FASCITIS PLANTAR

Md. Fernando Cajas

 INTRODUCCIÓN

Funcionalidad del pie

o Una persona pasa un promedio de cuatro horas al día de pie y

realiza entre 8.000 y 10.000 pasos.

o Los pies son muy pequeños en relación con el resto del cuerpo
y el impacto de cada paso ejerce una fuerza enorme sobre los
mismos, aproximadamente un 50% mayor que el peso del
cuerpo de una persona. Durante un día normal los pies
soportan una fuerza conjunta equivalente a algunos
centenares de toneladas.

o Además de soportar el peso, el pie actúa como absorbente de

impactos y como una palanca para impulsar la pierna hacia
delante.

o También sirve para equilibrar y adaptar el equilibrio del cuerpo

a las superficies irregulares.
 INTRODUCCIÓN

Dolor de pie

o Por ello no es sorprendente que aproximadamente el 75% de las personas sufran

dolor de pie alguna vez en su vida.

• La talalgia se define como la percepción de dolor localizado en el talón que

anatómicamente corresponde al hueso calcáneo y a las partes blandas
pericalcáneas.
• El talón es un área frecuente de patología. Tiene una etiología muy variada,
artrítica, neuropática, infecciosa, tumoral o traumática, pero parece que la causa
principal tiene un origen mecánico.
• Diferenciaremos dos zonas de aparición del dolor en el talón: el dolor plantar y el
dolor posterior.

Promedio
8.000-10.000
pasos al día
 PREVALENCIA

La talalgia plantar es la causa más frecuente de consulta a los

especialistas en pie y tobillo, entre un 11% y un 15%.

o En las publicaciones se menciona de

diferentes formas, espolón calcáneo,
fascitis plantar, fasciosis plantar, pero
todos los términos describen la misma
patología: dolor en la zona proximal de
la fascia plantar y su inserción en la
tuberosidad calcánea.

Fascitis plantar
 ANATOMÍA

Anatomía de la fascia plantar

o La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa, de múltiples capas y que forma una banda
ancha. El tejido fibroadiposo subcutáneo que se halla a lo largo de la superficie plantar
del pie amortigua su superficie y la propia fascia cubre la musculatura intrínseca y las
estructuras neurovasculares. Se origina en la cara anterior y medial del calcáneo y tiene
forma triangular de vértice posterior. En su porción proximal es gruesa y estrecha y
distalmente es más delgada.

o Sus fibras conforman una lámina ancha que se extiende

distalmente y se divide en cinco bandas digitales en las
articulaciones metatarsofalángicas.
Fascia plantar medial

o Las porciones medial, central y lateral están divididas Fascia plantar central
por sólidos septos verticales y crean tres
compartimentos distintos de músculos plantares Fascia platnar lateral
intrínsecos.
Almohadilla de grasa
o Cada cinta digital se divide para pasar por ambos lados
de los tendones flexores y se inserta en el periostio de Tuberosidad del calcáneo
la base de las falanges proximales. Las fibras de la fascia
Nervios
también se unen a la dermis, el ligamento metatarsiano
transverso y la vaina del tendón flexor.
 ANATOMÍA

Inervación sensitiva

o El nervio ciático, a través de sus ramas terminales: nervio peroneo común y nervio
tibial, es el responsable de toda la inervación motora y sensitiva distal a la rodilla, a
excepción de un territorio cutáneo procedente del nervio safeno, rama del nervio
femoral.

o El nervio peroneo común, a través de sus dos ramas terminales, es el responsable de la

sensibilidad del dorso del pie. La rama medial del nervio peroneo común cubre de
forma característica el dorso del primer espacio interdigital. El nervio tibial, a través de
sus ramas terminales, nervio plantar lateral y medial, cubre prácticamente toda la región
posterior de la pierna y plantar del pie.

o El área del talón tiene una inervación sensitiva, a cargo del nervio calcáneo medial en su
zona interna y plantar interna y a cargo del nervio sural en su zona externa.
 ANATOMÍA

Territorios de distribución sensitiva

1. Nervio peroneo profundo.

2. Nervio peroneo superficial.
3. Nervio sural.
4. Nervio calcáneo medial, ramo del nervio tibial.
5. Nervio plantar lateral, ramo del nervio tibial.
6. Nervio plantar medial, ramo del nervio tibial.
7. La región dorsal de la zona periungueal depende de ramos
plantares procedentes de ramos del nervio tibial.
8. Nervio safeno.
 ANATOMÍA

