Laporan Kasus

Epidural Hematoma a/r Temporoparietal Dextra

Oleh:
Andri Hendratno, S. Ked
I11112058

Pembimbing:
dr. Ranti Waluyan

Stase Emergency
RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
2018
1
 1 Nama
Tn. F

2 Umur
27 Tahun

3 Agama
ISLAM

Identitas 4 Pendidikan Terakhir

SMA

5 Pekerjaan
Tentara

6 Tanggal Masuk
16 April 2018

No. RM : 083040
2
Keluhan Utama

Keluhan Utama : Tn. F, Laki-laki, 27 tahun datang dengan keluhan Penurunan Kesadaran Post KLL

Epidurral Hematom 3
 Primary Survey
Senin - 16/04/2018 – 19.00
Airway
Darah (-), Muntahan (-), Trauma wajah (+), Snoring (-), gargling (-), stridor (-), servikal pain (-), deviasi trakea (-)

Breathing
Napas spontan (+) teratur, pengembangan dada (+/+) dinding dada simetris pada saat keadaan statis maupun dinamis, frekuensi napas 24x/menit,
suara napas dasar vesicular (+/+) di kedua lapang paru, ronkhi (-/-), whezing (-/-), saturasi oksigen 98% tanpa nasal kanul
Circulation
Nadi teraba teratur, isi cukup, kuat angkat, laju 68 kali/menit, tekanan darah 110/70 mmHg, akral hangat, capillary refill time < 2 detik. Infus Ringer Laktat aliran 20 tetes/menit

Dissability
Glassgow Coma Scale E3V4M5 (Apatis), pupil anisokor diameter OD/OS 5mm/3mm, RCL (-/+), RCTL (-/+), kesan parese nervus III (+), lateralisasi ke kanan (+) GDS : 112
mg/dL

Exposure
Suhu tubuh 36,9OC, akral teraba hangat, pasang Folley Catheter, terdapat VE pada regio facial dextra UK 3 cm x 3 cm dasar epidermis, multiple VE
regio knee joint sinistra, ukuran 2 x 2 cm dasar epidermis , jejas (-)

Epidural Hematom 4
 Secondary Survey
A (Alergi)

• Tidak ada

M (Medikasi)

• 6 jam SMRS pasien sudah mendapatkan perawatan luka lecet dan pemberian analgesik berupa drip tramadol kedalam RL 500 cc di RS Bengkayang

P (Previus illness)

• Pasien tidak pernah dioperasi

L (Last meal)

• Terakhir pasien makan sekitar ± 3 jam SMRS, hanya bubur ± 3 sdm

E (Environment)

• Keluhan utama Penurunan Kesadaran

• Pasien jatuh tersungkur ke aspal dengan posisi kepala sebelah kiri mendahului bagian tubuh lain.
• Setelah terjatuh pasien langsung pingsan ± 15 menit, dan langsung dibawa ke RS Bengkayang
• Setelah bangun pasien mengatakan ada keluhan mual (+), muntah (+) 2x isi cairan & makanan (+), muntah dideskripsikan keluarga pasien seperti menyembur (+), darah (-).
• Nyeri Kepala dirasakan 7 Jam SMRS, Post KLL
• Nyeri kepala muncul setelah sebelumnya pasien di tambrak sepeda motor dari belakang saat sedang berjalan.
• Pasien tidak ada keluhan batuk, pilek, ataupun demam Epidural Hematom 5
• BAB dan BAK masih dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Alergi (-)

Riwayat operasi (-)
Riwayat Patah Tulang (-)
Riwayat terbentur (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat maag (-)
Riwayat penyakit tiroid (-)

Epidural Hematom 6
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Stroke (-)

Epidural Hematom 7
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak Lemah
Kesadaran : Apatis
GCS : (E3V4M5) (12)
Nadi : 68x/ menit, kuat angkat, regular
Respirasi : 24 kali / menit, reguler
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
SaO2 : 98 % dengan udara ruangan
Suhu : 36,9°C

