FIORELA PEÑA GUERRERO

Medicon internista
Hospital Felix Torrealva
Gutierrez
 Proliferación maligna incontrolada de una clona
de cell inmaduras (blastos)que infiltran la
medula ósea e invaden la sangre periférica y
otros órganos.
 Curso agudo.
 Sustitución de tejido hematopoyético:
Pancitopenia progresiva.
Alteración clonal de
progenitores hematopoyeticos

• Ventaja proliferativa.
• Ventaja de supervivencia
• Incapacidad para la
diferenciación hematopoyetica
normal

Persistencia de estadios
inmaduros. (blastos)
 Causa desconocida.
 Factores predisponentes.
 Clorambucilo
ciclofosfamida
antraciclinas

Evucion de enfermedades hematológicas

• LEUCEMIA AGUDA
• Células tumorales inmaduras
BLASTOS.

• LEUCEMIA CRONICA
• Células tumorales maduras:
Linfocitos
Granulocitos
Celulas Eritroides
LA constituyen 3% de las neoplasia.
LA son 50% de todas las leucemias.
Neoplasia mas frecuente en infancia.
Ligero predominio en varones
Pico de frecuencia entre los 2-5 años LAL.
A partir de 30 años incremento progresivo LAM,
edad media 60.
LEUCOCITOSIS:
• Reacciones leucemoides.
• Mononucleosis infecciosa.
PANCITOPENIA:
• Aplasia medular.
• Síndrome mielodisplasico.
• Linfomas no hodgkin
NEOPLASIAS:
• Neuroblastoma.
• Retinoblastoma.
• Sarcoma de Ewing.
• Rabdomiosarcoma
• Carcinoma cell pequeñas de pulmón.
• Tuberculosis generalizada.
 Proliferación
incontrolada de cell
inmaduras blastos
 LLAL infantil fenotipo
En adultos predominan en edades jóvenes solo
predominante es el comun o
15% >50 años
pre B
CONDICIONES GENÉTICAS CONSTITUCIONALES PRESENTAN
MAYOR RIESGO
80 % ABERRACIONES CROMOSÓMICAS , SIENDO LAS
TRANSLOCACIONES LAS PRINCIPALES

Activan protooncogenes

Forman proteinas quimericas

 MORFOLOGICA MO
Los blastos linfoides no tienen granulación y según su tamaño
y vacuolizacion dividen:

Grupo cooperativo franco americano britanico

adultos

niños

Son Tdt + marcador

inmaduro
 Cada variante
tiene
características
75% cito química
propia

20%

5%

LAL estirpe T es reaccion de fosfatasa acida positiva

 Infiltración de
Insuficiencia
órganos y
medular
tejidos Organomegalias
pancitopenias blastos

• Inicio agudo
• clínica al diagnostico no > 3 meses
CITOPENIAS
PERIFERICAS

Fiebre 25%
1/3 dolores
OA, niños .

Masa mediastinica
Sd ven cava superior,
10 %

<5 % Paralisi craneal

Sd. HTE

Infiltración
testicular
VARIEDADES: PRESENTACION CARACTERISTICA

LAL B
• Hepatoesplenomegalia de gran tamaño.
• Masa abdominal.
• Afección temprana del SNC.

LAL T
• Varones, adolescentes
• Masa mediastinica
• Infiltracion temprana SNC
 Hipercelular con un porcentaje >20% blastos
con disminución de elementos celulares
normales.

• Aspecto morfológico
• Cito químico (peroxidasa –PAS +)
• Estudio inmunofenotipico
• Estudio cito genético Orientan
el DX.
• Anemia (80%) Hb < a 10g/dl, Normo crómica, normocitica,
arregenerativa.
• Leucocitos variables: 75% leucocitosis, 15-20% leucopenia.
• Plaquetas están disminuidas ( en el 70% hay trombopenia
menor de 100.000/ul)
• Presencia variable de blastos con vacuolas características.
• Hiperuricemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, DHL
 Ausencia de sx y st
Valor normal sangre
periférica
- Destruir las células neoplásicas < 5% blastos
- Alcanzar la remisión completa (normalidad de las
tres series y presencia de <5 blastos en médula ósea)
- Evitar la recidiva
 Vincristina, prednisona
Inducción a Asparginasa,
remisión 4-5 sem. antraciclinas

consolidación Metotrexate
Ara-c

Mercaptopurina
Mantenimiento Metotrexate ocasional
2 años vincristina y prednisona

Cada ciclo de QT
neuroprofilaxis 50% recidiva meningea
QT intratecal metotrexate,
Ara-c y esteroides.
 Trasplante de progenitores
hematopoyéticos alogenico

 No se consigue remisión completa con QT.

