Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Facultad de Medicina – EAP Medicina

Dpto. Acad. Obstet. Ginecol.
23 marzo 2013

Climaterio y menopausia

Doctor José Pacheco

Prof Ginecoobstetricia, Fac Med San Fernando, UNMSM

Maestro Latinoamericano de la Ginecoobstetricia
Climaterio y menopausia
 Climaterio: Fase transicional de la mujer entre la madurez
reproductiva y la disminución de la función ovárica

 Fase del proceso de envejecimiento - La mujer pasa del

estado reproductivo al no reproductivo (Comité des
Nomenclatures de la Fédération Internationale de Gynécologie et
d’Obstétrique)

 Menopausia: Cese de las menstruaciones

Premenopausia : ± 5 años
Posmenopausia : ± 5 años
Expectativa de vida de la mujer
90 Expectativa de vida de la mujer al nacer 90
80 80
70 70
Edad 60 60
50 50
40 Edad promedio a la menopausia 40

1850 1900 1950 2000

Año
Soules MR, Bremner WJ. The menopause and climacteric endocrinologic
basis and associated symptomatology. J Am Geriatr Soc. 1982;30(9):547-61.
Expectativa de vida de la mujer
Edad de la menopausia
 Alrededor de los 50 años desde medioevo
 Lima 48+ años (Pacheco, Coyotupa)
 Puno, Cerro de Pasco 45 años
(Frisancho, Coyotupa, Garmendia)
 Arequipa y sierra Trujillo 46 años
(Salas - Paredes)
 EU de A - Europa 51 años
 América Latina 48,6 años (Blümel)
Edad de la menopausia
298 pacientes
140
PACIENTES
NULIGRAVIDAS
120
BLOQUEO TUBARIO

100

80

60

40

20

0
26 N=1 31-34 N=5 35-39 N=13 40-44 N=48 45-49 N=123 50-54 N=88 55-59 N=18 60 N=2
TRANSICIÓN MENOPÁUSICA
Fisiología del climaterio
 Función del ovario involuciona desde 3ª década
por disminución de:
 N° células germinales
 foliculogénesis
 esteroidogénesis

 Los pocos ovocitos no responden a las

gonadotropinas
Cantidad de células germinales de
acuerdo a la edad
N° células germinales (millones) 70

60

50

40

30

20

10
06
03
3 6 9 5 10 20 30 40 50
Edad Edad años
meses
CAMBIOS HORMONALES Y
ANÁTOMOFUNCIONALES EN PMP
(INCLUIDA LA ESFERA SEXUAL)
Cambios hormonales premenopausia
 Número de Folículos

 Inhibina (cel. granulosa)

 FSH (E2 normal)

