TENDENCIAS EVOLUTIVAS EN

BRUCELOSIS
Entonces brucelosis es una enfermedad también bastante frecuente,
como hice la teoría con mi grupo en Hipólito de: Dx, interpretación
serológica de las infecciones; cuando recurrimos mucho a las
aglutinaciones febriles lleva muchas complicaciones, muchas
confusiones del Dx de brucella, por eso es que hasta ahora, el Gold
standard es aislar las bacterias; hay reacciones cruzadas, hay falsos
positivos, hay falsos negativos.

Dr. Pedro A. Sullón Zavaleta

Médico Infectólogo
2017
BRUCELOSIS
•Paciente varón de 38 años de edad, con antecedente de tratamiento con
Rifampicina y estreptomicina indicado por 6 semanas pero que solo cumplió 2
semanas por cuadro febril y espondilodiscitis hace 3 meses. Actualmente cursa con
fiebre ondulante a predominio vespertino desde hace 3 semanas, en el examen de
laboratorio de encuentra pancitopenia y elevación de la fosfatasa alcalina y GGTP.
El diagnóstico más probable es:
•Tuberculosis
Miren ese caso, que les parece?
•Fiebre tifoidea Es una brucelosis subaguda por el tiempo
•Brucelosis aguda de duracion

•Brucelosis subaguda
•Histoplasmosis
HISTORIA
Lee y dice…

A raíz de este paciente de MALta se acudió este termino, fiebre de malta,

pero hay un error porque solo se debería llamar asi a la especie de Brucella
melitensis, pero por costumbre o mala costumbre; ahora se dice que
cualquier tipo de Brucella también se le puede llamar fiebre malta; pero ojo
estrictamente hablando solo a las cepas melitensis se le debe llamar asi
porque ahí es mas frecuente la presencia de este serotipo.
HISTORIA

Bang hace también el Dx de una bacteria similar en las vacas y le

pone bacilus abortus; Zammit hace también la determinación del
germen y lo detecta por primera vez en la leche de cabra no
pasteurizada obviamente
HISTORIA

hEvans también asocia este bacilus abortus y lo nombra brucellas

abortus; fue la primera que acuña el termino de brucella en ese tipo de
especie bacteriana; Huddleson también menciona la especie en cerdos,y
también acuñe el termino brucella suis completando el último tipo .
HISTORIA

Y finalmente Leland es el que describe en los perros otra variedad de

brucellas a que llama brucela canis, completando las 4 especies que
actualmente conocemos que puedan afectar al ser humano
Brucella melitensis
Brucella suis
Brucella abortus
Brucella canis
(4 básicamente)
 Incidencia mundial de la
brucelosis humana (Pappas G. y cols, 2006).

Pero miren la incidencia a nivel mundial, miren estamos en ese

verdecito oscuro y estamos entre 10 a 50 casos por cada millón de
habitantes, es un país endémico con una frecuencia intermedia, tanto
de casos en animales como también casos en seres humanos.
 El Patógeno
 Brucella son pequeños cocobacilos gram negativos
inmóviles y no forman esporas.

 Son aeróbicos, y es una especie, una bacteria muy quisquillosa que requiere
medio de cultivo especial, no crece con cualquier medio de cultivo, es por eso
que requiere un medio especial que nosotros conocemos que es: Ruiz
Castañeda modificado, es el medio de cultivo mas aceptado para estas
bacterias, pero a pesar que es el medio mas adecuado necesita de 4 a 6
semanas para crecer, y muchos pacientes con un cuadro grave no pueden
esperar ese tiempo para tomar decisiones terapéuticas , por eso que usamos
aglutinaciones ; no por que sea el Dx definitivo de acuerdo , eso es importante
aunque algunas especies requieren
bajas concentraciones de CO2 para su aislamiento.
 El aislamiento de sangre y otros especímenes
clínicos puede requerir una incubación prolongada
(30 días o más).
 El Patógeno PASÓ

 Las cepas de Brucella son catalasa-positivas,

pero la actividad oxidasa, ureasa y la
producción de SH2 es variable.

