ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)

INTERNA DE MEDICINA: YAMILETH DE LOS MILAGROS CUTIPA ALE

 MECANISMO DE ACCIÓN
Las cumarinas interfieren la reducción de la vit K de su forma epóxido oxidada a
hidroquinona, su forma activa. La vit K es cofactor en la γ-carboxilación post-ribosomal
de ácidos glutámicos en los FII, FVII, FIX y FX.
 El defecto de carboxilación bloquea la unión de estos factores a fosfolípidos aniónicos
en membranas celulares (especialmente plaquetas) y el ensamblaje de complejos
macromoleculares necesarios para la secuencia enzimática de la coagulación

 Estas incluyen a factores de coagulación (protrombina, VII, IX, X) y también a

proteínas anticoagulantes (proteína C, proteína S y ATIII).
 Los ACOs inducen síntesis defectuosa de todas las proteínas vit K dependientes. Sin
embargo, se ha demostrado que su efecto anticoagulante se debe principalmente a la
disminución de los niveles plasmáticos de protrombina funcional.
Semivida plasmática de los factores d
coagulación
 FARMACOCINÉTICA
 Su buena solubilidad en lípidos les permite ser absorbidos rápida y completamente desde el tubo digestivo, y
explica por qué son capaces de traspasar la barrera placentaria.
 El acenocumarol tiene una vida media de 9 horas, y la warfarina de 36 horas.
 En plasma circulan unidos a albúmina un 98%, de la cual se liberan para entrar a los hepatocitos, donde
alteran la síntesis de proteínas y son metabolizados (por oxidación).
 Se metabolizan en el hígado.
 Se eliminan por vía renal.
 Numerosos fármacos interaccionan con los ACOs, alterando su absorción (colestiramina), o su
metabolismo hepático (retardan el metabolismo: amiodarona, fenilbutazona, metronidazol, cotrimoxazol,
cimetidina, omeprazol; aceleran el metabolismo: fenobarbital, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina).
Otros fármacos interactúan con farmacodinamia de los ACO, potenciando efecto anticoagulante: AINEs
(antiplaquetarios); ATB amplio espectro (reducen la producción de vit K por las bacterias intestinales);
tiroxina (aumenta el catabolismo de los factores de coagulación). Las enfermedades también pueden
modificar la respuesta a los ACO: en la pancreatitis crónica y el síndrome de mal absorción se reduce la
absorción de vit K desde los alimentos; la fiebre y el hipertiroidismo aumentan el catabolismo de los factores
de coagulación; en el daño hepático crónico la síntesis de factores de coagulación está disminuida.
 Alopecia y malformaciones congénitas.
 Necrosis cutánea por ACOs. Esta complicación ocurre habitualmente luego
de 3 a 8 días de uso.
 Se explica por el efecto que tiene el uso de altas dosis de carga (2 a 3
tabletas/ día) al iniciar la terapia, sobre las proteínas anticoagulantes vitamina
K-dependientes (proteína C), que tienen una menor vida media que los
factores de la coagulación.

REACCIONES ADVERSAS

 ABSOLUTAS:
• Diátesis hemorrágicas graves.
• Procesos hemorrágicos activos,
úlcera gastroduodenal sangrante
y neoplasia ulcerada.
• Hipertensión arterial grave no
controlada.
• Evento vascular cerebral
hemorrágico reciente.
• Aneurisma intracerebral.
CONTRAINDICACIONES
 RELATIVAS:
• Retinopatía hemorrágica.
• Úlcera gastroduodenal activa.
• Mala absorción intestinal.
• Pacientes que en general no puedan cooperar:
alcoholismo, drogadicción, psiquiátricos, seniles.
• Epilepsia.
• Pericarditis con derrame
• Gestación (contraindicados durante el primer
trimestre y el último mes).
 Otra complicación es el sangrado. Esta reacción adversa se relaciona
tanto con el efecto anticoagulante alcanzado, como con factores
“predisponentes” del paciente.
 Así, se ha logrado determinar que con un INR superior a 5, la
posibilidad de sangrado aumenta de forma drástica.
 Por otro lado, una hemorragia con un INR inferior a 3, se debe
generalmente a una lesión estructural sangrante no diagnosticada
(úlcera péptica, cáncer gástrico o del colon, cáncer vesical,
bronquiectasias, cáncer bronquial, etc.).
 Prevención secundaria o en tto de la TVP y embolia pulmonar.
 Arritmias cardíacas (arritmia completa por fibrilación auricular o
flutter auricular) o con válvulas cardíacas mecánicas se usa para
prevenir la embolización sistémica.
 La dosis del ACO debe ajustarse según el INR, por las variaciones del
efecto anticoagulante obtenido en un mismo paciente
(enfermedades asociadas, interacción con otros fármacos, etc.).

