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DESNUTRICION

R 1 M . I . F R A N C I S C O S E B A S T I A N PA L M E R O S P É R E Z
CONCEPTO
Un estado de nutrición correcto es aquel que permite un funcionamiento óptimo de todas las
funciones celulares.

La malnutrición comienza cuando el aporte de nutrientes no es suficiente y/o adecuado para
cubrir las demandas del organismo, y progresa hasta producir alteraciones anatómicas y
funcionales.

Malnutrición proteico-energética (MPE) cuando se produce un insuficiente aporte de calorías y


proteínas en relación con las necesidades, y/o una inadecuada absorción, digestión o
metabolismo.

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
En la malnutrición calórica o marasmática predomina el déficit energético (p. ej., en las
hambrunas poblacionales o en las anorexias nerviosas).

En la malnutrición proteica o de tipo kwashiorkor predomina la insuficiente síntesis de


proteínas (con un aporte calórico suficiente o no muy inadecuado)

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
CIFRAS Y DATOS
En 2014, en el mundo había aproximadamente 462 millones de adultos con insuficiencia
ponderal, mientras que 1900 millones tenían sobrepeso o eran obesos.

Alrededor del 45% de las muertes de menores de 5 años tienen que ver con la desnutrición.

52 millones de niños menores de 5 años presentan emaciación, 17 millones padecen


emaciación grave, y 155 millones sufren retraso del crecimiento, mientras que 41 millones
tienen sobrepeso o son obesos.

HTTP://WWW.WHO.INT/MEDIACENTRE/FACTSHEETS/MALNUTRITION/ES/
MARASMO (DESNUTRICION DE LA INANICION) Y
CAQUEXIA (DESNUTRICION POR ENFERMEDAD CRONICA)

El marasmo (desnutrición de la inanición), es una situación en que se agotaron prácticamente


todas las reservas corporales de grasa por la falta de alimento, sin inflamación sistémica.

La caquexia (desnutrición por enfermedad crónica), es un estado en que hay pérdida sustancial
de la masa corporal magra en presencia de inflamación crónica sistémica.

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
El diagnóstico se basa en la pérdida muscular y de grasa como consecuencia de la deficiencia
prolongada de calorías, por la respuesta inflamatoria o por una combinación de ambas.

La disminución del espesor de los pliegues cutáneos refleja la pérdida de las reservas de grasa

La disminución de la circunferencia de músculos del brazo, al igual que los músculos temporales e
interóseos, refleja el catabolismo proteínico en todo el cuerpo.

Espesor del pliegue cutáneo del tríceps <3 mm

Circunferencia de músculos a mitad del brazo <15 cm

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La disminución del índice creatinina/talla (la excreción de creatinina en orina de 24 h en
comparación con las cifras normales basadas en la talla), indica pérdida de masa muscular.

En ocasiones disminuye el nivel de albúmina sérica, pero se mantiene por encima de 2.8 g/100
mL cuando no hay inflamación sistémica.

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Se necesita el apoyo nutricional, pero la reposición franca intensa puede originar desequilibrios
metabólicos graves e incluso letales como hipofosfatemia e insuficiencia cardiorrespiratoria
(síndrome de realimentación).

En la medida de lo posible se prefiere el apoyo nutricional oral o entérico; el tratamiento de


comienzo lento permite la readaptación de las funciones metabólicas e intestinales

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KWASHIORKOR
(ENFERMEDAD AGUDA O LESION RELACIONADA CON
DESNUTRICION)
En países desarrollados aparece asociado con enfermedades letales y agudas como
traumatismos y septicemia.

La tensión celular producida por estas enfermedades incrementa las necesidades de proteína y
energía cuando el consumo de alimentos es limitado.

Una situación clásica en que surge el kwashiorkor sería la del paciente con estado agudo de
tensión que recibe únicamente soluciones de glucosa al 5%, incluso por periodos de tan sólo dos
semanas.

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No se han identificado los mecanismos causales, pero la respuesta de ahorro de proteínas que
aparece normalmente en la inanición es bloqueada por el estado de tensión y por las soluciones
de carbohidratos en venoclisis.

El descenso en la presión oncotica vascular producen edemas, lesiones en la piel y facilidad
para infecciones, con posible progreso a insuficiencia cardiaca.

Los signos que refuerzan el diagnóstico comprenden


 El desprendimiento fácil del cabello
 Edema
 Soluciones de continuidad de la piel
 Lentitud en la cicatrización de heridas

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El signo característico y principal es la disminución intensa de las concentraciones séricas de
albúmina (<2.8 g/100 mL) y transferrina (<150 mg/100 mL) o la capacidad de transporte de
hierro (<200 μg/100 mL).

