Estudio de la pareja infértil

Doctor José Pacheco

Maestro Latinoamericano de la Obstetricia y Ginecología

Profesor Principal, Facultad de Medicina de San Fernando, UNMSM
 Temas a tratar
• Definición
• Incidencia
• Causas
• Estudio diagnóstico según factores
masculinos y femeninos
• Manejo
 Infertilidad
• Una pareja no logra concebir después de
intentarlo durante 1 año de relaciones
sexuales regulares sin anticoncepción
 80-90% lo logra en este lapso

Esterilidad: Uno o ambos en pareja tienen

proceso irreversible, aún con posibilidades
terapéuticas actuales (ausencia congénita útero,
ausencia cel.germinales)
 Pérdida reproductiva
Pérdida reproductiva: incapacidad para gestar y
alumbrar un hijo vivo
Aborto recurrente: 3 abortos confirmados a
pero, nos interesa la pareja que tiene ya 2
abortos
 Infertilidad
• Incidencia 10 a 15% de parejas estables
1/3 gesta espontáneamente
1/5 gesta luego de estudio de
permeabilidad tubárica
Infertilidad: Factores causales
• Psicológico
• Hormonal
• Ovárico
• Uterino
• Tubárico
• Infeccioso
• Masculino
• Espermomigración
• Genético
• Inmunológico: autoinmune, aloinmune
 OMS
• Factor femenino 37%
 Ovulatorio 25%
 Endometriosis 15%
 Adherencias pélvicas 12%
 Trompas obstruidas 11%
 Otras aNs tubáricas 11%
 Hiperprolactinemia 7%

• Factor masculino 8%
• Ambos 35%
 Reino Unido
• Factor masculino 23%
• Disfunción ovulatoria 18%
• Daño tubárico 14%
• Endometriosis 9%
• Problemas coitales 5%
• Factor cervical 3%
• No explicado 28%
Hull MG, Glazener CM, Kelly NJ, et al. Population study of causesm treatment, and outcome of
infertility. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291:1693.
DIAGNÓSTICO
 Causas de infertilidad
Hombre Mujer Pareja
Espermatograma Cervical Psicológico
Espermocultivo Uterino Hormonal
Ovárico Infeccioso
Tubárico Coital
Migración espermática
Genético
Autoinmunidad Autoinmun Aloinmunidad
 Evaluación infertilidad
• Duración infertilidad
• Hx menstrual
• Hx médica, cirugías, ginecológica (ITS, EPI,
Pap aN) – tiroides, galactorrea, hirsutismo,
dolor abdominal, dismenorrea, dispareunia
• Hx obstétrica
• Hx sexual, frecuencia coito, disfunción
• Estilo de vida
• Hx fam infertilidad, malformaciones, retardo
 Evaluación infertilidad
• Duración infertilidad EXAMEN CLÍNICO
• Hx menstrual
• Hx médica, cirugías, ginecológica (ITS, EPI,
Pap aN) – tiroides, galactorrea, hirsutismo,
dolor abdominal, dismenorrea, dispareunia
• Hx obstétrica
• Hx sexual, frecuencia coito, disfunción
• Estilo de vida
• Hx fam infertilidad, malformaciones, retardo
 Principios de Rx infertilidad
• Pensar en el bebe

• Físico: nutrición,
peso, ejercicio, ITS,
• Preparación para el alcohol, cigarrillo
embarazo • Asesoría psicológica
 Evaluación simple
• Evaluación simplificada permitirá i tiempo y
costo en investigación pareja con infertilidad
• Se inicia evaluación y Rx <2 años en
mujeres mayores de 35
Hx de oligo/amenorrea
enf uterina/tubárica o endometriosis
(sospecha o certeza)
pareja subfértil
 HISTORIA + EXAM CLINICO ESPERMATOGRAMA
Eco
DETERMINAR OVULACIÓN Histerosalpingografía
Temp basal Normal Anormal
Moco cervical Normal Anormal
P mitad fase lútea EPC
FSH - LH - PRL - E2 LAPAROSCOPIA ANDRÓLOGO
T libre - DHEA-S - DHT - cortisol URÓLOGO
T4
Ecografía Endometriosis <> CIRUGÍA
Biopsia endometrial
HISTEROSCOPIA
Normal Anormal
Examen Inducción
poscoital ovulación