LH normal

Acortados
Ciclos
Anovulatorios

Déficit progresivo de progesterona

Sexualidad en la menopausia
 806 mujeres >40 a, edad media 67; 25 a de menopausia;
90% saludables
 Mitad (49,8%) tenía actividad sexual en mes último, con o
sin pareja, con excitación (64,5%), lubricación (69%) y
orgasmo (67,1%) la mayor parte del tiempo: satisfechas
 1/3 poco o ningún deseo sexual
 La terapia estrogénica no se asoció con mejor sexo
Trompeter SE, Bettencourt R, Barrett-Connor E. Sexual activity and satisfaction in healthy community-dwelling older
women. Am J Med. 2012;125(1):37-43.e1.
Sexualidad y menopausia HNAL
 En 106 mujeres, actividad y deseo sexual i luego
de la menopausia
 Causa principal: i del deseo sexual
 60% no sabe la causa de i del deseo sexual
 En Hx de cirugía pélvica, i RSs satisfactorias
 Iniciativa sexual de mujer peruana PMP es mínima
Fierro D, Rechkemmer A, Román V, Fierro L, Ruis M. Sexualidad y menopausia. Rev Per Gineol Obstet.
1998;44(3):231-8.
Función sexual en AL
 904 mujeres sanas 40-59 a, Índice Función Sexual de Mujer
 Edad media 49 a, 51,1% PMP, 43,8% vivía en altura,
12,6% TH, 58,5% bochornos, 43,5% obesa, 80,8% pareja
 72,4% con actividad sexual, 10,2% no
 Frecuencia coital más cuando mejor educación; i con edad,
circunferencia cintura, intensidad bochornos, edad de
pareja; puntajes más bajos en la altura, Hx abuso sexual,
sedentarismo, más bochornos, edad pareja
Chedraui P, Pérez-López FR, Sánchez H, Aguirre W, Martínez N, Miranda O, Plaza MS, Schwager G, Narváez J,
Quintero JC, Zambrano B. Assessment of sexual function of mid-aged Ecuadorian women with the 6-item
Female Sexual Function Index. Maturitas. 2012;71(4):407-12.
En resumen sobre sexualidad
 Función sexual declina con edad, pero aún hay debate
 Contribuyen en la perimenopausia relación con pareja,
satisfacción sexual previa, factor psicosocial y salud
Avis NE, Green R. The perimenopause and sexual functioning. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011;38(3):587-94.
Fertilidad en la perimenopausia
 Fertilidad de mujer de 40 años es 1/2 de la de 20
años, sigue declinando después
 Riesgos de gestar
 aborto espontáneo se duplica
 h riesgo de aN congénita
 mortalidad perinatal se dobla desde los 20 a
 mortalidad materna aumenta 6 veces
 casi la mitad de embarazos es terminada
Fertilidad durante el climaterio
 Tasa embarazos: 1,3 / 1,000 entre 45-49 años
1 / 25,000 > 50 años
 Mujer no ovula después de los 52 años
 Se conoce de 15 embarazos naturales en la PMP,
muchos más en fertilización asistida
Fertilidad en la perimenopausia
 Ninguna mujer puede considerarse libre de gestar
hasta un año después de la menstruación final
Regulación de la fertilidad en el
climaterio
 Anticonceptivos orales dosis mínimas
 Inyectables
 Implantes
 Dispositivo intrauterino
 Métodos de barrera
 Ligadura de trompas
Eumenorrea y metrorragia,
según edad
50
Oligomenorrea

Eumenorrea
40

30

20

10
Polimenorrea
0

15 25 35 45
Edad (años)
Climaterio: Patología ginecológica
(667 pacientes)
60

50 Leiomiom.uterina
Adenomiosis ut.
Endometriosis
40
Prolapso genital
Incont.urinaria

30

20

10

0
40-44 N210 45-49 N148 50-54 N104 55-59 N68 60-64 N56 65-69 N46 70-74 N21 ± 75 N14

Pacheco J. Contribución al estudio de la menopausia, climaterio y patología ginecológica en la mujer peruana.

Acta Médica Peruana. 1984;11:29-34.
Climaterio: Patología ginecológica
(667 pacientes)
35

Cervicitis
30 Pólipo cérvix
Pólipo endometrio
Hiperplasia endom
25
Quistes ováricos
Mastopatías
20

15

10

0
40-44 N210 45-49 N148 50-54 N104 55-59 N68 60-64 N56 65-69 N46 ± 70 N35
Pacheco J. Contribución al estudio de la menopausia, climaterio y patología ginecológica en la mujer
peruana. Acta Médica Peruana. 1984;11:29-34.
Características climaterio
 Déficit hormonal a E y P
 Declinación anatómica/funcional órganos sexuales
 Disfunción neurovegetativa
 Déficit de endorfinas endógenas
 Déficit en síntesis y actividad de neurotransmisores a
ansiedad, insomnio, otros
 Predisposición a enf. CV, infarto de miocardio, hipertensión,
accidente cerebro vascular
 Predisposición a osteoporosis
 Predisposición a enfermedades SNC
Climaterio y menopausia Sintomatología
Sintomatología precoz Sintomatología tardía

------ Vulvovaginitis atrófica

-------- Atrofia de piel

------------ Sintomatología
Urogenital

----------------------- Osteoporosis

------------------------------- Arterioesclerosis

----------------------------------------- Alzheimer

Años 40 45 50 55 60 65 70

Menopausia ------------------ Período de latencia

Manifestación clínica
Síntomas vasomotores
 Bochornos, calores o sudoraciones
 Afectan +80% de mujeres en climaterio, 15%
molestosos, mucho menos en Perú
 54,2% en América Latina*
Más con calor y menor altitud**
 Disminuyen con el tiempo
(54% en PMP en RU)***
*Blümel JE, Chedrau P, et al. Menopause. 2011;18(7):778-85.
** Hunter MS. The International Menopause Study. Climacteric. 2013;16(1):8-16.
***Hunter MS y col. Prevalence, frequency and problem rating of hot flushes persist in older postmenopausal
women. BJOG. 2012;118(1):40-50.
 Sxs vasomotores desde menopausia
50
Edades entre 29 a 82 años
45 Edad promedio menopausia natural 49,5 años
Numero de mujeres/año

Edad promedio menopausia quirúrgica 43,7 años.