Epidural Hematom 8
 Status Generalis
Kulit Ikterik (-), sianosis (-), petekie (-), anemis (-)

Kepala Normosefal, wajah sembab (-), VE pada regio facial dextra UK 3 cm x 3 cm dasar epidermis

Mata Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), injeksi konjungtiva (-/-), refleks cahaya langsung (-/+), refleks cahaya tidak
langsung (-/+), pupil anisokor (5 mm/3mm), edema palpebra (-), mata cekung (-), racoon eye’s (-/-)

Telinga AS : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani tidak dinilai
AD : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani tidak dinilai
Battle Sign (-)

Hidung Rinorrhea (-), edema mukosa (-/-), pernapasan cuping hidung (-), mimisan (-), deviasi septum (-)

Mulut Stomatitis (-), typhoid tongue (-), bibir sianosis (-), bibir kering (-), bibir tampak pucat

Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1) tidak hiperemis, detritus (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan, JVP tidak meningkat, massa tiroid normal.

Dada Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Epidural Hematoma 9
 Status Generalis
Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : S1 tunggal/ S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, statis dan dinamis

Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas dasar: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), krepitasi (-/-)

Abdomen Inspeksi : simetris, tampak benjolan/massa (-), distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi : suppel (+), nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Epidural Hematom 10
Refleks fisiologis Refleks Patologis
• Bisep ++/+++ o Babinski -/+

• Triceps ++/++ o Chaddock -/-

o Scaefer -/-
• Patela ++/++
o Gordon -/-
• Achiles ++/++
o Oppenheim -/-

Epidural Hematoma 11
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Senin, 16 / 034/ 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Waktu
Leukosit 9.800 /µL 3,8-10,6 x 103/µL 2’ 00” 1’ – 3’
Perdarahan

Eritrosit 4.520.000/µL 4.4 – 5.9 x 106/µL Waktu

10’00” 5’ – 15’
Pembekuan
Hemoglobin 10,8 g/dL 13,26 – 17,3 g/dL
Non
HbsAg Non Reaktif
Hematokrit 35,3 % 40 – 52 % Reaktif
Non
Trombosit 350.000/µL 150 – 440 x 103/µL Anti HIV Non Reaktif
Reaktif

12
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Schedel

Cranium tampak intak, tak tampak adanya fraktur, sinus paranasal tampak tenang
Epidural Hematom 13
 Pemeriksaan Penunjang 1. Epidural Hemorrhage et regio parietotemporalis dextra dengan midline
shifting ke kiri.
CT-Scan Kepala 2. Edema Cerebri Difus
3. Estimasi Volume perdarahan 205 cc

CT-Scan Kepala tanpa kontras (Bone Window)

CT-Scan kepala tanpa kontras (Brain window)

Epidural Hematom 14
 Diagnosis

Diagnosis Klinis
Cedera Kepala Sedang (CKS)
Diagnosis Topis

Epidural Hematoma a/r parietotemporalis dextra

Epidural Hematoma 15
 Tatalaksana

Non-Medikamentosa Medikamentosa
Head up 30o IVFD RL 20 tpm
Pro Craniotomy Cito Inj. Ceftizoxime 1 gr / 12 jam  Skin Test
Rawat luka
Pasang Folley Catheter
Edukasi

Epidural Hematoma 16
Prognosis

Ad Vitam : Malam

Ad functionam : Malam

Ad Sanationam : Dubia ad Malam

Epidural Hematoma 17
 Kegawatdaruratan
Kasus

Airway: CLEAR
Breathing:
saturasi oksigen 98% tanpa nasal kanul
Circulation : Nadi teraba kuat angkat, regular, frekuensi nadi 68 x/menit, capillary refill time <
2”, tekanan darah 110/70 mmHg,
Terpasang IV Line Ringer Laktat 500 cc
Pasang kateter
Dissability: Glass gow Coma Scale E3V4M5 (Apatis), pupil isokor diameter OD/OS
4mm/3mm, RCL (-/+), RCTL (-/+), kesan parese nervus III (+), lateralisasi ke kanan(+),
refleks fisiologis normorefleks (+2)
Exposure
Suhu tubuh 36,9OC, akral teraba hangat, Terpasang Folley Catheter, terdapat multiple VE
pada regio facial, multiple VE regio knee joint sinistra.