Biomecánica
o La fascia plantar tiene unas
propiedades poco elásticas por
lo que se concentran altas
fuerzas de tensión en la
tuberosidad calcánea durante la
fase de bipedestación previa al
balanceo de la marcha.

o Actividades como correr y

estados de bipedestación
prolongada concentran las
fuerzas en la fascia plantar, por
lo que se aumenta el riesgo de
lesión.
 ANATOMÍA

El ciclo de la marcha

o El ciclo de marcha empieza cuando un pie hace contacto con el suelo y termina cuando
ese pie hace contacto con el suelo nuevamente.

o De esta manera, cada ciclo empieza en el contacto inicial con una fase de apoyo y avanza
hacia una fase de balanceo de la marcha hasta que el ciclo termina con el siguiente
contacto inicial de la extremidad
 ANATOMÍA

El ciclo de la marcha (continuación)

o El contacto del talón es la fase de amortiguación del ciclo de marcha. El final del período
de contacto inicial se produce en el momento en que el antepié hace contacto con el
suelo. Durante la fase media de apoyo, el otro pie está en una fase de balanceo y así
todo el peso del cuerpo recae solo sobre la extremidad de apoyo. Esto quiere decir que
la fase de posición media de apoyo es el momento donde todo el peso del cuerpo recae
en un solo pie y esto tiene un efecto de aplanamiento en el arco del mismo.

o El pie tiene elementos específicamente diseñados para resistir un aplanamiento excesivo

del arco en ese momento: el más importante, la fascia plantar. La propulsión o despegue
digital, es la etapa final de la fase de apoyo de la marcha.
A B

Absorción de impacto
 ANATOMÍA

El ciclo de la marcha (continuación)

Mecanismo Windlass

o Consiste en la tensión de la fascia lata cuando se dorsiflexiona el hallux, consiguiéndose

una elevación del arco plantar. Se pasa de un pie capaz de absorber impactos a un pie
capaz de propulsarse.

A B

Mecanismo de Windlass (cabrestante)

 ANATOMÍA

El ciclo de la marcha (continuación)

Mecanismo Windlass

o Conforme el dedo gordo se dorsiflexiona, el mecanismo windlass entra en acción al

tensar la fascia plantar y elevar el arco del pie. Este mecanismo es muy importante ya
que le permite al pie convertirse en una eficiente palanca.

A B

Mecanismo de Windlass. (Palanca)

 ANATOMÍA

El ciclo de la marcha (continuación)

Papel exacto de la tensión de los gemelos en la fascia plantar:

o La conexión anatómica entre ambas estructuras se produce a través del tendón de

Aquiles y las trabéculas óseas del calcáneo.

o La tensión de los gemelos incrementa la tensión del tendón de Aquiles, lo que

aumenta la rigidez del tobillo para la flexión dorsal durante la marcha, lo cual a su
vez aumenta la tensión de la fascia plantar sobre todo en la fase de apoyo del ciclo
de la marcha.

GastrocnemIo
Con la rodilla y el tobillo
Sóleo
flexionados, la mayor tensión se
encuentra en el sóleo.
Con la rodilla en extensión, es el
gastrocnemio el que sufre
mayores solicitaciones mecánicas.

Músculos implicados en la marcha

 FASCITIS PLANTAR

Características generales
o Es una causa común de talalgia plantar en adultos.
o Afecta al 10% de la población en algún momento de su vida.
o El dolor está causado por degeneración colágena en la inserción proximal de la fascia
plantar en el tubérculo medial del calcáneo.
o Esta degeneración es similar a la tendinosis, que se caracteriza por pérdida de
continuidad del colágeno, incremento de tejido conectivo y vascularización, junto a la
presencia de fibroblastos, en lugar de células inflamatorias, que se observarían en el caso
de tendinitis aguda. Estos hallazgos hacen que parezca que el proceso esté más
relacionado con un proceso degenerativo sin que haya inflamación. Por ello, algunos
autores afirman que el término más correcto para referirnos a esta patología sería
“fasciosis plantar” en lugar del habitual “fascitis plantar”.
o La causa de la degeneración son las microrroturas repetidas en la fascia plantar que
sobrepasan la capacidad de reparación del cuerpo.
 FASCITIS PLANTAR