 Recaída durante el TX o dentro del 1er año de
finalizado el TX.
 Pacientes de 30-50 años
 Cursar con leucocitosis
 Cuando la remisión completa se logro con lentitud
 DX. Estirpe
mieloide
Morfologia, criterio citologico y citoquimico
 Añade
criterios
citogenéticas
y clínicos
MANIFESTACIONES CLINICAS

Acido
transretinoico
CLINICA
 MEDULA OSEA

Hipercelular con un porcentaje >20% blastos con disminución de elementos

celulares normales
 SANGRE PERIFÉRICA
MÉDULA ÓSEA
DIAGNÓSTICO INMUNOFENOTIPO
CITOGENÉTICA

SANGRE PERIFERICA

• 80% anemias.
• 60% leucocitosis . 10% de los casos sin blastos ( leucemia aleucémica)
• Plaquetas 5ta parte normal.
• Cuerpos o bastones de auer tipicos en las variantes m1,m2,m3,m4
• Descenco de protrombina y fibrinogeno.
• Aumento de la lisozima en sangre y orina en las variantes m4 y m5
MARCADORES MIELOIDES
Complementa la caracterización de la leucemia
Tratamiento
- Destruir las células neoplásicas
- Alcanzar la remisión completa ( normalidad de las tres
series y presencia de <5 blastos en médula ósea)
- Evitar la recidiva.

1 sem
3 días

Y quimioterapia
2años
Neoplasia monoclonal de linfocitos b, incompetentes funcionalmente
Con vida media alargada q se van acumulando.
Menor concentración de Ig de superficie de lo normal, casi nunca
secretan Ig a la sangre.
Se caracteriza por inmunodeficiencia humoral.
 DESCONOCIDA

Existe un componente genético importante con aumento de

prevalencia entre los familiares directos y se ha descrito el
fenómeno de anticipación que consiste en la aparición de
LLC a edades mas tempranas y de forma mas agresiva en la
siguiente generación.
• LLC Representa 25% de todas las leucemias.
• Forma mas frecuente de leucemia cronica en
occidente y en ancianos.
• La edad media de diagnostico es de 55años.
• Mas frecuente en hombres. (1.7:1)
• Frecuentes fenomenos inmunologicos.
• 1.- INICIALMENTE:
Asintomáticos, diagnostico por hallazgo casual de linfocitosis en
sangre periférica.

• 2.-CONFORME PROGRESA LA ENFERMEDAD

Sd. anémico (por infiltración de M.O)
síntomas B(fiebre sin infección, perdida de peso, sudoración nocturna),
hepatoesplenomegalia, infiltración de órganos ,adenopatías.

• 3.- EN ENFERMEDAD AVANZADA: trombocitopenia

e infecciones a repetición consecuencia de la inmunodeficiencia
humoral.
• Ocasional anemias inmunohemoliticas o trombocitopenias
Autoinmunitarias. (fenomenos inmunologicos)
• Hipogammaglobulinemia progresiva por inmunodeficiencia
humoral.
• Transformación poco frecuente, raro a linfoma difuso de célula
grande: Sd de RICHTER, a leucemia pro linfocítica (mas frecuente),
leucemia aguda linfoblastica y mieloma múltiple.
Leucocitosis con linfocitosis absoluta de pequeño tamaño y
morfología normal >5000/ul con expresión CD19,CD5, CD23,
debil CD20 Y CD79b y monoclonalidad de cadenas ligeras.

