ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS

PENDOKUMENTASIAN ASKEB
NEONATUS, BAYI, BALITA DAN
ANAK PRA SEKOLAH
ASKEB PADA ANAK PRA
SEKOLAH DENGAN ISPA
Pengertian Ispa
ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernafasan Akut
Istilah ISPA meliputi tiga unsur yakni infeksi, saluran pernafasan dan akut,
dimana pengertiannya sebagai berikut :
1. Infeksi
Adalah masuknya kuman atau mikroorganisme ke dalam tubuh manusia dan
berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
2. Saluran pernafasan
Adalah organ mulai dari hidung hingga alveoli beserta organ adneksanya
seperti sinus- sinus, rongga telinga tengah dan pleura.
3. Infeksi Akut
Adalah Infeksi yang langsung sampai dengan 14 hari.
Secara anatomis yang termasuk Infeksi saluran pernapasan akut
1. ISPA ringan
Ditandai dengan satu atau lebih gejala berikut :
a. Batuk.
b. Pilek dengan atau tanpa demam.
2. ISPA sedang
Meliputi gejala ISPA ringan ditambah satu atau lebih gejala berikut :
a. Pernapasan cepat.
b. Wheezing(nafas menciut-ciut).
c. Sakit atau keluar cairan dari telinga.
d. Bercak kemerahan (campak).
e. Khusus untuk bayi <2>
3. ISPA berat
Meliputi gejala sedang atau ringan
ditambah satu atau lebih gejala berikut :
a. Penarikan sela iga kedalam sewaktu
inspirasi.
b. Kesadaran menurun.
c. Bibir/kulit pucat kebiruan.
d. Stridor (nafas ngorok) sewaktu istirahat.
e. Adanya selaput membrane difteri.
Etiologi
Etiologi ISPA bakteri
virus
jamur
Beberapa faktor lain yang diperkirakan
berkontribusi terhadap kejadian ISPA
pada anak adalah
rendahnya asupan antioksidan
status gizi kurang
buruknya sanitasi lingkungan.
Faktor Risiko
Faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya ISPA :
1. Usia
Anak yang usianya lebih muda, kemungkinan untuk menderita
atau terkena penyakit ISPA lebih besar bila dibandingkan dengan
anak yang usianya lebih tua karena daya tahan tubuhnya lebih
rendah.
2. Status Imunisasi
Annak dengan status imunisasi yang lengkap, daya tahan
tubuhnya lebih baik dibandingkan dengan anak yang status
imunisasinya tidak lengkap.
3. Lingkungan
Penatalaksanaan
1. Suportif :
• Meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi
yang adekuat, pemberian multivitamin, dll.
2. Antibiotik :
• Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab.
• Utama ditujukan pada pneumonia, Influenza
dan Aureus.
Pencegahan
Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya
penyakit ISPA pada anak antara lain :
1. Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik,
diantaranya dengan cara memberikan makanan kepada
anak yang mengandung cukup gizi.
2. Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar
daya tahan tubuh terhadap penyakit baik.
3. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar
tetap bersih.
4. Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA. Salah
satu cara adalah memakai penutup hidung dan mulut bila
kontak langsung dengan anggota keluarga atau orang yang
ASUHAN KEBIDANAN ( SOAP )
PADA ANAK An. R UMUR 2
TAHUN DENGAN ISPA
DI PUSKESMAS BANDAR BARU
I. PENGKAJIAN DATA
Hari/Tanggal : Selasa / 20 Januari 2015
Jam : 10.30 WIB
No. RMK :-
A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Anak
Nama : An. R
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Alamat : Bandar Baru
b. Orang Tua