USOS CLÍNICOS
 Valvulopatías: • Patología valvular mitral. Si
hay fibrilación auricular (FA) paroxística o
crónica, historia de embolismo sistémico
previo, aurícula izquierda > 50 mm y en los
casos de prolapso cuando pese a
tratamiento con ácido acetilsalicílico se
documentan eventos vasculares transitorios
reiterados o embolismo sistémico. •
Valvulopatía y patología del arco aórtico. En
caso de FA, ateroma aórtico móvil o placa
en aorta de más de 4 mm.
INDICACIONES
Cardiopatías congénitas: • Foramen oval permeable
y aneurisma del tabique interauricular. En caso de
embolismo sistémico o eventos vasculares transitorios
inexplicados, trombosis venosa, embolismo pulmonar
demostrado (si no se realiza interrupción venosa) o
cierre del foramen. En estas patologías es necesario
mantener el INR entre 2 y 3 y considerar el
tratamiento a largo plazo. En caso de embolismo
sistémico reiterado, pese a nivel de anticoagulación
en rango terapéutico consta- Mancera MCS y cols.
Anticoagulación vía oral Revista Mexicana de
Enfermería Cardiológica 2008;16 (1): 11-19 13
www.medigraphic.com tado, se recomienda
asociar ácido acetilsalicílico (80- 100 mg/día), de
estar contraindicado tomar ácido acetilsalicílico
(AAS), utilizar clopidogrel 75 mg/día o dipiridamol
400 mg/día o ticlopidina 250 mg/12 horas o
aumentar el nivel de anticoagulación a un INR entre
2.5 y 3.5.
 Prótesis valvulares Mecánicas: • En posición aórtica con aurícula izquierda de
tamaño normal y ritmo sinusal, modelos nuevos (St. Jude Medical, Medtronic-
Hall, Carbomedics) INR 2-3 (objetivo INR 2.5). En posición mitral o en posición
aórtica más FA; INR 2.5-3.5 o INR 2-3 más AAS 80-100 mg/día. En válvulas de
bola o de disco enjaulados, factores de riesgo adicionales o embolismo
sistémico pese a anticoagulación en rango: INR 2.5-3.5 más AAS 80-100 mg/día.
Biológicas: • En posición mitral o aórtica anticoagulación durante los tres
primeros meses tras la implantación. Mantener el INR entre 2 y 3. El tto se
continúa, en caso de no asociación con FA persistente, con 80 mg diarios de
AAS. Si coexiste FA, si se encontró trombo auricular en la cirugía o embolia
sistémica se aconseja tratamiento anticoagulante crónico.

Miocardiopatía dilatada: En esta condición

está indicado la ACO a largo plazo. En caso de
FA, fracción de eyección menor al 35% o
insuficiencia cardiaca el INR entre 2 y 3.
 Cardiopatía isquémica: • Prevención primaria: indicado en varones con riesgo elevado
de complicaciones cardiovasculares con un régimen de ACO de baja intensidad (INR
1.5) y como alternativa al AAS. Si se tiene un riesgo muy elevado se propone el
tratamiento con AAS dosis bajas (75-80 mg/día) combinado con ACO de baja
intensidad (INR 1.5). • Angina inestable: la ACO es una alternativa para mantener el INR
entre 2 y 3, junto con clopidogrel (75 mg/día), o ticlopidina (200 mg/12 horas) si no
puede utilizarse el AAS. • Infarto agudo de miocardio (IAM): se recomienda la ACO de
uno a tres meses para prevenir tromboembolismo. El INR debe permanecer de 2-3 en
IAM anterior extenso, IAM con disfunción severa del ventrículo izquierdo, insuficiencia
cardiaca congestiva, trombo parietal o aneurisma del ventrículo izquierdo demostrado
por ecocardiografía y embolismo previo. En los pacientes con FA es necesario
mantener la ACO a largo plazo. Si se utiliza la ACO para prevenir la reincidencia de
IAM, el rango de INR recomendado es entre 2.5 y 3.5.

Eventos vasculares transitorios repetitivos, secundarios a enfermedad

cerebrovascular o trombosis arterial cerebral progresiva: estos
pacientes suelen recibir anticoagulación a corto plazo con heparina,
seguida de ACO durante unas ocho semanas. Disección de pared
de la carótida intracraneal: se recomienda ACO para mantener un
INR de 2 – 3.5, la duración del tratamiento dependerá de la
evolución
 FA sin valvulopatía: En esta situación la ACO es a largo plazo, se
debe mantener un INR entre 2-3 en los pacientes con alto riesgo
de síndrome isquémico coronario agudo (SICA) con factores
como hipertensión arterial sisté- mica, disfunción del ventrículo
izquierdo, 75 o más años de edad, embolismo sistémico o SICA
previo y en los que tienen más de un factor de riesgo moderado:
edad entre 65-75 años, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica
con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. Con un
solo factor de riesgo moderado es válido el tratamiento con
ACO o con AAS. Sin factores de riesgo alto ni moderado y sin
otra enfermedad cardiovascular se recomienda AAS a dosis 325
mg/día.