FROTIS SANGRE PERIFERICA:

Manchas de Gümprecht o sombras nucleares –linfocitos rotos
por excesiva fragilidad

No requiere estudio de
medula ósea
Figura 4. Frotis de leucemia linfática
crónica. Manchas (sombras) de
Gumprecht
(MG) junto a linfocitos de tamaño
pequeño y aspecto maduro (Lm).
Tomada de DTM, Diagnóstico y
Tratamiento Médico. Marbán.
• En linfocitos leucémicos de LLC no se observa mitosis in vitro
• tienen escasa respuesta a mitogeno.
• Alteraciones genéticas (aberraciones)80% FISH
 Basada en la evolución de
la enfermedad

>15000

Con o sin adenopatías

M y < 10 F

Clasificación de Rai
 Px vida
media
>10 años

7 años

2 años

Áreas de estadificacion son 5: adenopaticas: (cervical, axilar,

inguinal) bazo e hígado.
En fase inicial asintomatica vigilancia periódica sin tratamiento.
Inmunoquimioterapia no es curativa.
Inicio tratamiento: ENFERMEDAD ACTIVA

Uno de los
criterios
 CLORAMBUCILO
Corticoides(asocia
cuando anemia
Régimen Aaancianos, trombopenia
autoinmunitaria)
monoterapia comorbilidades
rituximab

Esquema FCR
Régimen
poliquimioter jóvenes Fludarabina
apia ciclofosfamida
rituximab
Enfermedad activa con del (17p) o mutaciones de
p53 no responden bien a fludarabina ciclofosfamida
y 50% responde al alemtuzumab pero rpta de corta
duracion. Por tanto
proponer

Transplante
alogenico
• SMPC clonal, origen en una cell madre pluripotencial común a
las 3 series hamatopoyeticas dominado por la serie
granulocitica(serie mieloide).

• Es característica la presencia del cromosoma Filadelfia y/o

alteración molecular el oncogen bcr/abl.
CURSO BIFÁSICO O TRIFASICO:
 Periodo inicial o fase crónica: fácil de
controlar.
 Periodo acelerado
 Periodo final o crisis blastica: peor
pronostico.
• Desconocida.
• Puede ser posterior a radiaciones ionizantes o agentes
químicos.
• Relacionada con el cromosoma Philadelphia, t(9:22),
(95% de casos), y/o alteración molecular el oncogen
bcr/abl. (Trastorno adquirido)
• La LMC es la mas común de las enfermedades
Mieloproliferativas.
• 15%-20% del total de leucemias.
• Ocurre a cualquier edad, edad media es 50 años,
incidencia máxima entre 30-40 años.
• Ligero predominio en varones.
• 20-40% asintomáticos al DX. , leucocitosis en análisis de rutina.
• Pacientes que si presentan síntomas:
Hipermetabolismo
por aumento de
recambio granulocito
infiltración de granulocitos
Astenia, en distintos estadios de
perdida de
maduración
peso,
febrícula Sd.
sudoración Hepatomegalia anémico
nocturna Esplenomegalia Dolores
Dolor abdominal óseos,
Replecion prandial hemorragias
Dolor en HI , crisis de
gota, litiasis
renal,
priapismo
• CRISIS BLASTICA INICIAL 6%
• Fase crónica ha pasado inadvertida
• Simula una leucemia aguda y un linfoma
(localización extramedular)
• Esplenomegalia 60% tamaño tiene relación cifra
de leucocitosis.
• Hepatomegalia 40%
 Leucocitosis en todas sus etapas.
Basofilia constante, eosinofilia rara.
Anemia normocitica normocrómica, no Elevación
SANGRE
de reticulositos.
PERIFERICA
Plaquetas normales o trombocitosis (alteracion en
función).
Blastos 0-5%

Disminución fosfatasa alcalina

BIOQUIMICA leucocitaria o granulocitica,
mieloperoxidasa y lactoferrina.
Aumento de vit 12, transcobalamina,
DHL, acido urico, hipocolesterolemia.
 Hipercelular >granulocitica
Medula con aumento de relación
ósea mieloide/eritroide 10:1
:
(normal: 2o3 : 1)

Citogenética 95% cromosoma Philadelphia FISH.