Características generales
o Los principales síntomas son dolor e inflamación en la zona de inserción de la fascia en la
tuberosidad medial del calcáneo, que empeora al realizar los primeros pasos tras un período
de reposo, con la bipedestación prolongada, andar descalzo y con la dorsiflexión de los dedos
del pie. El dolor tiende a disminuir tras unos minutos o incluso desaparece. En los casos más
severos, el dolor también empeora a lo largo del día.

o La etiología es multifactorial, pero normalmente se atribuye a una sobrecarga mecánica, que

produce microrroturas en la entesis, siendo más frecuente en pacientes obesos de mediana
edad. Muchos factores aumentan la tensión en la fascia: obesidad, rigidez del tendón de
Aquiles, pie cavo o plano, disminución de la dorsiflexión del tobillo.

Afecta al 10 %
de la población
Síntomas principales:
dolor e inflamación
 FASCITIS PLANTAR

Causas intrínsecas

1. Edad
2. Obesidad
3. Biomecánica
o Disminución de la dorsiflexión del tobillo
o Acortamiento del tríceps sural
4. Enfermedades sistémicas
o Artritis reumatoide
o Espondilitis anquilopoyética
o DM con afectación vascular
o Quimioterapia, infección retroviral
 FASCITIS PLANTAR

Causas extrínsecas

o Exceso de pronación: valgo de retropié + colapso del arco plantar

o Microtraumatismos repetidos
o Bipedestación prolongada
o Calzado inadecuado
o Debilidad de gastrocnemios, sóleo, Aquiles y musculatura intrínseca
del pie
o Aumento del nivel de actividad
o Mala técnica deportiva, errores de entrenamiento
 FASCITIS PLANTAR

Causas extrínsecas

o En el caso de los atletas, el sobreuso es una causa más común que la causa anatómica.
En estos pacientes es típico el dolor tras aumento de la actividad deportiva,
especialmente correr, lo que causa microtraumatismos en la fascia plantar que exceden
la capacidad del cuerpo para recuperarse.

o En los pacientes mayores el problema es normalmente biomecánico, a menudo

relacionado con la debilidad de la musculatura intrínseca y la pobre fuerza de atenuación
secundaria al pie planovalgo adquirido y agravada por la disminución de la capacidad de
curación.
 FASCITIS PLANTAR

Exploración física

o El paciente presenta un punto de máximo dolor en la región anteromedial del calcáneo,

aunque puede referir dolor a lo largo de toda la fascia plantar proximal. El dolor puede
exacerbarse con la dorsiflexión pasiva o al ponerse de puntillas.

La presencia de dolor con irradiación o afectación sensitiva

(hipoestesia, disestesia) son indicativos de patología neurológica,
y debe ser excluída.

o Deberemos explorar el rango de movilidad del tobillo, con especial atención a la

disminución de la dorsiflexión.

o Entre los factores de riesgo independiente para la fascitis plantar, destaca la disminución
de la dorsiflexión del tobillo.
 FASCITIS PLANTAR

Exploración física
Test de Silfverskiold
o Para poder averiguar cuánta responsabilidad tienen los gemelos en ello y cuánta tiene el
tendón de Aquiles, podemos realizar el test de Silfverskiold.

o Sujetando en neutro la articulación subastragalina, se realiza flexión dorsal de tobillo.

Se repite la maniobra con la rodilla en flexión. Si el tobillo así aumenta la flexión al menos
10º respecto a la primera maniobra con la rodilla en extensión, decimos que es un test
positivo y que los gemelos están implicados en el equinismo del pie.

o Palparemos el talón y la fascia plantar, observando el edema o la atrofia de la zona del talón.
El tejido graso situado en la cara plantar del calcáneo actúa como una protección hidráulica
contra los impactos.

o En el caso de que la dorsiflexión de tobillo esté limitada por causa de los gastrocnemios, la
dorsiflexión aumentará al menos 10º con flexión de rodilla.

o Si la causa está en el Aquiles o sóleo, no variará.