 Existen cepas lisas (S-LPS) y rugosas (R-LPS).

 Para la tipificación se investiga: afinidad a

colorantes, comportamiento frente a sueros
monoespecíficos, fagos y técnicas de PCR.
Y acá por ejemplo: están las especies descritas, hay otras especies más
pero obviamente los que mas afectan la ser humano son melitensis
abortus suis y canis principalmente Y
 Gotuzzo, et al

Es un estudio que hizo el doctor Gotuzzo acá en el Perú y es importante porque

hace una buena descripción epidemiológica de la casuística de la brucella;
ustedes ven los mayores de 10 años mas casos que los menores de 10 años;
obviamente porque a mas edad MAS posibilidad de tener contacto con la forma
de contaminación que son productos lácteos no pasteurizados a nivel familiar
por ejemplo los hijos son los que tienen mas riesgo que los padres, el dato de
que la mayoría tiene el consumo de queso fresco no pasteurizado y cuanto mas
miembros tenga la familia mas casos de que haya brucelosis
si, es una enfermedad que también tiene un componente importante que es el
hacinamiento
 Por sexo lo mismo un poco de la
forma leve es los hombres pero
las mujeres la forma moderada
,severa es mas frecuente en
mujeres . La forma aguda es mas
frecuente, la ambulante crónica es
menos frecuente .

Y también es importante que

sepamos ver como es el enfoque a
nivel familiar de acuerdo con
severidades diferentes y además ya
estudiado en el numero de
familiares por cada unidad familiar.
Patogénesis Iingresa por via oral, aunque
también podría entrar por
esporas via terr…(no escuche
bien) o por inoculación
accidental por vacunas o
personas que trabajan en
laboratorio pero principalmente
ingresan por vía oral.
Via oral alcanza el tubo digestivo
le gusta los ganglios linfáticos o
sea tejido linfoide, el bazo, el
hígado; luego de ahí se puede
diseminar por via hematógena a
cualquier órgano o aparato del
organismo
Historia y Examen físico
Entonces cómo es el caso? paciente que debe tener factores de riesgo,
ocupación por ejemplo como les dije , que trabaje en un camal, compra
y venta de pieles de animales, veterinarios, etc , incluso gente que viaja
por ejemplo los camioneros que manejan por largas rutas del Perú en el
camino bajan a un restaurante y no están exentos de consumir productos
lácteos no pasteurizados.
Si hay signos y síntomas sugestivos como : fiebre, malestar general,
poliartralgias, cefaleas, hiporexia, baja de peso, todos los síntomas que
vemos acá; entonces se hace el cuadro estudio serológico y si aun así
no tenemos Dx llegamos a los hemocultivo que son los que hacen Dx
definitivo.
La mayoría de veces con epidemiologia, cuadro clínico y serológico
podemos tomar decisiones terapéuticas ya , solo en algunos casos
hemocultivo para algunas novedades que vamos a ver mas adelante
negocios transporte compara y venta d s
Es una bacteria intracelular y es una enfermedad que produce reacción
granulomatosa por eso es que es difícil de aislar y también difícil de
erradicar porque algunos pacientes pueden tener reactivaciones o
recidivas o recaídas luego del tratamiento completo. E
 Clínica de la
brucelosis humana

 Infección sub clínica básicamente depende de la cepa y cuando es

sintomática esta asociada a las cepas virulentas cuales?: melitensis y
suis; la brucela abortus en el ser humano no ha demostrado que
aumente por ejemplo la tasa de abortos en gestantes en el ganado
si; y brucela canis prácticamente no causa ningún síntoma en el ser
humano.
Entonces básicamente melitensis y suis .

