado a malignidad se incluyen con los pacientes con síndrome
de Sweet clásico en esta lista de criterios diagnósticos.
* La presencia de ambos criterios principales (1 y 2), y dos de los cuatro pequeños clásicos del síndrome de
Sweet.
¶ Los cinco criterios (A, B, C, D y E) son necesarios para el diagnóstico del síndrome de Sweet inducido por
fármacos.
FUENTE: UPTODATE
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

13

S. Paydas. Sweet’s syndrome: A revisit for hematologists and oncologists.

Critical Reviews in Oncology/Hematology 86 (2013) 85–95
FUENTE: UPTODATE
FUENTE: UPTODATE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Pioderma gangrenosobuloso
Dermatosis • Hidradenitis neutrofílicaecrina
inflamatorias • …

• Celulitis, furunculosis
Infecciones • Micosis profundas
• …

• Linfomas cutáneos
Neoplasias • Carcinoma visceralmetastásico

Philip R.Sweet’s syndrome revisited: a review of disease concepts. Int Journal of Dermatology 2003, 42, 761–778
TRATAMIENTO
Prednisona
 0.5-1.0 mg/kg/día 4-6semanas
 Cutáneas y extracutáneas

Esteroides tópicos (I), intralesionales y/o inhibidores de

calcineurina
 Pocas lesiones y localizadas

Alternativas
1. Yoduro de potasio 300 mg cada 8 hrs
2. Dapsona 100-200 mg/día
15
3. Colchicina 0.5 mg cada 8 hrs

Cohen P.Neutrophilic dermatosis: a review of current treatment options. Am JClin Dermatol. 2009;10:301-312.
VARIANTE «LOCALIZADA»

Similitudes
 Lesiones

 Histopatología

 Tratamiento