SEPSIS:

Fisiopatología, Mediadores,
Diagnóstico y Tratamiento.
Dra. Beatriz Galván Guijo
Hospital Universitario La Paz
Departamento de Cirugía
UAM
“Salvo en casos excepcionales,
parece que el paciente muera
por la respuesta de su cuerpo
a la infección más que por la
propia infección."

Sir William Osler – 1904

“The Evolution of Modern Medicine”
 La palabra Sepsis viene del griego
 (sipsis) "podredumbre")

Situación clínica, desencadenada por

una infección, en la que se produce una
liberación exagerada de mediadores
inflamatorios que sobrepasa el foco de
la infección y se generaliza.
Busto que representa a Hipócrates de Cos (c. 460 a.C. - c. 370 a.C.)
Museo Pushkin. Moscú
En el mundo…

18.000.000 casos al año

1.400 muertos / día

1 muerto / 4 segundos
En España…

Sepsis:
367 casos/ 100.000 personas/año

Sepsis grave:
104/ 100.000 personas/año

Shock Séptico:
31 casos / 100.000personas/año
Incidencia

Incremento anual del 13%

David F. Gaieski
Crit Care Med 2013; 41:1167–117
 1,800
Sepsis grave

Tratamientos más agresivos

600

1,600
US población

Procedimientos más invasores

1,400
500

Mayor supervivencia de los

Sepsis Cases (x103)

Total US Population (million)

1,200
400

1,000
individuos más susceptibles:
ancianos, neonatos, enfermos crónicos, 300

800
politraumatizados,
2001
quemados,
2025
inmunodeprimidos,
2050

oncológicos……

Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

Mortalidad

Global: 28%
Sepsis Grave: 28,6%
Shock Séptico: 50%
Mortalidad

Relativa

Global

David F. Gaieski
Crit Care Med 2013; 41:1167–117
Mortalidad

Es mayor que la del IAM

Definiciones
Conferencia Consenso 1991
(ACCM, SCCM)
SIRS. Infección. Sepsis

BACTERIAS
S
E PANCREATITIS

HONGOS
P
INFECCIÓN S SIRS TRAUMA

PARÁSITOS
I QUEMADOS
VIRUS
S
OTROS OTROS

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

Chest. 1992;101(6):1644-1655. doi:10.1378/chest.101.6.1644
Conferencia Consenso (ACCM, SCCM) 1991
* SIRS al menos dos de:
•Fiebre: Tª > 38ºC o Hipotermia < 36ºC
* •Taquicardia:
Síndrome Fc > 90 lpm
Séptico:
•Leucocitosis > 12.000, o Leucopenia < 4.000
• Sepsis:
o nº de Cayados
SIRS + > 10%
Infección
•Hiperventilación: Fr > 20 rpm, o
••Hipocapnia:
Sepsis Grave: Sepsis + hipoperfusión,
PaCO2 < 32 torr
hipotensión o disfunción de órganos
• Shock séptico: Sepsis grave con disfunción
circulatoria

* Síndrome de Disfunción Multiorgánica:

Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con
enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas.
 Conferencia internacional para las
definiciones de SEPSIS: 2001
(ACCP/SCCM/ESICM/ATS/SIS)

Dr. Richard Phillip Dellinger Dr. Mitchell Levy

Definiciones 2001:

Sepsis: presencia (probable o documentada) de una

infección que se acompaña de manifestaciones
sistémicas.

Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión

inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o
disfunción de órganos.

Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que

persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos.

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS:

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256
Criterios diagnósticos de sepsis :

Infección documentada o sospechada y alguno de los

siguientes signos/síntomas:
Generales:
 Tª > 38,3ºC o < 36ºC
 Frecuencia cardíaca > 90 lpm
 Taquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO2 < 32 torr
 Alteración del nivel de conciencia
 Edema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24h
 Hiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes
Inflamatorios:
 Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia <4000
 Leucocitos normales pero > 10% de formas inmaduras
 PCR más de dos veces su valor normal
 Procalcitonina más de dos veces su valor normal
Hemodinámicos:
 Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, PAM <70 mmHg o
descenso > 40 mmHg en adultos
Disfunción de órganos:
 Hipoxemia PO2 / FiO2 < 300
 Oliguria: diuresis < 0,5 ml/K/h durante 2h,
 Incremento de la creatinina sérica > 0,5 mg/ml
 Alteraciones de la coagulación: INR > 1,5 o TTPa > 60s
 Trombocitopenia < 100.000
 Ileo
 Hiperbilirrubinemia > 2 mg/ml
Alteraciones en la perfusión: Hiperlactacidemia > 1 mmol/L
Criterios diagnósticos de sepsis grave:

Infección documentada o sospechada que produce:

hipotensión, hipoperfusión tisular y/o disfunción de
órgano

Hipotensión inducida por sepsis:

 PAS < 90 mmHg, o PAM <70 mmHg o descenso > 40 mmHg de
la presión arterial habitual, en ausencia de otras causas de
hipotensión.