Normal Anormal
Penetración
Cultivo Rx
espermática
cérvix estrógenos
Migración
EVALUACIÓN DE espermática
cruzada
Anticuerpos

INFERTILIDAD Rx
INSEMINACIÓN - FERTILIZACIÓN IN VITRO –ICSI específico
 Causas infertilidad masculina
• Enf hipotálamo-hipofisaria 1-2%
• Hipogonadismo primario 10-15%
• Defect postesticulares (transp) 10-20%
• Disfunción túbulos seminíferos 60-80%
(incluye deleciones cromosoma Y)

Swerdloff RS, Wang C. Evaluation of male infertility. UpToDate. 26 oct 2012.

 Espermatograma
• Evaluarlo seriado –al menos dos- en el mismo
laboratorio (OMS 1999)

• Límites inferiores OMS

• > 20 millones/mL vol 2,0 mL
> 40% motilidad progresiva vitalidad <75%
> 30% formas normales leuco >1’/mL
 Factor masculino
• Otros:
Espermatocultivo
Prueba poscoital (Sims-Hühner)
Prueba penetración in vitro Kurzrock-Miller
 Fertilidad masculina
• Existe i de N° espermatozoides y h aNs
urogenitales y Ca testicular en ciertas
regiones del mundo
• Es controversial el deterioro del semen
• ¿Rol de contaminación ambiental o toxinas?
• Fertilidad i en hombres >40 años, aunque no
confirmado por TRA
Bellver J, Garrido N, Remohi J, Pellicer A, Meseguer M. Influence of paternal age on assited
reproduction outcome. Reprod Biomed Online. 2008;17(5):595.
 PRIMERA CITA DE LA ESPOSA

Solicitar

Espermatograma Antígeno de clamidia RPR

Normal Anormal Negativo Positivo Negativo Positivo

Nuevo espermatograma Doxiciclina A Infecciosas

Espermocultivo Azitromicina

ANDROLOGÍA UROLOGÍA
Exam físico
Estudio andrológico Varicocele
Tumor testicular
Quiste epididimario

BIÓLOGO / A Disgenesia testicular

Obstrucción del deferente ESTUDIO ANDROLÓGICO

 Manejo infertilidad masculina
• HSG en hipogonadismo hipogonadotrópico
• Antiestrógenos, Gns, andrógenos,
bromocriptina en aNs espermáticas
• ¿Rx anticuerpos antiesperm? ¿Antibióticos?
• Cirugía en azoospermia obstructiva
• FIV - ICSI
Factor psicológico en infertilidad
Parejas Mujer (%) Hombre (%) Total (%)

Casados 19 (76)
Convivientes 6 (24)
Pareja estable 15 (60)
Pareja disfuncional 10 (40)
Mucha ansiedad 18 (72) 7 (28) 25 (50)
Depresión alta 20 (80) 8 (32) 28 (56)
Aislamiento 16 (64) 8 (32) 24 (48)
No interés sexual 17 (68) 7 (28) 24 (48)
Rechazo adopción 20 (80) 20 (80) 40 (80)
 HISTORIA + EXAM CLINICO ESPERMATOGRAMA
Eco
DETERMINAR OVULACIÓN Histerosalpingografía
Temp basal Normal Anormal
Moco cervical Normal Anormal
P mitad fase lútea EPC
FSH - LH - PRL - E2 LAPAROSCOPIA ANDRÓLOGO
T libre - DHEA-S - DHT - cortisol URÓLOGO
T4
Ecografía Endometriosis <> CIRUGÍA
Biopsia endometrial
HISTEROSCOPIA
Normal Anormal
Examen Inducción
poscoital ovulación