 FASCITIS PLANTAR

Exploraciones complementarias
o La realización de radiografías en dos proyecciones: anteroposterior y lateral de ambos pies
en bipedestación puede ser de ayuda. Se podrán observar las alteraciones biomecánicas
debidas a la afectación de la estructura del pie.
o El espolón infracalcáneo se asocia frecuentemente con la sintomatología de fascitis plantar,
aunque su presencia o ausencia no necesariamente se corresponde con los síntomas del
paciente. Muchas veces la fascitis plantar ha sido diagnosticada como espolón calcáneo, sin
embargo, los espolones calcáneos no confirman el diagnóstico.
En varios estudios se ha observado que el
50% de los pacientes con sintomatología
dolorosa a nivel de la fascia plantar no
presentan espolón y el 15% de los pacientes
sin los síntomas sí que lo presentan.
La identificación radiológica de un espolón
calcáneo suele indicar que la patología lleva
Presente al menos 6 meses, pudiendo haber
sido sintomática o no.
o En general, cuanto más larga sea la duración
de los síntomas de dolor plantar, más largo
será el período hasta la resolución final del
problema.
Rx espolón infracalcáneo
 FASCITIS PLANTAR

Tratamiento

Primer escalón
o Vendajes funcionales del pie, plantillas preconformadas o taloneras, antiinflamatorios
orales y analgésicos tópicos.

Los analgésicos tópicos son útiles en las lesiones de tejidos blandos.

Algunos pacientes se beneficiarían del tratamiento con analgésicos tópicos ya
que el riesgo y la gravedad de los efectos adversos son generalmente menores
que las de los analgésicos sistémicos.

o Infiltraciones con corticoides: indicadas en las fascitis rebeldes (advirtiendo el peligro de

una posible degeneración de la grasa subtalar o incluso de rotura de la fascia).
 FASCITIS PLANTAR

Tratamiento

Primer escalón
o Los estiramientos excéntricos y los
autoestiramientos de la fascia plantar
están considerados como el mejor
tratamiento de primera línea.

o Evitar el calzado de suela plana y caminar

descalzo, crioterapia en la zona afectada y
limitación de las actividades físicas de
impacto Estiramientos Autoestiramientos
excéntricos
o Los pacientes normalmente presentan buena respuesta clínica a las 6 semanas de inicio del
programa. Si la mejoría es franca, se continúa el mismo programa hasta que se haya resuelto
el cuadro.

o Si la mejoría es pequeña o nula, añadiremos al primer bloque de tratamiento, el segundo

escalón.
 FASCITIS PLANTAR

Tratamiento

Segundo escalón

o Aparatos ortopédicos, como dispositivos para mantener extendida la fascia plantar y el

complejo gastro-sóleo durante el sueño o inmovilización con bota rígida para la
deambulación. En este momento, además de mantener los autoejercicios de estiramientos
en domicilio, se remitirá al paciente a un centro de rehabilitación.

o Se puede valorar la repetición de la infiltración de corticoides o toxina botulínica.

En pacientes con gran exceso de peso, se deberían remitir a un programa de reducción de
peso.

o La respuesta clínica a este segundo nivel suele ser positiva entre 2 y 3 meses en el 85-90%
de los pacientes. Si es así, debe continuar el programa hasta la completa resolución de los
síntomas, que suele llegar alrededor del año de tratamiento.

o Si no se experimenta mejoría o esta es mínima, debemos considerar otras etiologías de la

talalgia.
 FASCITIS PLANTAR

Tratamiento

Tercer escalón

o Consiste en continuar con los escalones 1 y 2 y considerar la opción quirúrgica el tratamiento

con ondas de choque extracorpóreas.

o La cirugía de liberación fascial plantar endoscópica o la fasciotomía parcial mínimamente

invasiva son más populares que la fasciotomía abierta. En la mayoría de los casos, la exéresis
del espolón calcáneo no parece añadir nada al resultado del tratamiento quirúrgico de la
fascitis plantar.

o En algunos casos, la etiología diversa que causa la fascitis plantar incluye el atrapamiento
nervioso, precisándose la combinación de la liberación nerviosa de la rama implicada y la
fasciotomía plantar.

o Si se constata un acortamiento gemelar y el paciente ha mejorado con los estiramientos bien

realizados durante 2 meses, la sección de la fascia proximal del gemelo medial puede ser un
tratamiento quirúrgico a realizar, evitándose así las complicaciones potenciales de una
sección de la fascia plantar.
GRACIAS….