Epidural Hematoma 18
 Kegawatdaruratan
Teori

Airway : Menjamin jalan nafas paten, posisi kepala ekstensi, jika

perlu pasang pipa orofaring atau endotrakeal, bersihkan sisa
muntahan, darah lendiri atau gigi palsu, kosongkan isi lambung Disability : Tingkat kesadaran (GCS), ukur pupil dan
dengan pipa nasogastrik untuk menghindari aspirasi muntahan fungsi sensorik dan motorik
Breathing : Jika terjadi hipoksia berikan oksigen → pertahankan
saturasi O2 > 95% kemudian cari dan atasi faktor penyebab dan Exposure : Periksa seluruh tubuh
jika diperlukan menggunakan ventilator.
Circulation :
-Deformity
-Pantau dan hindari hipotensi karena dapat menimbulkan iskemik -Open wound
& mengakibatkan kerusakan sekunder -Tenderness
-Hentikan perdarahan dari sumber perdarahan -Swelling
-Pasang IV line ukuran besar (abocath 20 atau 22)
-Perbaiki kondisi jantung Folley catheter : Penilaian urin output
-Ganti darah hilang dengan plasma atau darah

Epidural Hematom 19
 Diagnosis (Kasus)

Anamnesa Pemfis Pemeriksaan Penunjang

• Keluhan utama Penurunan Kesadaran Hemoglobin : 10,8 g/dl
• Pasien jatuh tersungkur ke aspal dengan posisi Hematokrit : 35,3 %
kepala mendahului bagian tubuh lain. KU : Tampak Nyeri Kepala Hebat Leukosit : 9.800/µL
• Setelah terjatuh pasien langsung pingsan ± 15 Kes : Apatis (E3V4M5) Trombosit : 350.000/ µL
6
menit, dan langsung dibawa ke RS Bengkayang Nadi : 68x/ menit Eritrosit : 4,52 x 10 /uL
• Setelah bangun pasien mengatakan ada keluhan RR : 24 kali / menit BT : 2’00’’
mual (+), muntah (+) 2x isi cairan & makanan (+), TD : 110/70 mmHg CT : 10’00’’
muntah dideskripsikan keluarga seperti SaO2 : 98 % on free air HbsAg : NR
menyembur (+), darah (-). Suhu : 36,9 C Anti HIV : NR
• Nyeri Kepala dirasakan 7 Jam SMRS, Post KLL Kulit : Anemis (-)
• Nyeri kepala muncul setelah sebelumnya pasien Konjungtiva: Anemis (-) Ro. Schedel : Cranium tampak intak, tak tampak
ditambrak sepeda motor dari belakang saat Abdomen : Hepatosplenomegali (-) adanya fraktur, sinus paranasal tampak tenang
sedang berjalan. Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik CT Scan :
• Pasien tidak ada keluhan batuk, pilek, ataupun S.Lokalis : VE pada regio facial, multiple VE regio 1. Epidural Hemorrhage et regio parietotemporalis
demam knee joint sinistra, Jejas (-) dextra dengan midline shifting ke kiri.
• BAB dan BAK masih dalam batas normal 2. Edema Cerebri

Epidural Hematoma 20
 Cedera Kepala / Trauma Brain Injury
Mekanisme terjadinya trauma
adalah cedera akibat trauma tumpul Klasifikasinya berdasarkan Nilai
kepala dapat secara:
(blunt trauma) atau trauma tembus GCS :
1. Acceleration-Deceleration
(penetrating injury) atau tenaga TBI ringan : GCS 13-15
Forces
aselerasi / tenaga deselerasi yang TBI sedang : GCS 9-12
2. Static and Dynamic Loading
menyebabkan gangguan fungsi otak TBI berat : GCS 3-8
3. Contact Injury
sementara atau permanen.
4. Inertial Injury (Head motion
Injury)

Semua cedera yang terjadi baik contact injury maupun inertial injury
adalah suatu primary brain damage.
1. Primary Brain Injury
2. Secondary Brain Injury
Intrakranial hematoma, cerebral edema, hipoksia dan hipotensi sebagai
suatu bentuk secondary brain damage.