Normal Anormal
Penetración
Cultivo Rx
espermática
cérvix estrógenos
Migración
EVALUACIÓN DE espermática
cruzada
Anticuerpos

INFERTILIDAD Rx
INSEMINACIÓN - FERTILIZACIÓN IN VITRO –ICSI específico
 Determinar ovulación
• Regularidad ciclos menstruales
• Temperatura basal
• Moco cervical
• P D21 mitad fase lútea
• FSH - LH - PRL - E2 – Inhibina B
• T libre – T4 - DHEA-S - DHT – cortisol
• Ecografía
• Biopsia endometrial
 Disfunción ovulatoria
• Se identifica en +15% mujeres infértiles y
representa 40% de infertilidad en mujeres
• Común oligo/amenorrea, HUD, polimenorrea,
fase lútea corta o inadecuada
• D/C enf tiroides, hiperandrogenismo, tumor hipófisis, trastornos
alimentación, pérdida peso o ejercicio, hiperPRL, obesidad

• Sin embargo, causa exacta de disfunción

ovulatoria puede no encontrarse
Hemorragia uterina disfuncional
Ovulatoria Anovulatoria 90%
• Persistencia cuerpo • Hipotálamo
lúteo • Hipófisis
• Fase lútea corta • Ovario
• Mixtos
• Tiroides
• Suprarrenales
 Determinación de la ovulación
• Temperatura basal corporal
• Progesterona fase lútea media
• Biopsia de endometrio
• Monitorización ecográfica de la ovulación
P

FSH

LH

E2 17OHP
D21
35

30 Embarazos clínicos
Productos nacidos vivos
25

20

15

10

0
<25 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 45+
 Consecuencias del ovario que
está fallando
• Infertilidad / Falla FIV
• Aborto
• Alteración menstrual
• Falla ovárica prematura
 Aborto y envejecimiento ovárico
Edad % Edad %
• Cariotipo de mortinato <20 1,3 >40 35,8
• Cariotipo anormal en
ovocitos de FIV <35 25 >35 47
• Aneuploidía en tejido
STOP <39 3 >45 25
• Incidencia de trisomía
• Menos quiasmas en <25 <20 >40 67
ratones viejos
W. Ledger, 1999
 Factor uterino
• Anormalidades de anatomía o función raras
• HSG aNs desarrollo (unicorne, septado, bicorne) o
pólipos endometrio, miomas submucosos,
sinequias
• Ecografía miomas, adenomiosis
• Sonohisterografía pólipos, miomas
submucosos y sinequia
• Histeroscopia ve y Rx cavidad uterina y aNs
• Laparoscopia
Infertilidad y factor tubárico

Infertilidad

El 40% se debe a factor tubárico, debido a:

- Enfermedad inflamatoria pélvica
- Endometriosis
- Cirugías pélvicas previas
 Chlamydia trachomatis
Estudio en 280 pacientes
Julio 1997 - Junio 1998
• 140 parejas 25 a 40 años
 Infertilidad primaria 75 (53,6%)
 Infertilidad secundaria 53 (37,8%)
 Pérdida reproductiva 12 ( 8,6%)
C. trachomatis positivo en muestra endocervical
mujeres y uretral hombres
 IFD 122 (43,6%)
 IgG 54 (19,3%)
 IgA 10 (03,6%)
 Factor peritoneal
• Endometriosis, adherencias pélvicas/anexos
• Sospechar si evaluación Dx no muestra aN
• Ecografía: endometriomas
• Laparoscopia Dx específico endometriosis,
adherencias pélvicas/anexos, reparo de enf
tubárica a antes de Rx empíricos agresivos,
costosos y/o con riesgo potencial

ASRM. A Practice Committee Report. A committee opinion. Optimal evaluation of the infertile female.
Junio 2000.
Prevalencia de endometriosis
URH - HNERM - 1993 - 1998