(frecuente en exposición continua a cepas de baja

virulencia)

 Infección sintomática:

(Se observa en infecciones por cepas virulentas)

Evolución de la brucelosis
 Curación con tratamiento

 Recaída a pesar del

tratamiento luego se hacen
cónicos y ya después
convalecencia de acuerdo a la
forma grave

 Cronicidad

 Convalecencia
 Signos Clínicos
* **
Astenia 95% 60%

Fiebre 93% 70%

Mialgia 91% 65%

Sudoración 87% 61%

Dolor articular y lumbar 86% 55%

Cefalea 81% 41%

Anorexia 78% 16%

Perdida de peso 65% 44%

* Adaptado de Madkour MM (2002)
** Wallach J.C (2000)

Y esto es importante los síntomas: lee; dolor articular frecuente , anorexia

o hiporexia y perdida de peso son los mas frecuentes Y
Tambien encontramos compromiso articular …lee
orquiepididimitis también es frecuente t

Signos clínicos
* **
Artritis 40% 21%

Linfadenopatía 32% 22%

Esplenomegalia 25% 22%

Palidez 22%

Orquiepididimitis 21% 3%

Hepatomegalia 19% 26%

Compromiso SNC 4% <1%

Soplo cardíaco 3%

* Adaptado de Madkour MM (2002)

** Wallach J.C (2000)
Entonces hay muchos órganos afectados y la clínica varia de acuerdo
al órgano afectado. Ahora veamos los principales

Manifestaciones Clínicas
Aparato Digestivo
 Sintomas GI: anorexia, dolor abdominal,
nausea, vómitos,le gusta mucho tejido linfático ,
le gusta mucho la placa de peyer diarrea o
constipación.

 Se ha documentado la inflamación de las

placas de Peyer.

 Hepatitis difusa con o sin granulomas.

 Abscesos supurados en hígado y bazo (mas

frecuentes en las infecciones por B. suis)
 BIOPSIA b

Hepatitis Granulomatosa
 Manifestaciones Clínicas
Sistema Esqueletico (20 – 50% de los casos)

 Las lesiones descritas son: artritis,

espondilitis, osteomielitis, tenosinovitis y
bursitis.

 Sacroileitis es la más frecuente. Ojo

paciente con fiebre y dolor sacro iliaco
intenso uno piensa primero en brucelosis

 Predomina el compromiso de grandes

articulaciones (cadera, rodilla, muñeca).
Manifestaciones Clínicas
Sistema Esquelético (20 – 50% de los casos)

 La Osteomielitis vertebral sobretodo plano

lumbo sacro rara vez afecta cervico dorsal
puede complicar con abscesos osifluentes.

 Las anomalías radiográficas son tardías; el

centellograma en cambio detecta lesiones con
mayor sensibilidad.

 La tomografía computarizada es útil para

detectar destrucción ósea, osteomielitis
vertebral y abscesos paraespinales.
 Complicaciones Osteoarticulares
Espondilitis

Ahí por ejemplo un paciente con compromiso (en la flechita esta señalando
un absceso paravertebral A
 Complicaciones Neurológicas
de la brucelosis
Lo neurológico es una forma grave alta mortalidad; la neurobrucelosis y
la endocarditis por brucella son las formas mas graves de presentación y
estas tienen alta mortalidad L
- Meningoencefalitis
- Absceso cerebral
- Mielitis
- Neuritis
- Depresión, Psicosis.

 Ocurre en el 2 – 5% de los pacientes. (poco

fecuente pero es una de las mas graves )
 LCR pleocitosis linfocítica con proteínas
elevadas y glucosa normal o baja.
 Cultivo es poco sensible.
 Calcificaciones de ganglios basales y abscesos.
Ahí pueden ver compromiso cerebral, calcificaciones A

Granuloma Cerebral
 Manifestaciones Clínicas
Tracto Urogenital frecuente encontrar
orquiepididimitis generalmente unilateral que
puede confundir con TBC genital
 La complicación renal es poco común.
 La orquiepididimitis ocurre hasta en el 20% de
los casos.

 En las mujeres se han informado raramente

salpingitis , cervicitis y abscesos pelvianos.

