Leucemia linfoblástica aguda

Dra. Claudia Norambuena M.

 RED CENTROS
PROGRAMA NACIONAL
NACIONAL
DROGAS ANTINEOPLASICAS INFANTIL
PINDA

VALPARAISO
• Programa infantil
VIÑA DEL MAR
QUILLOTA
SANTIAGO
ROBERTO DEL RIO
SAN JUAN DE DIOS
SAN BORJA ARRIARAN
SOTERO DEL RIO
EXCEQUIEL GONZALEZ CORTES
nacional de
LUIS CALVO MACKENNA
LAS HIGUERAS

TALCA
drogas
Parcial para Leucemias y Linfomas
CONCEPCION

VALDIVIA TEMUCO
antineoplásicas:
PINDA
 Definición

• CONSECUENCIA DE PROLIFERACIÓN
CLONAL INCONTROLADA DE
CELULAS PROGENITORAS LINFOIDES
INMADURAS, BLOQUEADAS EN UN
PUNTO DE SU DIFERENCIACIÓN.
• Se define como la presencia de 25% o más
de blastos linfoides en Médula Osea.
 Patogenia

• ORIGEN: Acumulación de alteraciones

genéticas en una célula madre.
– Constitucionales
– Adquiridas por mutación somática

– Alteración del proceso de apoptosis.

 Patogenia
• Asociada a defectos congénitos:
– Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd. Bloom,
mutaciones gen p53.
– Riesgo aumenta cuatro veces en hermanos.
• No se ha demostrado en forma concluyente
la relación entre LLA y exposición a
radiación, nitritos, pesticidas.
• ¿Virus in utero?
 Patogenia

Factores Factores
genéticos LLA ambientales

Factores
inmunológicos
 Patogenia

Médula
Osea
Ganglios
Sangre
Periférica

Otros
tejidos
Bazo
Hígado
 Epidemiología

• 90% de las leucemias son agudas.

• 80% de ellas son linfoblásticas.
• Incidencia en aumento, pero mortalidad en
descenso (1,4 a 0,5 por 100.000 casos).
• Protocolo Nacional:
– SLE 80% a 4,6 años.
– Bajo 85%; Medio 80%; Alto 57%.
 Presentación clínica
• Sindrome anémico.
• Sindrome hemorragíparo.
• Sindrome febril.
• Sindrome tumoral: por infiltración
Hepatomegalia Esplenomegalia
Adenopatías Gónadas
SNC Mediastino
Nefromegalia Oseo
 Presentación laboratorio

• Hemograma:
– Pancitopenia, bicitopenia, (anemia,
leucocitosis o leucopenia,
trombocitopenia).
– Linfoblastos en frotis.
Blastos sangre periférica
 Diagnóstico : Mielograma

• Morfología
FAB: LLA L1
 Diagnóstico: Mielograma

• Morfología
FAB: LLA L2
 Diagnóstico: Mielograma

• Morfología
FAB: LLA L3
 Diagnóstico: Mielograma

• Tinciones:
Peroxidasa
 Diagnóstico: Mielograma
• Inmunofenotipo: Citometría de flujo
– Medida simultánea de múltiples características
físicas de una célula.
– Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones
celulares. (clones)
– Detección de antígenos de superficie y
citoplasma celular a través de la unión a
anticuerpos monoclonales específicos
marcados.
 Diagnóstico: Mielograma

– B 85% Estado madurativo da factor

pronóstico. Común: 65-70% de los casos, mejor
pronóstico.

– T 15% Predominio en varones, mayor edad

media, masa mediastínica, hiperleucocitosis,
SNC. Pronóstico algo menor que en LLA
estirpe B.
 Diagnóstico: Mielograma

• Indice de DNA: Determinación del

contenido de DNA en células leucémicas.
Contenido DNA linfoblastos
Contenido DNA linfocitos

Mejor pronóstico: entre 1.16-1.6

 Diagnóstico: Mielograma

• Citogenética:
– N° de cromosomas:
• Hiperdiploide 47-50
• Hiperdiploide > 50 Mejor pronóstico
• Diploide 46
• Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales o
numéricos
• Hipodiploide < 46 Peor pronóstico
 Diagnóstico: Mielograma

• Citogenética:
– Traslocaciones recíprocas: (1:19); (9:22);
(4:11); (8:14)
– Deleciones o traslocaciones no balanceadas.

Tras: Activan protooncogenes u producen fusión

de elementos genéticos.
Del: Pérdida de función de gen supresor.
 Diagnóstico: Mielograma

• Phi (+):
t(9;22)(q34;q11)
 Diagnóstico: Mielograma

• Estudio Molecular:
– Alteraciones cromosómicas causan fusión
molecular de genes (ej: bcr-abl), produciendo
proteínas con capacidad de inducir tumores.
(p210).
 Seguimiento: Mielograma
• Se repite a través del tiempo, en días
predeterminados: factor pronóstico.