40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 28 30 36 41

Años
Kronenberg F. Hot flushes: epidemiology and physiology. Ann NY Acad Sci. 1990;592:52-86.
 Estudio SWAN: Sxs vasomotores en
perimenopausia Edad 40-55 años n = 12,357;
SWAN = Study of Women’s
Health Across
– n the Nation
% mujeres con bochornos/sudores nocturnos

Race/Ethnicity
50
Africano Americanas – 3650
Hispánicas – 1712
40 Caucásicas – 5746
Chinas – 542
30 Japonesas – 707
45,6
35,4
20 31,2
20,5
10 17,6

0
Raza/Etnia
Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, Brown C, Mouton C, Reame N, Salamone L, Stellato R. Relacion of demographic and lifestyle
factors to symptoms in a multi-racial/ethnic population of women 40-55 years of age. Am J Epidemiol. 2000;152(5):463-73.
Cambios en sueño y i estrógenos
 Muchas mujeres tienen problemas de sueño
alrededor de la menopausia1,2
 Estrógenos solo mejoran reportes subjetivos de
calidad de sueño3
 Comparado con no usuarias, usuarias de
estrógenos h tiempo de sueño REM y i el
tiempo de despertar4
1OldenhaveA, et al. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:772-80; 2Polo-Kantola P, et al. CNS Drugs.
2001;15:445-52; 3Polo-Kantola P, et al. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1002-9; 4Antonijevic IA, et al.
Am J Obstet Gynecol. 2000;182:277-82.
PERIODO POST MENOPÁUSICO:
SÍNTOMAS Y SIGNOS,
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Cambios vaginales envejecimiento
 Disminución de flora Döderlein
 Adelgazamiento de la mucosa vaginal
 i y posterior desaparición de células superficiales
Atrofia vaginal
 Pérdida de elasticidad, acortamiento y
estrechamiento de la vagina
 i distensibilidad vaginal
Atrofia vaginal
Atrofia posmenopáusica Misma paciente después de TE
Vulva y envejecimiento
 Pérdida de colágeno de la piel vulvar
 Pérdida del tejido adiposo
 Aspecto arrugado, laxo y delgado de labios mayores,
menores y monte de Venus
 Disminución de capacidad de retención hídrica
 Adelgazamiento de la piel y mucosa vulvar
Molestias vulvovaginales en la
menopausia
 Sequedad vaginal e irritación
 Presión en la vagina
 Flujo vaginal de mal olor
 Prurito
 Dispareunia
 Sangrado poscoital
 Frecuencia y urgencia urinarias
 Infecciones urinarias recurrentes
 Incontinencia urinaria
 Dispareunia y atrofia vulvovaginal
desde la menopausia
60
Dispareunia superficial
50 Atrofia
P < ,001
Porcentaje

40

30

20

10

0
Perimenopausia 0–1 año 2–3 años 4 años
(n = 133) (n = 52) (n = 39) (n = 67)

Versi E, Harvey MA, Cardozo L, Brincat M, Studd JW. Urogenital prolapse and atrophy
at menopause: a prevalence study. Int Urogynecol J. 2001;12(1):107-10.
Consecuencias sociales de la atrofia
urogenital
 Disminución de la libido

 Aumenta la ansiedad

 Disminuye la estima personal

 Afectan a la pareja
La piel y estrógenos
 Se ha identificado RE en1:
 Queratinocitos epidérmicos
 Fibroblastos dérmicos

 Vasos sanguíneos

 Folículos pilosos

 Ambas aromatasa y 17b-hidroxiesteroide

deshidrogenasa tipo I se expresan en la piel2
1Brincat M. Maturitas. 2000;35:107-17.
2Nelson LR, Bulun SE. J Am Acad Dermatol. 2001;45:S116-S124.
 TH h grosor de piel en PMP
1.00 *P < ,01 vs.
* no tratadas
Grosor de la Piel (mm)