675 intervenciones quirúrgicas por infertilidad

317 casos de endometriosis = 47 %
 Endometriosis y factores
coincidentes de infertilidad
Factores coincidentes n %
Factor tubárico 81 25,6
Salpingitis crónica 61 19,3
Hidrosálpinx 20 6,3
Leiomiomatosis operadas 60 18,9
Síndrome adherencial 58 18,3
Quiste de ovario 12 3,8
Ninguno 106 33,4
 Estudios inmunológicos

• Autoinmunes

• Aloinmunes

• Anticuerpos antiespermatozoides
Enfermedades autoinmunes e
infertilidad
• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
• Escleroderma
• Dermatomiositis
• Síndrome Ehlers-Danlos tipo II
• Síndrome nefrótico
• Terapia inmunosupresiva
 Estudio autoinmune
• Aborto recurrente
• Mala historia reproductiva

• Anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y

anticuerpos anticardiolipina IgG-IgM)

• Anticuerpos antinucleares
• Perfil de coagulación (tiempo parcial de protrombina
activado)
 Estudio aloinmune
• En la pareja dentro de los primeros 10 días
después de la pérdida del producto de la gestación

• Antígenos de histocompatibilidad (HLA-I y II)

materno-paterno
• Cultivo mixto linfocitario (linfocitos paternos más
linfocitos maternos o células trofoblásticas)
• Anticuerpos antiidiotípicos
• DQA-1
Anticuerpos antiespermatozoides
• Cuando hay aglutinación de espermatozoides
recurrente en el espermatograma, a pesar de
tratamiento antinfeccioso
 Pérdida recurrente del embarazo HNERM
Etiología Pacientes Prueba GestaronPérdida Nacido
P. Realiz. Anormal % Reprod. vivo
Genética
Cariotipo paterno 112 6 5,4 2 2
Cariotipo producto 8 8
Uterino 112 7 6,3 3 1 2
Hormonal 112 13 11,6 5 5
Infeccioso 112 12 10,7 6 1 5
Endometriosis I , II 27 5 4,5 4 4
Endometriosis III , IV 27 4 3.6 1 1
Autoinmune leve 112 8 7,1 6 2 (ob) 4
Autoinmune mod/sev 112 3 2,7 3 2 3
Aloinmune 93 18 19 11 2 (ob) 9
No determinado 112 36 (Normal)32 24 6 18
Intervenciones quirúrgicas
distribución por edades

Años Número

20 - 25 15
26 - 30 119
31 – 35 319
36 – 40 235
Más de 40 1
 Intervenciones quirúrgicas
Patologías más frecuentes
Patología Nº (%)
Enfermedad pélvica inflamatoria 556 (81%)
Endometriosis pélvica 387 (56%)
Síndrome adherencial 330 (48%)
Mioma uterino 142 (21%)
Hidrosálpinx 18 ( 3%)
Ovarios poliquísticos 25 ( 3,6%)
 Histeroscopias
Patología encontrada

Patología Número

Pólipos 22
Tabiques uterinos 09
Síndrome de Asherman 26
Metaplasia ósea 07
 Momento de la evaluación en que gestaron
300 pacientes (18 meses 2003-2004)

N° % Total %
Primera consulta 7 2,3
Biopsia de endometrio 10 3
Examen poscoital 27 9
Histerosalpingografía 24 8
Recanalización 8 2,7
Preoperatorio 11 4,7
Reserva ovárica 9 3 // 96 32
Poslaparoscopia 204 // 204 68
300 embarazos/ 1076 nuevas = 27%
45% postop: 42% poslaparoscopia – 3% poslaparotomía
 Experiencia año 2004
• Parejas nuevas 564