Ibu Ayah
Nama : Ny. Z Nama : Tn. D
Umur : 30 tahun Umur : 31 tahun
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Bandar Baru Alamat : Bandar Baru
2. Keluhan Utama pada Anak
Ibu mengatakan anaknya batuk pilek badannya panas.
3. Kedudukan anak dalam keluarga
Anak ke :2
Status : Anak kandung
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakan anaknya batuk pilek dan panas tak kunjung turun sejak 4 hari yang lalu.
5. Riwayat Penyakit Terdahulu
Ibu mengatakan ananknya tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit apapun.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular (hepatitis,
HIV/AIDS), penyakit menurun (DM, epilepsi), dan penyakit menahun (TBC, hipertensi)
7. Imunisasi Dasar

Jenis Jumlah
No Keterangan
Imunisasi Pemberian
1 BCG 1 kali Diberikan pada umur 1 bulan
2 DPT 3 kali Diberikan pada umur 2,3, dan 4 bulan
3 Campak 1 kali Diberikan pada umur 9 bulan
4 Polio 4 kali Diberikan pada umur 1,2,3, dan 4
5 Hepatitis B 4 kali bulan
Diberikan pada saat lahir dan umur
2,3, dan 4 bulan.
8. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Usia 3 bulan bisa mengangkat kepala setinggi 45ᵒ dan
menggerakkan kepala dari kiri/kanan ke tengah.
b. Usia 4 bulan sudah bisa berbalik dari mulai telungkup ke telentang
dan dapat mengangkat kepala 90ᵒ.
c. Usia 7 bulan sudah bisa duduk sendiri dengan sikap bersila dan
mulai belajar merangkak.
d. Usia 8 bulan sudah bisa mengeluarkan suara mamama, bababa,
dadada.
e. Usia 9 bulan sudah mulai belajar berdiri dengan kedua kaki
f. Usia 10 bulan dapat berjalan dengan dituntun
g. Usia 12 bulan sudah bisa berjalan sendiri tanpa dibantu
9. Data Psikologi
a. Anak : Terlihat lemas dan menangis
b. Orang Tua : Ibu dan ayah mengatakan khawatir dengan
keadaan anaknya
10. Data Psikososial
a. Pandangan Keluarga terhadap Kesehatan
Anggota keluarga sangat memahami betapa pentingnya kesehatan.
b. Keadaan Lingkungan
Keadaan lingkungan di sekitar tempat tinggalnya bersih, seperti memiliki tempat
pembuangan sampah dan pembuangan air limbah rumah tangga.
c. Kebiasaan Keluarga
Kebutuhan keluarga dalam kebutuhan nutrisi dan personal hygiene cukup baik serta
air yang digunakan bersih.
d. Pandangan keluarga terhadap penyakit anak
Ibu dan keluarga tidak mengerti mengapa anaknya mengalami batuk pilek dan
badan panas.
11. Data Biologis
a. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
Jenis Makanan : Nasi lembek, sayur, lauk, dan susu
Porsi : 1 piring sedang untuk anak
Frekuensi : 3 x sehari
Pantangan : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Sekarang
Jenis Makanan : Nasi lembek, sayur, lauk, dan susu
Porsi : setengah piring kecil
Frekuensi : 3 x sehari
Pantangan : Tidak ada
Masalah : Nafsu makan menurun
b. Pola Aktifitas
Sebelum sakit : Anak bermain aktif
Sekarang : Anak kurang aktif dan sering
tertidur
c. Pola Istirahat
Sebelum sakit : Tidur malam ±9 jam
Tidur siang ±2 jam
Sekarang : Tidur malam ±8 jam
d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAK BAB
Frekuensi : ±6x/hr Frekuensi : ±1x/hr
Warna : Kuning Jernih Warna : Kuning Kecoklatan
Bau : Pesing Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada Masalah : Tidak ada
Sekarang
BAK BAB
Frekuensi : ±6x/hr Frekuensi : ±1x/hr
Warna : Kuning Jernih Warna : Kuning Kecoklatan
Bau : Pesing Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada Masalah : Tidak ada
e. Personal Hygiene
Sebelum Sakit
Frekuensi mandi : 2x sehari
Frekuensi ganti pakaian : sesuai kebutuhan
Frekuensi keramas : 1x sehari