0.95

0.90

0.85

0.80

0.75
Premenopausia Posmenopausia Posmenopausia
sin TH TH
Chen L, Dyson M, Rymer J, Bolton PA, Young SR. The use of high-frequency diagnostic ultrasound to
investigate the effect of hormone replacement therapy on skin thickness. Skin Res Technol. 2001;7(2):95-7.
Menopausia: alteraciones
 Metabolismo de los lípidos

 Metabolismo de los hidratos de carbono

 Sistema fibrinolítico

 Función endotelial
 Menopausia y riesgo de enf CV
Estudio Framingham n = 2873
7 6.5
Premenopausia
(por 1000 mujeres)

6 Postmenopausia
5
Incidencia

4.0
4 3.6 3.6

3
2.2 2.0
2
1 0.6 0.6

0
<40 40–44 45–49 50–54
Edad (años)
Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM, Gordon T. Menopause and risk of cardiovascular
disease: the Framingham study. Ann Intern Med. 1976;85(4):447-52.
Hipertensión y menopausia
 HTA afecta gran número de mujeres, esp
después de menopausia, >50% hacia 6a
década de vida
 Como en el hombre, esta HTA acarrea gran
riesgo de morbimortalidad CV, esp apoplejía
y enf cardiaca isquémica
 Un buen Rx de la HTA reduce los eventos
cardiovasculares

Artigao R. Hipertensión arterial postmenopáusica y riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 1998;51:36-43.
Beneficios de la TH en enfermedades
cardiovasculares
Rx Personas Enf. coronaria Enf. cardiovasc. Accidente
- Años mayor mortal vascular

Sin hormonas 179 194 1,00 (250) 1,00 (129) 1,00 (123)
TRH actual 73 532 0,51 ( 45) 0,48 ( 21) 0,96 ( 39)
TRH previa 85 128 0,91 (110) 0,84 ( 55) 1,00 ( 62)

Stampder et al. Nurses’ Health Study. N Engl J Med 1991; 325: 756.
 Estudios observacionales de riesgo CV: TE comparada con TH
Rosenberg et al, 1993

Mann et al, 1994

Psaty et al, 1994

Sidney et al, 1997

Grodstein et al, 1999

Swedish cohort
Grodstein et al, 2000 TE
Nurses’ Health Study (NHS)
TH
Varas-Lorenzo et al, 2000

0,25 0,50 1,0 2,0 4,0

Riesgo relativo (IC95%
TE = terapia estrogénica sola; TH = terapia de reemplazo hormonal (estrógeno más progestina)
Osteoporosis
 Enfermedad esquelética sistémica caracterizada
por una masa ósea baja y un deterioro estructural
del hueso, con aumento consiguiente de la
fragilidad ósea y susceptibilidad a la fractura
 Afecta 30% PMPs, casi la mitad de mayores 75 a

Hueso normal Hueso con osteoporosis

 Osteoporosis: impacto en fracturas en
la mujer
Antebrazo
5000
Incidencia por 100,000

Vértebra
Personas-año

4000 Cadera

3000

2000

1000

35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >84

New Engl J Med 1986;374:1676-86.

Grupos de edad
Mortalidad anual por Fx fémur vs
población control
60
Fractura
50 Población general

40

30

20

10

0
76 – 79 80 – 84 85 – 90 Más de 90
Osteoporosis en el Perú
 Expectativa de vida de mujer 71 años (78 en
próximos 20 años)
 Año 2000: 13 millones de mujeres
 6,5% mayores de 60 años *
 70% Fxs (vértebra, cadera, muñeca) en personas
>45 años tienen como sustrato la osteoporosis
 Osteoporosis a problema de salud pública
* Perú 2012 9% >60 a INEI
Osteoporosis Factores de riesgo
 Raza blanca u oriental
 Delgada y de estatura baja
 Antecedentes familiares
 Nulípara
 Vida sedentaria
 Menopausia prematura
 Fumadora
Osteoporosis Factores de riesgo
 Ingesta de café
 Ingesta de alcohol
 Dieta pobre en calcio
 Dieta rica en carnes rojas
 Usuarias de corticoides
 Usuarias de antiestrógenos
Cuando medir DMO en mujeres PMP
 Uno o más factores de riesgo (ej. Historia
familiar de osteoporosis)
 Historia de fracturas
 Paciente solicita la medida
 Todas las mujeres mayores de 65 años
 Osteopenia: DMO (puntaje T) -1,0 a -2,5 DE
 Osteoporosis: Puntaje T debajo de -2,5
 WHI: variación DMO en 3 años TH
Cadera total Columna
7 7
Placebo
Cambio % Promedio en DMO