Análisis
reordenamiento bcr/abl
molecular
 FASE CRÓNICA:
• 95% aumento progresivo de proliferación de serie blanca, sin
diferenciación, es decir células inmaduras en sangre
periférica.
• Anemia progresiva y hepatoesplenomegalia.
 FASE ACELERADA
• Incremento de la hepatoesplenomegalia, aparece fiebre,
dolores óseos, basofilia.
• Aumento de blastos en M. Ósea y sangre periférica (menos
de 15-20%)
 FASE BLÀSTICA O DE TRANSFORMACION ALEUCEMIA
AGUDA:
• % blastos en Mo y sangre periférica es > 20%.
• 80% evoluciona a LA mieloblástica en la cual no hay
cuerpos de Auer.
• 20% evoluciona a LA linfoblástica, con cuerpos de Auer
Transformacion se da en Mo.
• TPH: trasplante alogenico de precursores
hematopoyeticos
Es el único tratamiento curativo (elimina el clon Filadelfia
positivo) con buen resultado si se realiza en los 2 primeros
años de la enfermedad en jóvenes menores de 40años.
• Interferón alfa( arabinósido de citosina o Ara-C):
• Se usa cunado no se puede usar trasplante o se recae tras el
mismo.
• Terapia de soporte:
Citostaticos(hidroxiurea, busulfán, transfusiones, leucoferesis,
irradiacion esplenica, alopurinol(para la hiperuricemia).
EN FASE CRONICA se emplea:

• De primera línea:
Imatinib: inhibidor de la tirosin-kinasa p210 de
forma indefinida
• De segunda linea:
intolerantes a imatinib, nilotinib, dasatinib
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
• Edad avanzada
• Esplenomegalia gigante
• Anemia severa
• Aumento exagerado de células
blancas en sangre periférica
• Trombocitosis severa (700x10^9)
• Aumento de blastos en sangre
periférica y medula ósea
• Aparición de otras alteraciones
citogenéticas
 Se originan en una CÉLULA MADRE
PLURIPOTENCIAL de la hematopoyesis que
comparten características hematológicas,
clínicas y evolutivas.
• Leucemia mieloide crónica : serie granulocitica
• Policitemia vera: serie eritroide
• Trombocitopenia esencial: serie megacariocitica.
• Mielofibrosis idiopática
 POLICITEMIA VERA

 SMPC clonal con origen en una célula madre

común a las 3 series hematopoyeticas.

 Tiene carácter de panmielosis, predomina la

proliferación eritrocitaria, pero puede haber
trombocitosis y leucocitosis neutrofilica.
 POLICITEMIA VERA

Desconocida.
No relacionado con radiaciones
ionizantes o sustancias toxicas.
Mutacion JAK2V617F, JAK2
 POLICITEMIA VERA

 Incidencia 4-6 casos nuevos por millón de

habitantes y año.
 Ligero predominio en varones.
 Máxima incidencia entre 50-70 años, rara
antes de 40 años.
  Inicio insidioso.
ST generales
Aumento de
viscosidad sanguíneo Eritrosis, plétora (tono
Astenia y volemia rojo purpura en piel y
sudoración nocturna mucosas); mas
perdida de peso. llamativo. Cara, cuello
cefalea, parestesias, ,nariz, manos orejas
vertigo vision borrosa
acufenos, insomnio, Prurito tras
disnea. bañarse, muy
frecuente
 POLICITEMIA VERA

 Ulcera gastroduodenal mayor incidencia.

 Tendencia a hemorragias, alteraciones de
la hemostasia, mal funcionamiento de
plaquetas
 Complicaciones fenómenos tromboticos.
 POLICITEMIA VERA

 Aumento de hematies
 Hematies microciticos, hipocromicos.(disminucion VCM)
 Aumento de leucocitos, neutrofilos, con aumento de fosfatasa
alcalina leucocitaria.
 Disminucion de eritropoyetina serica, aumento de vit B12.
 Trombocitosis alteracion en funcion plaquetaria.
 Hiperplasia de 3 series en MO. predomina serie roja.
 Deteccion de JAK2V617F.
 POLICITEMIA VERA

Criterios diagnósticos de la OMS

POLICITEMIA
VERA TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DEL
RIESGO

HTO < 45%

M Y 42%F

hidroxiurea

Interferon Anagrelida
AAS Control
Dosis bajas. No citotoxico
<50 años plaquetario
Protege No toleran
eventos CV Edad fértil
embarazo hidroxiurea
POLICITEMIA
VERA
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
 POLICITEMIA VERA

• Enfermedad incurable.
• Transplante de precursores hematopoyeticos
• Causa de muerte las trombosis sobre todo
arteriales.