Hay disminución de la función inmunitaria celular que se refleja por linfopenia (<1 500
linfocitos/μL en adultos y niños de mayor edad).

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FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
El pronóstico de adultos con kwashiorkor/desnutrición aguda evidente no es alentador, incluso después de apoyo
nutricional intensivo.

 Hay dehiscencia de las incisiones quirúrgicas

 Aparecen úlceras por presión

 Gastroparesia

 Diarrea con la alimentación entérica

 Aumenta el peligro de hemorragia de tubo digestivo por úlceras gastroduodenales agudas

 Disminuyen las defensas del hospedador

 El sujeto puede morir por una infección grave a pesar de la antibioticoterapia.

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
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ESTADO HIPOMETABOLICO

Se ve sometido a tensión fisiológica relativamente menor, pero los individuos con inanición crónica y
estado catabólico leve con el tiempo desarrollarán caquexia/marasmo.

ESTADO HIPERMETABOLICO

Al cual se añade la tensión fisiológica inducida por la lesión o infección produce catabolismo
(degradación rápida de la masa corporal) y un gran peligro de que aparezca desnutrición
aguda/kwashiorkor, si las necesidades nutricionales no son satisfechas, si la enfermedad no muestra
resolución rápida o coexisten las dos situaciones.

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Índice metabólico

◦ En la inanición y la semiinanición, el metabolismo en reposo disminuye 10 a 30% como una reacción de


adaptación a la restricción en el consumo energético.

◦ La tasa puede aumentar incluso 10% después de una operación programada; 20 a 30% luego de
fracturas de huesos; 30 a 60% en el caso de infecciones graves como la peritonitis o la septicemia por
gramnegativos e incluso 110% después de quemaduras graves

◦ Si el metabolismo (necesidades energéticas) no es satisfecho por el aporte energético, el sujeto perderá


peso, lentamente en el caso del hipometabolismo y en forma rápida en el hipermetabolismo.

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Catabolia proteínica

◦ El índice de degradación de proteínas endógenas (catabolia) para cubrir las necesidades calóricas
disminuye normalmente durante la privación energética no complicada.

◦ Después de 10 días de inanición total, la persona no sometida a tensión fisiológica pierde 12 a 18 g de


proteína/día (equivalente a 60 g de tejido muscular o 2 a 3 g de nitrógeno).

◦ En la lesión y la septicemia se acelera la degradación proteínica en proporción a la magnitud de la


tensión fisiológica, es decir 30 a 60 g/día después de cirugía programada; 60 a 90 g/día con la infección;
100 a 130 g/día con la septicemia o el traumatismo esquelético grave y >175 g/día con quemaduras
graves o lesiones craneoencefálicas.

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
Gluconeogénesis

◦ El catabolismo proteínico durante la inanición tiene como finalidad aportar aminoácidos glucogénicos
(en particular alanina y glutamina) que actúan como sustratos para la producción endógena de glucosa
(gluconeogénesis) en el hígado.

◦ La glucosa es el único elemento energético que utilizan los tejidos hipóxicos (glucólisis anaeróbica),
leucocitos y fibroblastos recién formados.

◦ En el estado hipermetabólico con aumento de la tensión fisiológica, aumenta de modo impresionante la


gluconeogénesis y en proporción a la magnitud del estímulo, con el fin de aportar glucosa (el elemento
energético principal para reparación).

◦ Las soluciones glucosadas en goteo compensan parcialmente el equilibrio energético negativo, pero no
suprimen de manera significativa el incremento de la gluconeogénesis en el sujeto en catabolismo.

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
La American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y la European Society of
Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN).

Malnutrición relacionada con el ayuno

Malnutrición asociada a enfermedad

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FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
MALNUTRICION RELACIONADA CON EL
AYUNO

Se denomina así cuando hay un ayuno crónico sin inflamación.

Es la privación parcial o total de alimentos de forma voluntaria (p. ej., trastorno de la conducta
alimentaria, huelgas de hambre) o involuntaria (p. ej., hambruna, escasez).

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FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
Las primeras 12-16 h, la insulinopenia y la hiperglucagonemia condicionan un incremento de los
procesos de glucogenolisis (hepática y muscular)

Inicia la Neoglucogenesis hepática mediante el uso como sustratos de la proteína muscular


(aminoácidos neoglucogenicos), el glicerol y el piruvato derivado de la glucogenolisis.