6 HT 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

-1 -1
0 1 2 3 0 1 2 3
Seguimiento (años)
Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummins SR, Jackson RD, LaCroix AZ, et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of
fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA. 2003;290(13):1729-38.
 WHI: TH en prevención de fracturas
N° fracturas/año en 10,000 mujeres
Numero de Fracturas/Año

80 200
Placebo TH
en 10,000 Mujeres

60 150

40 100

20 50

0 0
Cadera Vertebral Muñeca Fracturas Total
Clinica
Tipo de Fractura
Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummins SR, Jackson RD, LaCroix AZ, et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of
fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA. 2003;290(13):1729-38.
Tratamiento de la osteoporosis
 Bisfosfonatos (alendronato, ibandronato,
risedronato, zoledronato) + Ca 500 mg
 Calcitonina
 Estrógenos/Terapia hormonal de reemplazo
 Agonista/Antagonista de estrógenos (raloxifeno)
 Hormona paratiroidea
 Ranelato de estroncio
 Tibolona
Enfermedad de Alzheimer
 Forma de demencia caracterizada por deterioro en
la función mental
 Anormalidad de las células cerebrales
 Pérdida de la memoria
 Trastornos de la conducta, v.g., desorientación
 10% personas > 60 años tiene alguna forma de
demencia (70% Alzheimer)
 e.i. afecta 1 / 12 mayores de 65 años
TH y enfermedad Alzheimer
 TH está asociado con i del riesgo o retraso en
el inicio de EA en estudios observacionales1-4
 Estrógenos i producción de b-amiloide
relacionada a EA en modelos de laboratorio5
 Estrógenos probablemente no mejoran la
sintomatología o progresión de EA6,7
1Kawas C, et al. Neurology. 1997;48:1517-21; 2Paganini-Hill A, Henderson VW. Arch Intern Med. 1996;156:2213-7;
3Tang M-X, et al. Lancet. 1996;348:429-32; 4Zandi PP, et al. JAMA. 2002;288:2123-9; 5Xu H, et al. Nat Med.

1998;4:447-51; 6Henderson VW, et al. Neurology. 2000;54:295-301; 7Mulnard RA, et al. JAMA. 2000;283:1007-15.
TH puede proteger contra declinación
cognitiva
 Usuarias de TH responden mejor que no usuarias en
pruebas de memoria y otras funciones cognitivas1-4
 TH modula patrones de activación cerebral durante
evaluación cognitiva3-5
 Conforme la mujer h edad, TH h flujo sanguíneo en
estructuras cerebrales involucradas a memoria3
1Jacobs DM, et al. Neurology. 1998;50:368-73; 2Maki PM, et al. Am J Psychiatry. 2001;158:227-33; 3Resnick SM, et
al. Horm Behav. 1998;34:171-82; 4Maki PM, Resnick SM. Neurobiol Aging. 2000;21:373-83; 5Shaywitz SE, et
al. JAMA. 1999;281:1197-202.
Climaterio
Diagnóstico
 Hx alt.menstruales, amenorrea, bochornos
 Hipoestrogenismo y atrofia genitourinaria
 h FSH i E2
 Células maduras superficiales <5%
 Colesterol fraccionado, triglicéridos, densitom ósea
 Mamografía
 Ecografía pélvica - endometrio PMP <4 mm
Esquemas de Rx con estrógenos
 Monoterapia :
 Cíclica
 Continua

 Terapia combinada:
 Secuencial cíclica
 Secuencial continua

 Combinada continua
Rutas de administración de TH
Estrógenos Progestágenos
 Tabletas  Óvulos
 Parches  Parches
 Gel  Sistema intrauterino
 Implante (sin licencia para TH)
 Tratamientos vaginales
Rutas de administración de TH
Estrógenos Progestágenos
 Tabletas  Óvulos
 Parches  Parches
 Gel  Sistema intrauterino
 Implante (sin licencia para TH)
 Tratamientos vaginales

Estrógenos conjugados 0,625 mg +

Ac. medroxiprogesterona 10 mg
JAMA 2002
Iniciativa de Salud de Mujeres
 Women’s Health Initiative -ensayo de prevención primaria
E/E+P controlado con placebo- 16 608 mujeres
posmenopáusicas, 50 a 79 años, útero intacto, 40 centros
clínicos EE UU, de 1993 a 1998