 El aborto es infrecuente. A pesar de que haya la

cepa de brucella abortus
Esto es una orquiepididimitis en testículo izquierdo (gigante,
doloroso) de un paciente
Entonces un paciente puede venir, (raro) con esta manifestación pero
hay casos; puse un caso clínico en un examen : paciente con fiebre
malestar general que debuta con dolor testicular , se descubre un
testículo inflamado doloroso, y el dato es que había comido por ahí
papa a la huancaína 2 semanas antes, por ese dato uno puede hacer
Dx de brucelosis, pero con una manifestación genital es poco
frecuente pero se ha dado casos también.

Complicación
Urogenital
 Manifestaciones Clínicas
Sistema Cardiovascular grave, compromiso valvular,
destrucción valvular incluso, muchos pacientes mejoran el
cuadro pero terminan además en trasplante de valvula
cardiaca por que se destruyen y las mas afectadas son : la
aortica y la mitral
 La endocarditis ocurre en menos del 2% de los casos,
pero constituye una de las principales causas de muerte.

 La válvula aórtica se afecta más frecuentemente que la

mitral.

 La pericarditis y miocarditis puede ser una complicación

de la endocarditis; o puede presentarse como infección
primaria.
Tejido ya destruido de una válvula t

Complicaciones Cardiovasculares
Valvulopatia
Respiratorio, compromiso poco frecuente pero puede haber lee …
El problema es cuando uno hace una toracentesis (cuando hay liquido)
rara vez encuentras la bacteria, es muy infrecuente encontrar la
bacteria, ese es el problema DX r

Manifestaciones Clínicas

Aparato Respiratorio (10 – 20%)

 El compromiso respiratorio: tos y catarro con rx.
normal, bronquitis, bronconeumonía, nódulos
pulmonares, abscesos, lesiones miliares, adenopatía
hiliar y derrame pleural.

 Rara vez ha podido aislarse el germen en el esputo

y/o líquido pleural.
 Complicaciones de la
brucelosis
- Esplenomegalia
Esplénica - Absceso Esplénico Y mucho de estos
abscesos a parte de darle tratamiento antibiótico requieren
utilizar drenaje quirúrgico frecuentemente
- Calcificaciones I.P.

Debe realizarse drenaje quirúrgico de las lesiones

supurativas focales y esplenectomía cuando
fracasa el tratamiento antibiótico.
 Absceso Esplénico

Miren por ejemplo: el bazo tiene múltiples abscesos

paciente con brucelosis M
Resumen de todo lo que puede producir brucella, afecta varios órganos,
por lo tanto también se le llama: la gran imitadora, porque puede
simular cualquier tipo de patología r
Diagnóstico de la brucelosis humana

 Epidemiología
 Clínica compatible
 Aislamiento Bacteriológico
 Estudios Serológicos ayuda a tomar

decisiones rápidas
Entonces el famoso medio de cultivo bifásico de Ruiz Castañeda que
el Hipólito no lo tiene  no se porque
pero cuando hay en otros sitios demora de 4 a 6 semanas el cultivo,
entonces hay que darle alguna solución a esto …

Diagnóstico
Bacteriológico
Hemocultivo
actualmente existen hemocultivo rápidos sobretodo (BACTEC) 9000 con
una sensibilidad del 97-100% y me da respuesta en 7 días esto es una
ventaja para tomar decisiones rápidas ; pero la sensibilidad de cultivo
depende si es agudo o crónico, depende del patógeno, de la muestra,
depende del método del cultivo, entonces por eso da muchos problemas
Dx, pero idealmente debemos hacer cultivo en todos los casos y si
tenemos a la mano BACTEC 9000 seria ideal
 cultivoc

María pía Franco, Maximilian Mulder, Robert H Gilman, henk L Smith Lancet Infect Dis 2007;7:775-89

La comparación de los métodos Dx, Ruiz Castañeda 70-80% aguda ,menos

de 50% en la crónica ;en cambio en el cultivo 90% subaguda y 50%
crónica, entonces el cultivo tiene mejor rendimiento y poco tiempo de
duración, esa es la ventaja
 Diagnóstico
 El diagnóstico de certeza se realiza por cultivos de
sangre, medula ósea y otros tejidos.