A partir del segundo y tercer día de ayuno comienza la b-oxidación de los ácidos grasos
procedentes de la lipolisis y la producción de cuerpos cetónicos

Que son utilizados como sustrato energético por células de tejidos periféricos.

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FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
Al inicio, la perdida de proteínas es de 75 g/día, lo que equivaldría a 300 g de musculo.

Posteriormente se observa un descenso en la excreción de nitrógeno urinario, lo cual indica


una disminución de la gluconeogénesis y del catabolismo proteico.

Hasta el 60% de la energía requerida por el cerebro se obtiene de los cuerpos cetónicos.

Todo ello refleja mecanismos adaptativos que permiten disminuir requerimientos energéticos
mínimos y reducir la proteólisis.

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La hormona de crecimiento (GH) y el cortisol no se modifican en el ayuno simple, pero si en el
asociado a inflamación y/o estrés.

En el ayuno, el recambio celular disminuye y puede producirse atrofia de la mucosa gástrica.

En un inicio la diuresis es muy abundante y se produce una perdida de peso significativa, aunque
dicha perdida es agua unida al glucógeno y a la masa magra.

A partir de 1- 2 semanas se pierde mas cantidad de tejido graso y se enlentece la perdida de


peso.

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MALNUTRICION ASOCIADA A
ENFERMEDAD
Se denomina así cuando existe un estado proinflamatorio sistémico.

El estado inflamatorio afecta a los requerimientos nutricionales, eleva las necesidades


energéticas e incrementa el catabolismo proteico.

La prevalencia de desnutrición en los hospitales es muy variable (entre el 10% y el 85% de los
pacientes ingresados).

Los pacientes mas vulnerables quirúrgicos, oncológicos y ancianos.

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FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
Malnutrición asociada a enfermedad aguda o estrés médico-quirúrgico
grave.

 Circunstancias en las que el catabolismo proteico es tan intenso que puede condicionar la supervivencia a corto plazo.

 En estos casos agudos, el tratamiento nutricional es relativamente urgente e ira encaminado al sostenimiento de los órganos vitales
con el fin de preservar las respuestas adecuadas del paciente ante la agresión.

Malnutrición asociada a enfermedad crónica.

 En estos casos, la influencia de los factores inflamatorios o de estrés es mas insidiosa y su magnitud depende de la gravedad y la
duración de la misma.

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
Crecimiento y desarrollo: retraso pondoestatural y afecta de forma negativa el desarrollo
intelectual.

Sistema musculoesqueletico: atrofia parcial de las fibras musculares, la sarcopenia se presenta


y es un factor predictivo de complicaciones

Sistema cardiovascular: perdida de masa muscular cardiaca (VI)(hipotensión, bradicardia,


edemas, alt. EKG, <k)

Aparato respiratorio: < masa muscular diafragmática e intercostal descenso Cvital Vresidual, <
surfactante

Aparato digestivo: atrofia de vellosidades, menor absorción, diarrea, glositis, gastritis, afección
hepática, translocación bacteriana

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
Sistema endocrino:
incremento de hormonas contra reguladoras GH y el glucagón
se inhibe eje gonadal y tiroideo y se activa eje hipotálamo.-hipófisis-suprarrenal
 agua corporal se encuentra aumentada si <albumina hay edema < volumen intravascular >
hiperaldosteronismo retención hidrosalina.

Sistema inmunitario: infección es la principal causa de mortalidad y morbilidad en los pacientes


gravemente desnutridos, disminución de Ig, CD4, CD8, sistema de complemento, capacidad
presentadora de antígenos

Piel y faneras: falta de elasticidad, atrófica o hiperqueratosica, cabello ralo quebradizo, con falta de
brillo, y unas quebradizas, ulceras por presión.

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA.ED.19 MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ED 18 ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
DESNUTRICION DE MICRONUTRIENTES
La desnutrición (MPE) cursa siempre con depleción de micronutrientes (vitaminas y minerales), pero
los fenómenos adaptativos y la atenuación del anabolismo previenen las consecuencias de la misma.

No pueden ser sintetizadas por el organismo en cantidad suficiente para cubrir sus necesidades y, por
tanto, tienen que ser aportadas por la alimentación.

Si el aporte de una vitamina hidrosoluble es deficitario, las manifestaciones clínicas aparecen en


pocas semanas o meses (excepto para la vitamina B12).