 31 mayo 2002 -5,2 años de seguimiento a ‘los riesgos

exceden los beneficios’

Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in
healthy postmenopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled
trial. JAMA. 2002; 288(3): 321-33.
WHI Tasas de riesgo
Riesgo N° casos RR (IC 95%)
Enf coronaria 286 1,29 (1,02-1,63)
Cáncer de mama 290 1,26 (1,00-1,59)
Parálisis cerebral 212 1,41 (1,07-1,85)
Embolia pulmonar 101 2,13 (1,39-3,25)
Cáncer colorrectal 112 0,63 (0,43-0,92)
Cáncer endometrio 47 0,83 (0,47-1,47)
Fractura de cadera 106 0,66 (0,45-0,98)
Muerte por
otras causas 331 0,92 (0,74-1,14)
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy
postmenopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA
2002; 288(3): 321-33.
 Riesgos y beneficios 3 años posWHI
Riesgo anualizado EC+AMP Placebo Azar

Eventos CV 343 (1,97%) 323 (1,91%) Ídem

Cáncer 281 (1,56%) 218 (1,26%) 1,24 (1,04-1,48)
Ca mama 79 (0,42%) 60 (0,33%) 1,27 (0,91-1,78)
Mortalidad toda causa 233 (1,20%) 196 (1,06%) 1,15 (0,95-1,39)
I. riesgo/beneficio 12% 1,12 (1,03-1,21)

 h riesgo CV EC+AMP durante el periodo de intervención no se observó

luego de la intervención
Heiss G, Wallace R, Anderson GL, Aragaki A, Beresford SAA, et al; WHI Investigators. Health risks and benefits 3
years after stopping randomized treatment with estrogen and progestin. JAMA. 2008;209(9):1036-45.
Estudio del millón de mujeres
 El uso de TH (incluyó tibolona) se asocia con mayor riesgo
de cáncer de mama incidental y fatal

 El efecto es sustancialmente mayor para las combinaciones

de estrógeno-progestágeno que para otros tipos de TH

Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study.
Lancet. 2003; 362: 419-27.
WHI – Estrógenos solos
 Por último, a inicios de 2004, y luego de casi 7 años de
seguimiento, se detuvo el estudio de estrógenos solos
(11 000 mujeres PMP), porque
 no pareció afectar (h o i) las enfermedades cardiacas
 h riesgo de apoplejía (accidente cerebrovascular)
(similar a E+P)
 aunque i riesgo de Fx y no h riesgo cáncer de mama

Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et al; Women’s Health Initiative Steering
Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the
Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(14):1701-12.
WHI – Estrógenos solos
 Probabilidad que las participantes que recibían estrógenos
solos también tuvieran tendencia a un mayor riesgo de
probable demencia y/o alteración cognitiva leve
Shumaker SA, Leagult C, Kuller L, Tapp SR, et al; women’s Health Initiative Memory Study. Conjugated equine
estrogens and incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women:
Women's Health Initiative Memory Study. JAMA. 2004;291(24):2947-58.

 Actualmente, la FDA recomienda a las mujeres

posmenopáusicas que usan o consideran usar estrógenos o
estrógenos con progestinas discutir los beneficios y riesgos
con sus médicos
MANEJO
Manejo de la sintomatología
 Déficit hormonal a E y P CUIDADO
 Declinación anatómica y funcional órganos sexuales
 Disfunción neurovegetativa
 Déficit en síntesis y actividad de neurotransmisores a
ansiedad, insomnio, otros
 Predisposición a enf. CV, IM, HTA, ACV
 Predisposición a osteoporosis
 Predisposición a enfermedades SNC
 Terapia hormonal de reemplazo
Mujer con útero Mujer sin útero

Desea sangrar No desea sangrar Antecedentes de No antecedentes de

endometriosis endometriosis

Estrógenos- Estrógenos-
progesterona progesterona Estrógeno solo
secuencial continuo

Carranza S. Atención integral del climaterio. 1998:256.