• Gestantes 218

• Porcentaje 38,6%

• Poscirugía 107 = 49,1%7%

 Gestación y factores asociados a
infertilidad año 2004 - 564 pacientes
Factor %

Factor tubárico 68,7

Factor ovárico 41,2

Factor masculino 29,4

Factor uterino 27,0

TÉCNICAS DE
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Técnicas de reproducción asistida
• Técnicas con las que se obtiene el embarazo
en forma independiente del acto sexual
• Complejidad baja: Inseminación
• Complejidad alta: FIV, GIFT, ICSI
 Inseminación artificial
con semen del esposo
• Disfunción eréctil • Semen congelado
• Hipospadias pre quimioterapia o
• Eyaculación radioterapia
retrógrada • Fact cervical severo
• Oligozoospermia, • Infertilidad sin causa
astenozoospermia, aparente (ESCA)
teratozoospermia • Endometriosis leve
• Hipospermia (<1 mL • Anticuerpos
de semen) antiespermatozoide
 Eficacia de la IIU
Tasa de embarazo
Factor x ciclo
Masculino 7%
Endometriosis 11,5%
ESCA 18%
Cervical 17%
• La tasa de embarazos i si existen
factores asociados o edad >35 años
Martinez AR. Obstet Gynecol Survey 1993
Técnicas de reproducción asistida

Dr. José Pacheco

Profesor Obstetricia y Ginecología, FMSF, UNMSM

Maestro Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología
 Edad
• Mujeres <25 a = 60% concibe en 6 m y 85%
en 1 a
• Mujeres >35 a = i a la mitad
• Edad promedio 1er parto: 29,5 vs. 25 hace 2
décadas – Complicaciones emb h con edad
• Fertilidad masculina i a los 55 a y h aN
cromosómicas en descendencia
• Hombres >35 a ½ posibilidad embarazar que
a <25 a
Partos con niños vivos por ciclo FIV
iniciado en RU
 Pruebas de reserva ovárica
• FSH
 + volumen ovárico y
conteo folículos por
US • No siempre fiables
• Inhibina B • No predicen futuro
• Hormona anti-
Mülleriana
Técnicas de reproducción asistida (TRA)

• Simples
Inseminación intrauterina (IUI)

• Complejas
Fecundación in vitro con transferencia
de embriones (FIV + TE)
3 ciclos
Inyección intracitoplásmica del
esperma al óvulo (ICSI) 40%
 FIV-TE

Patrick Steptoe y
Robert Edwards
Louise Brown
25 julio 1978
Con Bob
Edwards

Louise Brown, de Bristol, a

los 30 a y Cameron 18 m
 Fertilización in vitro - FIV
• Hiperestimulación ovárica controlada
• Captura de los ovocitos
• Recolección de muestra masculina y
capacitación espermática
• Fecundación in vitro
• Transferencia embrionaria
Hiperestimulación ovárica controlada a
FIV - TE
 Inyección intracitoplasmática de
espermatozoides - ICSI
• Mismas etapas que en FIV
• La diferencia está en el mecanismo para la
fecundación
ICSI
 Edad de mujeres Rx 2005 ESHRE
Edad años <29 30–34 35–39 40–44 >45
FIV % 15,7 33,2 35,1 14,6 0,8
ICSI% 18,8 35,4 32,3 11,8 1,2

• Morbilidad y mortalidad en mujeres >45 a es

mayor: preeclampsia, diabetes, problemas
puerperales
Marchaudon V, Piccardino O, Dufour P, Subtil D, Deruelle P. [Being pregnant over 45 after oocyte
donation in a foreign country. A wonder of medicine or an ethical transgression?]. Gynecol Obstet
Fertil. 2007;35(12):1235-8.
 TRA e IIU en Europa 2005 ESHRE
• Comparado con años previos, h ciclos TRA
en Europa
• Aunque se transfiere menos embriones por
Rx, hay h marginal en embarazos y i
embarazos múltiples

Andersen AN, Goossens V, Bhattacharya S, Ferraretti AP, Kupka MS, de Mouzon J, Nygren KG; The
European IVF-monitoring (EIM) Consortium, for the European Society of Human Reproduction and
Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe,
2005: results generated from European registers by ESHRE. Hum. Reprod. Advance Access
published online on February 18, 2009. Disponible en:
http://humrep.oxfordjournals.org/cgi/content/full/dep035v1?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RES
ULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=
1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT. Obtenido el 12 may7o 2009.
Nacidos vivos/ciclos concepción asistida
RU

Balen AH, Rutherford AJ. Management of infertility. BMJ. 2007;335:608-11.