En el caso de las vitaminas liposolubles, la absorción es similar a la de las grasas y sus reservas pueden
ser muy importantes, por lo que las manifestaciones clínicas de carencia son mas tardías.

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
No obstante, si al volver a nutrir a una persona desnutrida no se tiene en cuenta el déficit
subyacente puede aparecer la situación carencial de forma aguda

◦ Por ejemplo, un alcohólico malnutrido o un paciente con vómitos repetidos y persistentes pueden
desarrollar una encefalopatia de Wernicke al ser tratados con aporte i.v. de glucosa sin vitaminas del
grupo B.

Las deficiencias de vitamina C, ácido fólico y cinc son razonablemente frecuentes en enfermos.

La hipofosfatemia aparece con extraordinaria frecuencia en individuos hospitalizados y suele


ser consecuencia de los desplazamientos intracelulares rápidos de fosfato en personas
caquécticas o alcohólicas que reciben soluciones glucosadas intravenosas.

HARRISON. (2016). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. MCGRAW-HILL. DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL


FARRERAS (2016). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER. MALNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA.
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Pérdida de peso del 5% alcanzable por la combinación de la reducción de la ingesta de calorías y
la modificación del estilo de vida beneficia a los adultos con sobrepeso u obesos con diabetes
tipo 2 y también aquellos con prediabetes.

AMERICAN DIABETES ASOCIACIÓN STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETESD2018


Ingesta de carbohidratos proveniente de vegetales, frutas, legumbres, granos integrales y
productos lácteos productos, con énfasis en alimentos con mayor contenido de fibra y menor en
carga glucémica, es preferido sobre otras fuentes, especialmente aquellas que contienen
azúcares agregados.

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Para las personas con diabetes tipo 1 y las personas con diabetes tipo 2 con un programa de
terapia de insulina flexible, educación sobre cómo usarlo recuento de carbohidratos y, en
algunos casos, estimación de gramo de grasa y proteína para determinar la dosificación de
insulina a la hora de la comida se recomienda para mejorar la glucemia controlar.

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Para individuos cuya dosificación diaria de insulina es fija, un patrón consistente de la ingesta de
carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad puede recomendarse mejorar el control
glucémico y reducir el riesgo de hipoglucemia.
Las personas con diabetes y aquellos en riesgo deben evitar las bebidas endulzadas con azúcar
con el fin de controlar el peso y reducir el riesgo de ACV e hígado graso B y debería minimizar el
consumo de alimentos con azúcar agregado que tienen capacidad para desplazar las elecciones
de alimentos más sanos y debería minimizar el consumo de alimentos con azúcar agregado que
tienen capacidad para desplazar las elecciones de alimentos más sanos y más ricos en nutrientes

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En personas con diabetes tipo 2, la proteína ingerida parece aumentar la insulina respuesta sin
aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo tanto, Se deben evitar las fuentes de
carbohidratos con alto contenido de proteínas cuando se trata de tratar o prevenir la
hipoglucemia

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Los datos sobre el contenido total ideal de grasa en la dieta para personas con diabetes son no
concluyente, por lo que un plan de alimentación que enfatiza los elementos de un estilo
mediterráneo dieta rica en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas puede considerarse
mejorar el metabolismo de la glucosa y disminuir el riesgo de ACV y puede ser un efecto
alternativa a una dieta baja en grasa total pero relativamente alta en carbohidratos.

Consumir alimentos ricos en ácidos grasos n-3 de cadena larga, como los pescados grasos (EPA y
DHA) y nueces y semillas (ALA), se recomienda para prevenir o tratar la ACV; sin embargo, la
evidencia no respalda un papel beneficioso para el uso rutinario de la dieta n-3 suplementos.

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No hay evidencia clara de que la suplementación dietética con vitaminas, minerales, hierbas o
especias pueden mejorar los resultados en personas con diabetes que no tienen deficiencias
subyacentes, y generalmente no se recomiendan. Puede haber preocupaciones de seguridad
con respecto al uso a largo plazo de suplementos antioxidantes como vitaminas E y C y caroteno.

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Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderación (no más de una
bebida por día para mujeres adultas y más de dos bebidas por día para hombres adultos).

El consumo de alcohol puede poner a las personas con diabetes en mayor riesgo de
hipoglucemia, especialmente si se toma insulina o secretagogos de insulina.

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En cuanto a la población general, las personas con diabetes deben limitar el sodio consumo a,
2.300 mg / día, aunque puede estar indicada una restricción adicional para aquellos con
diabetes e hipertensión.

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