Indicaciones para TH/TE
 Tratamiento de síntomas vasomotores de
intensidad moderada a severa

 Tratamiento de atrofia vulvar y vaginal

 Prevención de osteoporosis PMP

Contraindicaciones de la TH
 Hemorragia uterina de causa desconocida
 Enfermedad hepática activa severa
 Enfermedad tromboembólica activa
 Cáncer de mama (posibles excepciones)
 Cáncer de endometrio (posibles excepciones)
 Endometriosis (estrógenos puros)
Esquemas de Rx con estrógenos
 Monoterapia :
 Cíclica

 Continua

 Terapia combinada:
 Secuencial cíclica

 Secuencial continua

 Combinada continua
 TRH - Esquemas combinados Es-P
Estrógeno Progestágeno Menstruación esperada

Secuencial
(americano)

Secuencial
(inglés)

Continuo

0 5 10 15 20 25 30
Rutas de administración de TH
Estrógenos Progestágenos
 Tabletas  Óvulos
 Parches  Parches
 Gel  Sistema intrauterino
 Implante (sin licencia para TH)
 Tratamientos vaginales
Tendencia hacia dosis bajas y menor
tiempo
 Dosis bajas pueden proveer los mismos efectos benéficos
con i de los efectos secundarios
 Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) y Colegio
Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG)
recomiendan uso de la menor dosis efectiva de TH/TE y
menor tiempo
Grimes DA, Lobo RA. Perspectives on the Women’s Health Initiative trial of hormone replacement therapy. Obstet
Gynecol. 2002;100(6):1344-53.
North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position
statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2010;17(2):242-55.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG News Release. Disponible en:
http://www.acog.org/publications/patient_education/bp066.cfm. Obtenido el 10 abr 2010.
Dosis baja
Dosis Dosis baja
estándar
E.C.E. 0,625 mg 0,3 – 0,45 mg
Estradiol oral 1 mg 0,25 – 0,5 mg
Parches 50 ug 25 ug
Tibolona 2,5 mg 1,25 mg
Geles- Cremas ? ?
AMP 10 mg 1,5 –2,5 –5 mg
Duración del uso de TH
 La FDA recomienda menor dosis y por el menor
tiempo, de acuerdo a objetivos del Rx1
 Uso prolongado de TH es recomendado bajo
circunstancias específicas que proporcionen a la
mujer una relación riesgo/beneficio favorable2
 Alivio de los síntomas que superan los riesgos
 Sxs y riesgo alto de fractura osteoporótica

 Prevención osteoporosis si Rxs alternativos no apropiados

1FDA News, 2003. Available at: http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2003/NEW00863.html. Accessed 3/2/04.

2The North American Menopause Society. Menopause. 2003;10:497-506.
Duración del uso de TH/TE
Terapia individualizada
 TH/TE dosis bajas si Sxs vasomotores
 Exceso eventos CV ocurren en 1os 2 años de uso
en WHI (promedio de edad 63 años)
 Riesgo Ca mama no h con <5 años uso TH WHI
 Después de 5 años, leve h del riesgo (<0,1% por año)
 Riesgo de TE continúa con duración Rx (<0,2%/año)
 Protección ósea proporcionada al continuar Rx
Reanálisis de la WHI
 Rx bochornos y sudoración nocturna indicación
principal de TH a única opción de su Rx por FDA
a beneficios > riesgos
 TH se asocia con h riesgo enf coronaria, esp en
mujer mayor y cuya menopausia fue hace años a
No usar TH para prevenir enf cardiaca
 Aunque TH puede ayudar a prevenir y tratar
osteoporosis, mejor usar otras opciones efectivas
Shifren JL, Sciff I. Role of hormone therapy in the management of menopause. Obstet Gynecol. 2010;115(4):839-
55.
Uso de TH
 Se prefiere TH por corto tiempo, en parte por h
riesgo Ca mama con uso extenso
 Se dará la menor dosis efectiva de estrógenos por
el tiempo más corto, porque riesgos de la TH h con
edad avanzada, tiempo desde la menopausia y
duración de uso
 Se recomienda TE local de dosis baja vs. sistémica
para Rx de síntomas vaginales aislados
Shifren JL, Sciff I. Role of hormone therapy in the management of menopause. Obstet Gynecol. 2010;115(4):839-
55.
Recomendaciones NAMS 2012
 Evidencia actual respalda uso de TH en mujeres peri- y PMP
cuando balance beneficios/riesgos es favorable para mujer

 Se puede iniciar TH Rx para Sxs relacionados a menopausia

y prevenir osteoporosis (en riesgo Fx)