 El porcentaje de aislamiento en sangre oscila del 15 al

70% dependiendo de los métodos usados y del periodo
de incubación. (Lee)

 Cuando se sospecha brucelosis los cultivos deben

incubarse durante un mes.( debido a que crecen muy
lentamente )

 Los métodos radiométricos( los que había mencionado)

(ideales para tomar decisiones) y la lisis centrifugación
permiten aislamientos más rápidos
 Serología
Métodos Clásicos Nuevos Métodos
 HUDDLESON  BPA
 Rosa de Bengala  ELISA Indirecto
 Aglut. Tubo (STA)  C-ELISA
 2 ME  DIPSTICK
 Fijación Complem.  BRUCELLACAPT
 COOMBS  FPA

En cuanto a la serología, ahí viene el problema, los clásicos estos,

hacemos las aglutinaciones febriles, pedimos aglutinaciones en tubo o
en placa y acompañado de rosa de bengala, ambos detectan IgM, por lo
tanto sirve para la formas agudas; el 2ME(dos mercapto etanol)detecta
IgG por eso me sirve para las formas subagudas. ¿Cuándo es AGUDA?
Cuando el cuadro clínico es de 1 a 3 meses, SUBAGUDO 3m-1año y
crónico cuando es mas de 1 año
¿Y para las formas crónicas? las formas aglutinantes ya no aglutinan en
las formas crónicas y entonces en las formas crónicas utilizamos test de
Coombs, Peero también estas los NUEVOS METODOS, ELISA… pero
todavía no están disponibles en nuestro medio.
De la sgte diapo:
Ya, tengo una aglutinación para tomar decisiones rápidas ¿Qué hago?
Debo saber primero cuanto es el titulo, en zonas no endémicas 1/100 es
suficiente, en zonas endémicas como el Perú a partir de 1/200 te va dar
positivo, lo que pasa es que acá utilizo 1/160(primer check de la sgte
diapo) esto es equivalente a 1/200; zona endémica 1/200
zona no endémica 1/100, pero si además tiene aglutinación positiva,
rosa de bengala positiva es AGUDO, si tiene aglutinación 2ME (mercapto
etanol) positivo es subagudo, sí tiene todo eso negativo pero tiene TEST
de COOMBS positivo es crónica, pero no se confíen de las aglutinaciones
insisto porque hay varias reacciones cruzadas, yersinis enterocolitis,
Vibrio cholerae, fancisela tularensis, echerichia coli tienen reacciones
cruzadas pueden salir positiva sin que sea brucella. Anticuerpos
bloqueadores solo sirve para la forma cronica como la prueba de
COOMBS que ya lo había mencionado, y eso es importante.
 Cuenta caso clínico: un paciente con VIH, llega por una masa
lumbar dolorosa, fiebre, le hacemos las pruebas respectivas, le
pedimos aglutinaciones y sale todo positivo brucella brucella, sale
aglutinación en tubo y en placa positivo, rosa de bengala positivo,
2ME positivo, inicia un tratamiento antibiótico con rifampicina
doxiciclina y a las dos semanas la masa empieza a desaparecer pero
el dolor y la fiebre persistía entonces ¿ que esta pasando? La masa
estaba bajando pero fiebre y dolor continuaba, entonces le hicimos
una resonancia y nos dimos cuenta que la masa no había
desaparecido sino había invadido planos mas profundos, tomamos
biopsia de ahí y el paciente tenia un linfoma y todas esa
aglutinaciones positivas se fue al tacho por que nunca fue brucella
(uy) ! XD
Entonces tengan cuidado porque estas aglutinaciones son de
sospecha porque el gold standard es aislar la bacteria !! Siempre lo
repito no hagan dx con serología . 
 Diagnóstico
 Un título igual o mayor 1/160 o 100 U, sugiere
infección activa.

