Cáncer de piel

MELANOMA
MELANOMA

• Tumor maligno cuyo origen son los melanocitos.

• Corresponde al 4% de los tumores de piel, pero es el más maligno.
• 95% se localiza en piel, 5% en mucosas.
• 3% puede ser melanoma oculto.
• Sobrevida depende de la etapa del diagnostico → sobrevida global 12%
FACTORES DE RIESGO

Antecedente familiar: 10% de los melanomas.

Historia personal de cáncer de piel.
Nevos atípicos: >5
Gran cantidad de nevos: >25-50, sobre todo si son grandes.
Exposición a RUV/sol: intermitente y con quemaduras.
Fenotipo: piel, pelo y ojos claros.
Otros: mutación P16/CDKN2A, inmunosupresión, nevus
congénito, sexo masculino, >60 años, vivir en zonas cercanas
al ecuador, lesiones precancerosas.
LESIÓN SOSPECHOSA

• A: Asimetría.
• B: Bordes irregulares con indentaciones.
• C: Color, oscurecimiento, diferentes colores,
cambios en pigmentación.
• D: Diámetro mayor a 6 mm.
• E: Evolución en tamaño, elevación.

Diagnostico definitivo: Biopsia.

BIOPSIA

• Preferir biopsia por escisión con márgenes de 1-3 mm

(para permitir un mapeo linfático posterior preciso).
• La orientación de una biopsia debe planificarse
teniendo en mente una escisión ampliada definitiva.
• En determinadas zonas anatómicas (cara, palmas,
plantas, dedos) o en zonas muy grandes, es aceptable
realizar una biopsia incisional o por punción, del
espesor completo de la parte de la lesión clínicamente
mas gruesa.
• La biopsia superficial por afeitado es aceptable cuando
el índice de sospecha es bajo.
• Evitar transección
CRITERIOS ANATOMO PATOLÓGICOS

• Elementos mínimos: Breslow y la ulceración histológica.

• Otros: índice mitótico (por mm2), estado de márgenes periféricos y
profundos de la biopsia (positivos o negativos) y microsatellitosis
(presente o ausente).
• Factores adicionales:
- Descripción general de la lesión
- Subtipo histológico
- Invasión linfovascular
- Invasión perineural
- Regresión
- Linfocitos infiltrantes de tumor
- Fase de crecimiento vertical
TIPOS HISTOPATOLÓGICOS

Extensión superficial (70%)

Nodular (15 – 30%)

Lentigo maligno (4 – 10%)

Lentiginoso acral (2 – 8% en raza blanca, 35 – 60% en raza negra)

Melanoma amelanocítico (Muy poco frecuente)

Otros: In situ o intradérmico, Desmoplásico, Nevoide, Spitzoide, Polipoide,
verrucoso.
Extensión superficial
• Plano, asimétrico, áreas elevadas, márgenes difusos.
• Nevo preexistente.
• Coloración heterogénea.
• Crecimiento horizontal lento, con crecimiento tardío vertical.
• En mujer: extremidades ; en hombre: tronco.
Nodular
• Crecimiento rápido sin fase radial.
• Progresa a invasión mas rápido que los otros.
• Puede crecer sobre lesión plana preexistente.
• Tono azul, negro. Puede tener áreas blanquecinas.
Lentigo Maligno
• Lesión in situ.
• Cara (zonas fotoexpuestas), mujer, >
50 años.
• Lentigo maligno melanoma =
melanoma invasor.
• Crecimiento radial y muy lento, hasta
20 años.
• Diagnostico frecuentemente se hace
en etapa de lentigo maligno.
• Biopsia incisional, porque
habitualmente son extensos.
Lentiginoso Acral
• Frecuente en raza negra (35 – 60%).
• Localización en palmas, plantas y
subungueales.
• Mutaciones diferentes al resto de los
melanomas.
• Etiopatogenia distinta: en zonas acrales las
quemaduras solares no son tan frecuentes.
• Crecimiento lento, primero radial y luego
vertical.
• Diagnostico en etapas avanzadas, pasa
desapercibido mucho tiempo.
Melanoma Amelanocítico
• Lesiones que carecen de pigmento, lo que
dificulta su diagnóstico.
• Cambios en tamaño, asimetría y bordes
irregulares deben hacer sospechar para
realizar una biopsia.
• Muy poco frecuentes.
• Puede estar presente en cualquier subtipo,
pero es mas frecuente en el nodular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESTADIFICACIÓN

Estadio 0: Melanoma in situ

• Melanocitos anormales en la epidermis
Estadio I
• Estadio IA: tumor <1mm de grosor, sin ulceración.
• Estadio IB:
- <1mm de grosor, con ulceración; o
- 1 – 2 mm de grosor, sin ulceración.