• Enfermedad residual mínima.

– Mayor sensibilidad que la citomorfología
– Protocolos nacionales en vías de incluirla: valor
pronóstico
– Se emplea inmunofenotipo, citogenética, estudio
molecular.
 Leucemia linfoblástica aguda
• Compromiso sistémico
• Evaluar complicaciones y urgencias
oncológicas: Sindrome de lisis tumoral
(Insuficiencia renal); neutropenia febril;
Sindrome vena cava superior; obstrucción
de vía aérea.
• Estratificar según riesgo
• Iniciar lo antes posible tratamiento
 Compromiso sistémico

• Compromiso de SNC:
– LCR con 5 o más de leucocitos y blastos al
frotis.
– Déficit de nervio craneal aunque LCR y TAC
sean normales.
– Presencia de masa tumoral en TAC aunque
LCR sea normal.
 Compromiso sistémico

• Masa mediastínica
• Compromiso visceral:
– hígado,
– bazo,
– riñones
• Compromiso testicular
 Estudio inicial

• Estudio al ingreso:
– Hemograma
– Mielograma
– Estudio LCR: citoquímico, citológico
– Rx de tórax
– Ecografía abdominal
– Perfil bioquímico, ácido úrico, ELP
 Estudio inicial
– Pruebas de coagulación.
– Exámenes pretranfusionales.
– Evaluación cardiológica con ECG y
ecocardiograma.
– Audiometría.
– Evaluación dental.
– Evaluación psicológica.
 Complicaciones

• Prevención de lisis tumoral:

– Hiperhidratación alcalinizante.
– Allopurinol.
• Compresión de vía aérea, sindrome de vena
cava superior, por masa mediastínica:
– Prednisona.
 Complicaciones
• Neutropenia febril:
– Buscar foco clínico y laboratorio
– Terapia antibiótica de amplio espectro.
• Terapia transfusional:
– GR, plaquetas
• Tratamiento hemorragias:
– Trombocitopenia, CID, ojo LMA
– PFC, crioprecipitado (horario).
 Estratificación según riesgo

• Bajo:
– Edad entre 1 y 6 años.
– Leucocitos bajo 20.000 al diagnóstico.
– Sin compromiso inicial de SNC ni testicular.
– Leucemia no T (actualmente en revisión).
– Buena respuesta a prednisona: blastos menor de 1000
en hemograma octavo día.
– Blastos menor a 5% en mielograma día 33 (día 15)
– Sin t(9:22) o t(4:11).
 Estratificación según riesgo

• Medio:
– Edad: menor a 1 año o mayor de 6 años.
– Leucocitos mayor o igual a 20.000 al ingreso.
– Compromiso inicial de SNC o testicular.
– Buen respondedor a prednisona.
– Blastos menor a 5% en MO día 33.
– Sin t(9:22) o t(4:11).
 Estratificación según riesgo

• Alto:
– Mal respondedor a prednisona.
– Sin remisión día 33.
– Con t(9:22) o t(4:11).
 Tratamiento

• Inducción: Objetivo lograr remisión.

– Corticoides, Vincristina, Antraciclinas y L
Asparaginasa.

• Consolidación/Intensificación: Objetivo
mayor reducción de masa tumoral,
especialmente blastos resistentes. (SNC y
testicular).
 Tratamiento

• Profilaxis y Tratamiento SNC:

– Objetivo: Disminuir frecuencia de recaída SNC.
– Metrotexato intratecal, solo o asociado a ARA
- C y corticoides.
– Radioterapia craneana para pacientes con
compromiso SNC y riesgo alto.
 Tratamiento

• Mantención: Objetivo erradicar la

enfermedad subclínica y con esto disminuir
riesgo de recidiva.

– Tratamiento largo, basado en crecimiento

celular lento.
– Completa 2 años tratamiento total
 Tratamiento
• Trasplante de Médula ósea:
– Alto riesgo
• especialmente los portadores de cromosoma Phi: t(9:22),
t (4:11).
– Refractarios a corticoides
• Asociado a inmunofenotipo T, Hiperleucocitosis mayor de
100.000
– Recaída durante tratamiento.
• Ramas S3 y S4 ( recaídas precoces y muy precoces).
 Secuelas tratamiento
• Recaen el 30%: medular, extramedular.
• Segundo tumor.
– Riesgo estimado de 2,5% a los 15 años del dg.
– Muy mal pronóstico.
– SNC, LMA, tu sólidos.
• Déficit neurológicos: Rt SNC.
• Endocrinas: Retraso crecimiento, obesidad,
pubertad precoz en mujeres.
 Secuelas tratamiento

• Alteraciones hepáticas, renales.

• Aspecto social y familiar
• Aspecto psicológico.