Epidural Hematoma 21
Glassgow Coma Scale

The Power of PowerPoint | thepopp.com 22

 Epidural Hematoma

• Adalah perdarahan di ruang epidural. Bila hematoma lebih dari 1 cm, volumenya lebih dari 25 ml, Pada kasus-
kasus yang fatal, volume perdarahan paling tidak 100 ml.
• EDH terjadi 2% dari seluruh cedera kepala dan lebih dari 15% dari cedera kepala yang fatal.
• Bekuan darah paling banyak ditemukan di daerah temporoparietal (73%) dimana arteri menigea media dan
vena-vena mengalami kerusakan (putus) biasanya sebagai akibat fraktur tulang temporal.
• Sebelas persen (11%) dari hematoma didapatkan di fossa kranial anterior (anterior meningeal artery), 9%
didaerah para sagittal (sinus sagittalis), dan 7% di fossa posterior (occipital meningeal artery dan sinus-sinus
transversus dan sigmoid),
• 10% - 40% EDH merupakan perdarahan vena sebagai akibat robekan sinus duramater, vena emissaria atau
pelebaran vena (venous lakes) di duramater.
• Sering sekali cedera awal ringan kemudian penderita mengalami lucid interval (20% dari seluruh kasus).
Sepertiga bagian dari kasus EDH berhubungan dengan cedera jaringan otak seperti, akut SDH, kontusio dan
laserasi, sehingga pasien tidak mengalami lucid interval, dan sudah tidak sadar sejak kejadian trauma.

Epidural hematoma 23
Etiopatogenesis
Contact Injury

Fraktur Scalp

Cedera arteri
Cedera vena Ruptur Sinus
meningea media
diploica (7%) Venosus (3%)
(90%)

Darah masuk ke ruang Epidural

epidural  menumpuk Hematom

Sastrodiningrat, A. Gofar., 2012 . Neurosurgery Lecture Notes.

Evans, Randolph W., 2016. Neurology and Trauma.
Marion, Donald W. 2015. Traumatic Brain Injury.
 Doktrin Monro – Kellie

Pembuluh
Otak
Darah

CSF

Tengkorak

Lindsay, Kenneth W., 2015. Neurology and Neurosurgery Illustrated.

Patofisiologi

Mendorong
EDH (Temporal) jaringan otak ke Herniasi Uncus
medial

Aktivitas
Dilatasi Pupil serabut Nervus III
Ipsilateral simpatis tidak tertekan
terhambat

Sastrodiningrat, A. Gofar., 2012 . Neurosurgery Lecture Notes

Selladurai, Ben. dan Reilly, P., 2014. Initial Management of Head Injury A Comprehensive Guide.
Epidural Hematoma 28
 Lateralisasi
Terjadi perbedaan antara kiri dan kanan pada pemeriksaan

Pupil Anisokor
 Menekan jaras
Herniasi Hemiparese
kortikospinal
Uncus Kontralateral
Asendens

Trias EDH
Lucid Interval (+)
Dilatasi pupil ipsilateral
Hemiparese kontralateral

Sastrodiningrat, A. Gofar., 2012 . Neurosurgery Lecture Notes

Selladurai, Ben. dan Reilly, P., 2013. Initial Management of Head Injury A Comprehensive Guide.
 Manajemen Cedera Kepala
Prinsip penanganan cedera kepala  Mencegah Cedera Kepala Sekunder