IA IB
Estadio II
• Estadio IIA:
- 1 – 2 mm, con ulceración; o
- 2 – 4 mm, sin ulceración

• Estadio IIB:
- 2 – 4 mm, con ulceración; o
- >4 mm, sin ulceración.
IIA IIB

• Estadio IIC: > 4mm, con ulceración

IIC
Estadio III
• Cualquier grosor, con o sin ulceración
• Cáncer diseminado a 1 o más ganglios
linfáticos (a)
• Ganglios linfáticos unidos
(“apelmazados”) (b)
• Cáncer puede estar en un vaso linfático
entre el tumor primario y los ganglios
linfáticos cercanos, a > 2 cm (metástasis
en transito) (c)
• Se pueden encontrar tumores muy
pequeños debajo de la piel o sobre esta,
a < 2 cm del tumor primario (metástasis
satélite) (d)
Estadio IV
Cáncer diseminado hasta otras
partes del cuerpo, como:
• Pulmón
• Hígado
• Cerebro
• Hueso
• Tejido blando
• Tubo digestivo
MANEJO

• Tratamiento de melanoma es quirúrgico, e incluye ampliación de

márgenes y tratamiento de linfonodos regionales.
MANEJO
MANEJO
MANEJO
MANEJO
MANEJO
MANEJO
MANEJO
IMÁGENES

• TAC de tórax / abdomen / pelvis.

• PET / TC de cuerpo entero.
• RM cerebral → paciente asintomático IIIC o mayor.
• Si está clínicamente indicado, TAC de cuello.
• Deben realizarse con contraste IV a menos que esté contraindicado.
• Según estadio clínico:
- 0, I y II: En general, no realizar de rutina.
- II: Considerar US en cuenca nodal antes de BLNC en pacientes con
examen de ganglios ambiguo.
- III y IV: Imágenes para estadificación inicial (en IIIA puede ser discutible).
SEGUIMIENTO

Estadio 0
• Recomendaciones generales.
• No se recomienda realizar imágenes de rutina.

Estadio IA – IIA
• Recomendaciones generales.
• Historia y examen físico (con énfasis en ganglios y piel).
- cada 6 – 12 meses por 5 años, luego
- anual cuando está indicado clínicamente.
• No se recomienda realizar imágenes de rutina.
• Imágenes cuando esta indicado para investigar síntomas y signos específicos.
Estadio IIB – IV
• Recomendaciones generales.
• Historia y examen físico (con énfasis en ganglios y piel).
- cada 3 – 6 meses por 2 años, luego
- cada 3 – 12 meses por 3 años, luego
- anual cuando está indicado clínicamente.
• Imágenes para investigar signos o síntomas específicos.
• Considerar tomar imágenes cada 3 – 12 meses para detectar recurrencia o
enfermedad metastásica.
• Después de 3 – 5 años, no se recomiendan las imágenes de rutina para detectar
recidivas asintomáticas o enfermedades metastásicas.
SOBREVIDA SEGÚN ESTADIO CLÍNICO
Recomendaciones Generales de seguimiento para todos los
pacientes:

• Al menos un examen de piel anual, de por vida.

• Educar al paciente en autoexámenes regulares de piel y ganglios.
• No se recomiendan exámenes de sangre de rutina.
• US de ganglios en pacientes con examen de ganglios ambiguo.
• En pacientes que no aceptaron BLNC o que tuvieron BLNC positivo y no se
sometieron a disección, considerar US de ganglios cada 3 – 12 meses los
primeros 2 – 3 años post diagnóstico.
• La frecuencia de seguimiento depende del riesgo de recurrencia, el melanoma
primario previo y los antecedentes familiares de melanoma, además de factores
como lunares atípicos/nevos displásicos y preocupación del paciente/médico.
• Considerar estudio genético para mutación p16 / CDKN2A