 Embarazo múltiple
• Si se acepta continuar embarazo múltiple
Embarazo injusto
Parto injusto
¿’Vida injusta’?
• Reducción fetal
Dickens BM, Cook RJ. Multiple pregnancy; legal and ethical issues. Int J Gynaecol Obstet.
2008;103(3):270-4.
 Transferencia embriones
• RU 2002 -> 2

• Bélgica, Suecia, otros ->

1
Dx preimplantación

Fisiología embrionaria
 Resultados TRA Europa vs. EE UU
Ciclos 1-2 embrios Tasa emb 1 bebe

Europa 324 238 68,5% 29,4% 75,5%

EE UU 115 538 38,5% 42,1% 58,1%

¿Diferencias de informes, características de

pacientes, de seguros, de regulaciones?

Gleicher N, Weghofer A, Barad D. Update on the Comparison of Assisted Reproduction Outcomes Between
Europe and the USA: The 2002 Data. Fertil Steril. 2007;87:1301-5.
 Anormalidades al nacer
• En bebes únicos, TRA se asoció con aNs
cardiacas septales (ORa = 2,1), paladar
hendido (2,4), atresia esofágica (4,5) y
atresia anorrectal (3,7)
• Aunque mecanismo no es claro, se debe
informar a las parejas que consideran
someterse a TRA
Reefhuis J, Honein MA, Schieve LA, et al; National Birth Defects Prevention Study. Assisted
reproductive technology and major structural birth defects in the United States. Hum Reprod.
2009;24(2):360-6.
 Resultados de RNs
• >4’ embarazos/mundo por FIV y otros (TRA)
• EE UU 2009 45,870 partos de 60,190 bebes;
por TRA 1% partos y 20% emb múltiples
• Bélgica y Dinamarca TRA 3,5% nacimientos
• Revisión Medline y PsychINFO 1998-2010:
TRA a algunos problemas de desarrollo,
enfermedades crónicas y riesgo de Ca;
cognición y ajuste psicológico y social OK
Wilson CL, Fisher JR, Hammarberg K, Amor DJ, Halliday JL. Looking downstrean: a review of the
literature on physical and psychosocial health outcomes in adolescentsa and young adults who
were conceived by ART. Hum Reprod. 2011;26(5):1209.
 Red Latinoamericana RA 2010
• 37,853 ciclos de reproducción asistida: 3,731
ciclos FIV; 22,637 ciclos ICSI; 5,157 ciclos
TEC; 6,320 ciclos OD; 8 GIFT
• 39% de TE en mujeres 35-39 a
• Tasa de parto por aspiración 30,9% y 28,8%
• Parto múltiple 23,9% (22,1% dobles, 1,8%
triples) (más si ≥3 embriones transferidos)
• En ovodonación, dobles/triples 25,4%/2,2%
 Red LARA 2010
• Ciclos TEC, partos dobles/triples 17,6%/1,5%
• Tasa embarazo clínico con la transferencia
electiva de un embrión fue 18%, y con la
transferencia electiva de dos embriones 43%
• En mujeres ≤34 años, tasa embarazo clínico
un embrión 30%, con dos embriones 52%
• En ciclos OD, la tasa de embarazo clínico un
embrión 29%, con dos embriones 52%
http://www.redlara.com/aa_espanhol/registro_anual.asp?categoria=Registros%20Anuais&cadastroid=3
90.