Prevención de alto riesgo trombótico arterial: en caso de accidentes

isquémicos transitorios de origen carotídeo en pacientes portadores de
“stent” intracoronario o en otras localizaciones en injerto
aortocoronario venoso u otros injertos arteriales. En esta situación se
considera necesario reducir el tratamiento con AAS a 100 mg/día y
asociarlo a régimen de ACO.
 WARFARINA
 El efecto anticoagulante se observa a las 24h después de su administración. El
efecto máximo tiene lugar a las 72 – 96 h y la duración de una dosis única llea a los
5 días. La Warfarina no tiene ningún efecto sobre el trombo ya formado.

 VO; Se absorbe en su totalidad con una concentración plasmática máxima en las 4

primeras horas. La distribución es mas larga después de la administración oral.
 Metabolismo; hepático originando metabolitos hidroxilados inactivos o reducidos, estos
metabolitos son eliminados x la orina

 Dosis iniciales: se recomienda iniciar con dosis de 2 a 5 mg / día ajustando la dosis en

función de los valores obtenidos de la TP /INR.
 Mantenimiento: con dosis de 2 a 10 mg / día .
Nuevos anticoagulantes orales
 INHIBIDORES DE LA TROMBINA

Dabigatrán:

Se usa en dosis fija, sin monitorización de su efecto,

administración 2 veces/día (BID).
 Contraindicado: embarazo, lactancia y pacientes
con clearance de creatinina <30ml/min.
 Antídoto: idarucizumab.
 Dabigatrán etexilate (prodroga), se metaboliza en
hígado a Dabigatrán (forma activa).
 Biodisponibilidad es 7.2%
 Inicio de acción:1.5-3 horas con T1/2 de 12-17hs.
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA
INTERACCIONES
 Inhibidores de FXa

Al igual que los inhibidores de la trombina, no requieren

monitorización de niveles de anticoagulación y se administran en
dosis fija. Hasta la fecha carecen de antídoto específico demostrado.
 - RIVAROXABÁN:

80% de biodisponibilidad
rápido inicio de actividad, con máximo plasmático en 2 a 4 h.
 T½ varía según función renal, promedio 5-9 hs en jóvenes y 11-13
hs en adultos mayores, con clearance de creatinina <50 ml/min.
 excreción 66% renal (36% como droga y 30% como
metabolito).
 28% se elimina en heces.
 Tiene baja interacción con otros fármacos, pero los azoles e
inhibidores de proteasa-VIH pueden aumentar su nivel
plasmático.
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA
INTERACCIONES
 APIXABÁN:

 Biodisponibilidad >50%, su máximo

plasmático
 T½ son de 3 y 12 h.
 Metabolización: principalmente hepática, sin
inducción o inhibición a nivel de citocromos y,
por tanto, su interacción con otras drogas es
mínima.

 Eliminación: es mayoritariamente fecal, sólo

25% por vía renal.
APIXABAN

FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA

INTERACCIONES
EDOXABÁN:
 Su máximo plasmático en 1-2 h, y acción máxima anti-FXa en 1.5hs.
 T½ y biodisponibilidad son de 10-14 horas y 62%, respectivamente.
 La unión a proteínas plasmáticas es 55%.
 Su eliminación es 35% por vía renal.

En general, se ha probado su capacidad profiláctica, y en la mayoría en el

tto de TVP/ETE en pacientes con Qx traumatológica de reemplazo de
cadera y/o rodilla, en embolia arterial secundaria a fibrilación auricular no
valvular. Prevención de TVP/ETE en pacientes no qx postrados en
cama por tiempos prolongados.
 Conclusiones:

Los NACOs son una familia nueva de fármacos diseñados para reducir
trombosis arterial y venosa.
Comparados con los inhibidores de vitamina K, tienen un rápido inicio
de acción, mayor estabilidad, uso de dosis únicas y menor interacción
con medicamentos, alimentos u otras sustancias.
Se puede prescindir de controles periódicos, lo que en teoría aumenta
la adherencia al tto.
 El análisis de los diferentes estudios concluye que los 5 fármacos
evaluados son al menos no inferiores al tratamiento estándar con
similares perfiles de seguridad.
INDICACIONES