Laporan Jaga

Kamis, 16 Maret 2017

 Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 20th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal MRS : 16 Maret 2017,
Tanggal Pemeriksaan: 16 Maret 2017,
 Anamnesis

Keluhan Utama
•Batuk berdarah 3 jam
SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 tahun SMRS 3 bulan SMRS 1 minggu SMRS

• Batuk berdahak • Sesak (+), Batuk • Sesak (+) , batuk

>3 minggu, berdahak (+) berdahak (+)
berwarna kuning berwarna kuning berwarna kuning
kehijauan, kehijauan, kehijauan, tidak
disertai nafas bercampur disertai darah,
sesak, nafsu darah, nafsu nafsu makan
makan makan berkurang, BB
berkurang, BB berkurang, BB turun berobat
turun, turun ke Puskesmas 
• Pasien tidak • Pasien tidak BTA (-) 
berobat berobat mendapat OAT
 Anamnesis
RPD RPK R.Sosek,Kebiasaan

• Tidak pernah • Ayah pasien juga • Bekerja sabagai

mengeluhkan mengalami batuk wiraswasta
keluhan yang sama berdarah • Merokok (+) sejak
• Konsumsi OAT 2 • Tidak ada keluarga 5 tahun yang lalu 2
hari terakhir konsumsi obat 6 bungkus perhari
• Riwayat HT, DM bulan  IB perokok
tidak diketahui • Tidak ada keluarga ringan
• Riwayat keganasan dengan riwayat • Alkohol (-)
disangkal keganasan
• Riwayat asma
disangkal
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran KU tampak TD
Komposmentis sakit sedang 120/70mmHg

Nadi 96x/i RR 28x/i Suhu 37,4 C

TB 169cm
SpO2 96% BB 55kg
19,2 (normal)
 Pemeriksaan Fisik
• Konjungtiva anemis -/-
Kepala •
•
Sklera ikterik -/-
Nafas cuping hidung -/-
dan Leher • Pembesaran KGB
• Massa (-)

• Inspeksi : simetris ki-ka, retraksi -/-

• Palpasi : VF normal simetris kiri dan kanan
Paru • Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonkhi +/+, wheezing (-/-)

• Inspeksi : ic tidak terlihat

• Palpasi : ic teraba di SIK V 2 jari medial LMKS
Jantung • Perkusi : batas kiri jantung SIK V 2 jari medial
LMKS
 Pemeriksaan Fisik

• Perut tampak datar, nyeri

Abdomen tekan (-), hepatomegali (-
), splenomegali (-)

• Akral hangat, CRT <2s,

Ekstremitas edem (-)
 Pemeriksaan Penunjang
DPL 16/03/17
• HB : 12,1
• HT : 43,0
• Leu : 13.320
• Trom : 321000
• Neut : 91,7
Rontgen Thorax PA
• Kekerasan cukup
• Tulang dan jaringan lunak
baik
• Sudut kostofrenikus
kanan tumpul
• Trakea berada di midline
• Cor: dalam batas normal
• Pulmo: meniscus sign (+)
tampak infiltrat pada
kedua lapangan paru atas
 Diagnosis
Hemoptisis ec TB paru klinis lesi luas on OAT 2
hari
Pneumonia
 Tatalaksana
Non farmakologi Farmakologi
• Bed rest O2 3 liter
Gunakan masker IVFD RL 20 tpm
Kalnex inj 1x1 amp
Vit K inj 1x1 amp
Rencana pemeriksaan : Vit C inj 1 x1amp
Cek BTA sputum SPS Inj ceftriaxone 2x1gr
Kontrol perdarahan Ranitidin inj 2x1
OAT lanjut