 Puede haber aglutinaciones falso negativas por un

fenómeno prozona.

 Las reacciones falso positivas se observan en

infecciones por Yersinia, Vibrio cholera o por
tularemia.

 Los anticuerpos bloqueadores puede identificarse

mediante la prueba de Coombs.

 Cuando la aglutinación ofrece resultados poco

concluyentes debe aplicarse Test de Enzimo inmuno
análisis.
Diagnósticos Diferenciales
 Otras causas de F.O.D.
 Mononucleosis infecciosa.
 Hepatitis.
 Artritis sépticas y reumáticas.
 Tuberculosis.
 Osteomielitis por estafiloccoco, micobacterium, etc.
 Fiebre tifoidea.
 Meningoencefalitis.
 Endocarditis.
Tratamiento de Brucelosis
 Antibióticoterapia.

 Sintomáticos.

 Quirúrgico de las focalizaciones. drenaje

quirúrgico sobre todo los abscesos

(abscesos fríos )
Hasta ahora el tratamiento básico son las tetraciclinas que deben
combinarse de preferencia con un aminoglucósido, el que mas se acepta
la estreptomicina y actualmente alternativo: doxiciclina con rifampcina,
pero porque se eligió este esquema porque la tasa de curación es similar
a doxi/estrepto pero la tasa de recaída es mayor con doxi/rifamp
entonces alguien dijo ya que es peor la recaída busquemos otro
aminoglucosido el mas estudiado es la gentamicina pero existen estudios
que dicen que la amikacina podría ser mejor :0

Esquema antibióticos

Doxi/Estrepto
De elección:
Doxi/Genta

Alternativo: Doxi/Rifamp
Miren el esquema de DOX/RIFAMP 6 semanas la tasa de recaídas es de 5-
15% pero la de DOX/eSTREPTOM solo es de 3-5% entonces la tasa de
recaída siempre es menor con estrepto que con rifampicina, por eso la
importancia ustedes elegir el esquema mas adecuado
De la sgte diapo:
Pero hay complicaciones porque un niño menor de 8 años y una gestante
no pueden usar doxiciclina, esta contraindicado, en ese caso podemos
usar cotrimoxazol, las quinolonas no sirven realmente, algunos
recomiendan pero no son de primera elección. Entonces una embarazada
y un niño usar solo rifampicina y después del parto podría agregar recién
la doxiciclina pero no le daría leche materna al bebe; y eso si debe ser
claro, las formas graves endocarditis y neurobrucelosis 3 drogas siempre
(doxiciclina, rifampicina mínimo 3meses o mas, y dos semanas agregado
un aminoglucosido que puede ser estreptomicina, gentamicina o
amikacina)

PROFILAXIS ..LEE
vacunación no esta indicado en el ser humano basta que el ganado que
consumimos tenga todos los elementos de seguridad no habría problema
Tasa de curación,
persistencia, recaida; y la
recaida con
DOXI/ESTREPTO entre5-
10% y con DOXI/RIFAMP
llegan hasta el 15% por
eso es que importante que
vean esa diferencia .T
Aquí las drogas tmb recomendadas, hablan de algunas quinolonas pero la
tasa de curación es tan baja que no son recomendadas como primera
elección salvo que no tengan otra opción podrían utilizarlas
 LEYÓL

Y además hay un problema como les dije los 3 primeros meses de

tratamiento la tasa de recaídas son bien altas hasta 15% con el
esquema DOXI/RIFAMP y por eso es que ustedes tienen que hacer un
seguimiento de 1 año en casos no complicados y en casos complicados
hasta 2 años . Para evitar que tenga recaídas, ya que son relativamente
frecuentes
 Prevención
 Programas de saneamiento del ganado.

 Educación para la salud en áreas endémicas.

 Medidas de Higiene y Seguridad en el Trabajo.

 Control Sanitario en las fronteras.

!!!La brucelosis es prevenible!!!