 Rel beneficio-riesgo más favorable de TE flexibiliza para

extender duración de uso más que TEP, por aparición más
temprana de riesgo de Ca mama luego de 3 a 5 años
Recomendaciones NAMS 2012
 El Rx más efectivo para Sxs vasomotores y calidad de vida
asociada es TE o TEP
 Duración Rx difiere en TEP en mujeres con útero y en TE
en mujeres que tuvieron histerectomía
 TEP por >3-5 a se asocia con riesgo Ca mama, lo que limita
duración de uso seguro de TEP
 Para TE, riesgo de Ca mama no parece h en 7 a de uso
Recomendaciones NAMS 2012
 TH se asocia con menos fracturas, pero h riesgo de
apoplejía isquémica, tromboembolismo venoso y Ca ovario

 Comparado con TE, TEP se asocia con h riesgo enf

coronaria y Ca ovario potencial

 Individualizar decisión de uso de TH de acuerdo a

prioridades de paciente y riesgos de trombosis, enf
cardiovascular, apoplejía y Ca mama
Recomendaciones NAMS 2012
 NAMS recomienda TEP para bochornos en mujeres con
útero, pues progestágeno protegerá endometrio de efectos
carcinogénicos de estrógeno
 Si Sxs solo sequedad vaginal o dispareunia, TE vaginal de
dosis baja
 En mujeres <60 a o 10 a de menopausia, TE o TEP no h
riesgo enf CV
 Apoplejía rara en mujeres <60 a
Recomendaciones NAMS 2012
 Mujeres con menopausia prematura o temprana y sin
contraindicaciones a TH, pueden usarla hasta edad 51 a (!)
o más si requiere controlar Sxs
 No datos de seguridad TH en sobrevivientes de Ca mama
 Comparado con dosis estándar de E oral, E transdérmico y
TE oral dosis baja podrían tener menos riesgo de trombosis
y apoplejía
The North American Menopause Society. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of the North American
Menopause Society. Menopause. 2012;19(3):257-71.
TH posmenopausia NAMS
 Información reciente respalda inicio de TH
alrededor de menopausia para Rx Sxs relacionados
y prevenir osteoporosis si gran riesgo de Fx
 Ratio beneficio-riesgo duración TE > TEP, en el
que aparece más temprano riesgo de Ca mama si
uso por >3 a 5 años
The North American Menopause Society. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American
Menopause Society. Menopause. 2012;19(3):257-71.
Alternativas a TH
 i temp corporal con peso saludable, no fumar,
practicar técnicas de relajación, acupuntura
 En Sxs vasomotores: ¿isoflavona, soya, vit E?
 No aprobadas por FDA:
 Clonidina 0,1-mg/sem
 Paroxetina 10 - 20 mg/d
 Venlafaxina liberación extendida 37,5-75 mg/d
 Gabapentina 300 mg/d a 300 mg/ 3 veces x día
Shifren JL, Sciff I. Role of hormone therapy in the management of menopause. Obstet Gynecol. 2010;115(4):839-
55.
 Climaterio y menopausia
Alimentación
Alimentación balanceada 1800 kcal/día
Alto contenido de nutrientes
Buena ingesta proteínas: carnes rojas poco
pescado - pollo sin piel
Azúcares complejos + fibra
cítricos - frutas
tomates - verduras verdes y amarillas
NO EXCEDER
cereales de grano entero SAL - CAFÉ
Disminuir grasas - ALCOHOL -
Calcio: 1 vaso de leche / día o yogurt descremado PROHIBIR
o queso o Ca elemental 1 g CIGARRILLO
Antioxidantes: vits E, C, a-tocoferol, b carotenos
Vitamina D 400 - 800 UI, si no exposición al sol
Climaterio/menopausia - Ejercicios
Ejercicio físico disminuye pérdida de la masa ósea
Iniciarlo antes de la menopausia

o Ejercicios aeróbicos +
Gasto de energía Cal/h/kg peso
o Ejercic de flexibilidad
+ fortalecimiento
Andar normal (4 km/h) 2,9
muscular y relajación
Andar rápido (6 km/h) 4,3
20 - 30 min. por sesión
Pedalear bicicleta (16 km/h) 5,4
3 veces/semana
Jugar tenis 6,0
o Caminatas - bicicleta -
correr - pesas - Nadar 7,2
ejercicios isométricos e Correr 8,2
isotónicos