Posisi tidur lurus & Head Up 15-30°

Meningkatkan venous return  menurunkan TIK

Usahakan tekanan darah Optimal

TD terlalu tinggi  Edema Cerebri, TD terlalu rendah  Iskemik otak  edema dan meningkatkan TIK
Jaga TDs > 90 mmHg
Atasi Kejang, Nyeri & Cemas
Meningkatkan demand metabolisme otak
Dapat diberikan Profilaksis kejang
Benzodiazepine, Opioid
Jaga Suhu Tubuh < 37,5°C

Hindari batuk, mengejan dan suction jalan napas yang berlebihan Epidural Hematoma 31
 Manajemen Cedera Kepala
Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit
Hiperglikemia memperburuk Outcome cedera kepala
Atasi Hipoksia
PaCO2 dijaga pada 35 mmHg. Hiperkarbia akan menyebabkan vasodilatasi  Meningkatnya TIK
Hiperventilasi terkontrol. Hiperventilasi berlebihan dapat menyebabkan vasokonstriksi  Iskemik
 Edema Cerebri  Peningkatkan TIK
Osmoterapi
• Manitol 20% / 20 g manitol per 100 ml pelarut  Dosisnya 0,25 – 1 g / KgBB (diulangi 2-6 jam
kemudian
• Salin Hipertonik (Alternatif manitol pada kondisi tertentu seperti gangguan fungsi Ginjal)
Antikonvulsan
Fenitoin  1 gr IV kecepatan 50 mg/menit, maintenance 100 mg/8 jam
Epidural Hematoma 32
Pemeriksaan Penunjang

Foto Polos Kepala

– (+) Fraktur Tulang
Head CT-Scan
– (+) Gambaran hiperdens berbentuk bikonveks, batas tegas
– Midline terdorong ke sisi kontralateral
– (+) Garis fraktur
MRI
– (+) Massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi
durameter
– (+) Batas fraktur
Danhert, W., 2013. Radiology Review Manual.
Markam, S., 2015. Kapita Selekta Neurologi. 33
Mardjono, M. dan Sidharta, P., 2014. Neurologi Klinis Dasar.
 Indikasi CT Scan Pada CKR
• CKR (bila disaksikan mengalami hilang kesadaran, anamnesis jelas atau pasien
mengalami disorientasi dengan skor GCS 13-15)
• GCS < 15 setelah 2 jam post Trauma
• Dicurigai adanya fracture impresi terbuka ataupun tertutup.
• Adanya tanda fracture basis craniii
• Muntah >2 kali
• Usia > 65 tahun
• Hilang kesadaran > 5 menit
• Amnesia retrograde > 30 menit

Epidural Hematoma 34
 Fraktur Linier

Foto Polos Kepala

Gambaran Hiperdens
berbentuk bikonveks

Head CT-Scan
Normal vs. Abnormal Head CT
Scan

Gambaran bikonveks karena

Normal adanya darah yang keluar dan
mengisi ruang menings yang
dibatasi oleh sutura
 MRI

Gambaran Hiperintens
berbentuk bikonveks
Penatalaksanaan Intervensi Bedah Segera/CITO
Jika :
Indikasi Operasi :
 Volume perdarahan > 30 cc
 GCS < 8

Mardjono, M. dan Sidharta, P., 2013. Neurologi Klinis Dasar.

Komplikasi
Herniasi Arteri serebral anterior,
subfalcine posterior tersumbat

Infark serebral
EDH

Herniasi ke bawah
Perdarahan Duret
batang otak

Palsy nervus III

Herniasi
kranialis
transtentorial
ipsilateral

Mardjono, M. dan Sidharta, P., 2013. Neurologi Klinis Dasar.

Prognosis
Angka kematian keseluruhan pada kebanyakan pasien dengan perdarahan
epidural berkisar antara 9,4-33%, rata-rata sekitar 10%.
Karena perdarahan epidural tidak melibatkan kerusakan struktural otak yang
mendasarinya, hasil akhir secara keseluruhan akan menjadi sempurna jika
evakuasi bedah yang tepat dilakukan.

Mardjono, M. dan Sidharta, P., 2013. Neurologi Klinis Dasar.

Thank You for
Attentions !