Sekarang
Frekuensi mandi : Hanya di seka 2x sehari
Frekuensi ganti pakaian : Sesuai kebutuhan
Frekuensi keramas : tidak ada
B. Data Objektif
1. Pemerikasan Umum
a. Keadaan Umum : Tampak lemak
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 11 kg
b. Tanda-Tanda Vital
Denyut Jantung : 108x/menit
Suhu : 37,5ᵒC
Pernapasan : 36x/menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bersih, rambut keriting, tidak rontok, tidak odem
Muka : bentuk simetris, tidak ada benjolan abnormal
Mata : bentuk simetris dan konjungtiva tidak pucat
Telinga : bentuk simetris, bersih, tidak ada sekret
Hidung : bentuk simetris, tidak bersih, ada sekret
Mulut : bentuk simetris, lidah bersih, tidak ada gangguan menelan dan bicara, tidak ada
stomatitis
Dada : bentuk simetris, ada wheezing, tidak ada tarikan dada ke dalam, tidak sesak.
Abdomen : bentuk simetris, turgor kulit baik, tidak ada nyeri Tekan, tidak ada bising usus.
Punggung : bentuk normal, tidak ada benjolan abnormal
Ekstremitas: simetris, tidak ada odema, jari lengkap, kuku tidak Pucat, tidak ada kelainan,
otot kuat untuk digerakkan
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Berlubang
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah:
Leukosit 16,0 H 103/mm3
Trombosit 4,31 106/mm3
Hemoglobin 10,9 L g/dl
Hematokrit 34,3 L %
Trombosit 346 103/mm3
II. ASSESMENT
An. R umur 2 tahun dengan ISPA

III. PLANNING
1. Mencuci tangan pakai sabun di bawah air mengalir
dengan teknik 7 langkah.
Mencuci tangan sudah dilakukan.
2.Menjalin hubungan baik dan komunikasi dengan pasien
dan keluarga dengan bersikap ramah dan sopan.
Hubungan baik sudah terjalin.
3. Melakukan pemeriksaan umum pada anak, seperti
anamnesa, pemeriksaan tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan telah dilakukan.
4. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada keluarga pasien,
suhu 37,5ᵒC, nadi 108x/menit, respirasi 36x/menit.
Hasil pemeriksaan sudah diberitahukan kepada keluarga
pasien, yaitu pada saat ini anak mengalami infeksi saluran
pernapasan.
5. Memberikan KIE tentang:
a. Nutrisi
- Makanan yang bergizi tinggi
- Menghindarkan anak dari makanan yang tidak terjamin
kesehatannya juga minuman es
- Beri air putih yang banyak untuk mengencerkan dahak
b. Menganjurkan anak untuk di kompres dengan air bersih,
tidak perlu air es dan air hangat
c. Menganjurkan untuk memposisikan tidur anak dengan
kepala agak ditinggikan agar anak tidak sesak.
KIE sudah diberikan pada keluarga pasien
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
obat :
- Amoxicillin 500 mg tablet puyer/bungkus/3x/8 jam
- Gliceryl Guaiacolate 100 mg tablet puyer/bungkus/3x/8jam
- Chlorperinamin Maleat 4mg tablet puyer/bungkus/3x/8jam
- Paracetamol syrup 120mg/5ml 3x ¼ sendok takar/8jam

Diminum setelah makan agar tidak mengiritasi lambung

Obat telah diberikan sesuai aturan.
7. Menganjurkan Ibu untuk membawa anaknya kembali control
ulang ke Puskesmas jika obat sudah habis atau anak belum
sembuh dan jika ada keluhan.
Ibu bersedia untuk membawa anaknya kembali.
8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan ke dalam asuhan
kebidanan dalam bentuk SOAP.
Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan.
TERIMA KASIH