Hipoperfusión tisular
 Lactato > 2 mmol/L
 Enlentecimiento del relleno capilar
 Alteración de conciencia
Criterios diagnósticos de sepsis grave:
Disfunción de órganos:
Renal: • Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a
pesar de adecuado aporte de fluidos.
• Creatinina plasmática >2,0 mg/dl
Pulmonar:
• PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía
• PaO2/FiO2 < 200 en presencia de neumonía
Hemodinámico:
• Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante
más de una hora , pese a la reposición de volumen
• Necesidad de vasopresores
• SvcO2< 70%
Coagulación:
• Plaquetas < 100.000
• Coagulopatía ( INR > 1,5 o TTP > 60 segundos)
Hepático:
• Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl
Intestinal: Íleo
Neurológico: Alteración de conciencia
Criterios diagnósticos de Shock Séptico:

Shock Séptico:
• Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de
un adecuado aporte de fluidos.
• Requiere la administración de vasopresores.
• Signos de hipoperfusión: Oliguria
Lactato ≥ 4 mml/l

Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido

Síndrome de disfunción multiorgánica: SDMO

Alteración progresiva de la función de

los órganos de un paciente, con
enfermedad aguda grave, incapaz de
mantener su homeostasis sin ayudas

Primario: Es precoz. Se atribuye directamente al insulto

Secundario: Es tardío. Es consecuencia de la respuesta del
huésped

Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991

Sistema PIRO
Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por:
*el riesgo basal para tener una mala evolución
*potencial respuesta a la terapia

Presente Futuro
Edad, sexo, patología Polimorfismos
Predisposición previa, estado genéticos
inmunológico, etc
Cultivos y sensibilidad Ensayos sobre
Infección de los microorganismos productos bacterinos,
genes transcriptores
SIRS, otros signos de Terapias contra
Respuesta sepsis, PCR, PCT mediadores especíicos

Disfunción MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas

sobre mediadores

Orgánica precoces, germenes,

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS:2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256
 SDMO

Infección
FISIOPATOLOGÍA
 Respuesta local
Respuesta Respuesta
Respuesta local
proinflamatoria
proinflamatoria antiinflamatoria
antiinflamatoria
descontrolada AGRESIÓN descontrolada
INICIAL
AGRESIÓN
INICIAL

Mediadores Mediadores
proinflamatorios antiinflamatorios
HOMEOSTASIS

RESPUESTA SISTÉMICA

SIRS MARS CARS

Sepsis
Situación clínica, desencadenada por una infección, en la
que se produce una liberación exagerada de mediadores
inflamatorios que sobrepasa el foco de la infección y se
generaliza.

Inflamación intravascular maligna:

Inflamación: las características de la respuesta en la sepsis son
exageraciones de la respuesta normal a la infección
Intravascular: la sangre distribuye y dispersa los mediadores
inflamatorios que habitualmente están confinados al
intersticio del foco
maligna: porque es descontrolada, no regulada y autosostenida
 Infección

Reconocimiento

Activación/Ampliación

RESPUESTA EFECTORA
 PAMP-receptores celulares

RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULAR

COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS
MEDIADORES DE LA
QUININAS
COMPLEMENTO INFLAMACIÓN
PROTEASAS

LESIÓN ENDOTELIAL

EFECTO BIÓLOGICO
RESPUESTA CELULAR:
CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO:
Células linfoides:
•Linfocitos B
•Linfocitos T
•NK
Células mieloides:
Fagocitos Mononucleares:
•Monocitos
•Macrófagos
Granulocitos:
•Neutrófilos
•Eosinófilos
•Basófilos
Mastocitos
Células dendríticas
Reconocimiento de la señal….

PAMPs
Lipopolisacárido (Gram-)
Peptidoglicano,
Ác.Lipoteicoico (Gram+)
Zymosano (Hongos)
Mananos (Hongos)
DAMPs
(alarminas)
Moléculas liberadas de
células dañadas.
RNA, DNA extracelular

PRRs: RECEPTORES
TLRs (toll-like receptors)
NOD (nucleotide-olgomerization domain)
RIG-I (retinoic-acid-inducible I)
TREM-1(triggering receptor expressed on myeloid )
MDL-1 (myeloid DAP12-associating lectin)
HLA-I, II
BCR (cell B receptor)
Tipos de moléculas asociadas a patógenos,
procedencia y receptores

PAMPs Origen microbiano Receptor

LPS Pared del Gram - TLR4,CD14,TREM-1,receptor de
integrina β2

Ac Lipoteicoico Pared del Gram + TLR2

Mananos Pared del hongo Receptor de mananosa,

proteinas fijadoras de manano

Peptidoglicano Pared bacteriana TLR2, PGRP

Zimosan Hongos TLR2, TLR6

Lipoproteinas Pared bacteriana TLR2

Desconocido Compuesto de superficie en TLR1, TLR2

la Neisseria
Flagelos Bacterias TLR5

RNA RNA Viral TLR3

 CD14
LPS-LBP
TLR4
CD14 DAP 12 TREM-1

Membrana celular:

Monocitos,
CDII2/CD18
Granulocitos,
MyD88 linfocitos
Degradación del Ikβ N0D1/N0D2
• Citoquinas: TNFα, IL-1β,
• Cascada de las cinasas
Moléculas de adhesión
• iNOS, ciclooxigenasa I kβ
NF-kβ
• Quimiocinas
Núcleo

Inducción de la transcripción

Promotor
Genes para producir:
 Respuesta innata:
Respuesta inmediata desencadenada por
el contacto entre los PAMP microbianos
y sus receptores correspondientes en
las células inflamatorias:
• Fagocitos:
Macrófagos,
Neutrófilos,
Células Dendríticas
• Células citotóxicas:
NK, L-B, L-T epiteliales

PAMs TLRs Citoquinas proinflamatorias: TNF, IL-1

ICAM-1(moléculas de adhesión intercelular)
IVAM-1 (moléculas de adhesión vascular)
PAMs PMN Moléculas de adhesión al endotelio vascular
PAMs célula endotelial Moléculas de adhesión para leucocitos
 Respuesta adaptativa:
Específica, tardía
Activada por PAMP, macrófagos,
c.dendríticas, citoquinas.
La componen:
• Respuesta humoral específica
• Respuesta celular adaptativa

Amplifica la respuesta innata

Linfocitos B: producen inmunoglobulinas (Ac) que se unen a los

microorganismos facilitando su presentación a las células NK y neutrófilos, para
su destrucción. Activados por L-Th
Linfocitos T: Facilitadores:Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias,
Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias
Citotóxicos: capacidad efectora
Supresores: Desmontan la respuesta para finalizarla
Transmisores y amplificadores de la respuesta inflamatoria:
Mediadores de la inflamación
 Mediadores Inflamatorios

Citoquinas y Quemokinas
Aminas Vasoactivas: Histamina, Serotonina
Proteínas Plasmáticas: Complemento, Coagulación
Ácido Araquidónico y sus Metabolitos
Factor Activador de Plaquetas
Oxido Nitrico
Radicales Libres de Oxígeno
Neuropéptidos
Constituyentes Lisosómicos de Leucocitos
Dónde de producen
 Las citoquinas
• Son proteínas pequeñas, secretadas por las células de la inmunidad
innata y adaptativa, endoteliales, epiteliales.
• Son producidas en respuesta a microorganismos y otros antígenos
• Son los agentes responsables de la comunicación y activación
intercelular.
• Regulan la función de otras células
• A menudo influyen en la síntesis y las acciones de otras citoquinas.
• Acción autocrina, paracrina, endocrina
• Cada citoquina se une a un receptor de superficie celular específico
generando cascadas de señalización intracelular

Su acción fundamental es la regulación de los mecanismos de

la inflamación.
Pueden ser pro-inflamatorias y anti-inflamatorias
Citoquinas
Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS

Inflamatorias: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1

 TNFα,
 IL-1β,IL-2, IL-6, IL-8, IL-12,
IFN-γ, G-CSF , GM-CSF
 Oxido-nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2. MIF

Antiinflamatorias: producidas por los linfocitos Th2, inhiben la síntesis

o bloquean la acción de IL-1β, TNFα y otras citoquinas proinflamatorias:
 IL-10, IL-4, IL-6, L-13, y TGF-β(factor transformador del crecimiento)
 Antagonistas de los receptores de la IL-1β (IL-1ra)
 Receptores solubles de IL-1,TNFα: R-I y R-II, IL-8
Mediadores secundarios de la inflamación
MEDIADORES LIPÍDICOS:(Fosfolipasa A2)
 Metabolitos del ác. araquidónico:
- Prostaglandinas: PGE2,PGE4,PGD2, PGF2 (Ciclooxigenasa)
- Tromboxanos: TXA2, TXB2
- Leucotrienos: B4, C4, D4 (lipooxigenasa)
 PAF

RLO (Neutrófilo- Xantina oxidasa) :

- Anión superóxido: O2-
- Peróxido de Hidrógeno: H2O2
- Radical hidroxílico: HO

NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) :

- Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18),
Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)
PROTEINASAS:
- Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc.
IL-1,
TNF
Respuesta antinflamatoria: CARS
• Los mismos estímulos que desencadenan la respuesta
inflamatoria van a provocar la respuesta antiinflamatoria.

• La respuesta antiinflamatoria comienza algo después que la

respuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo.
Respuesta antinflamatoria o Contrainflamatoria
(CARS)

• Sobreproducción de IL-10
• Capacidad disminuida de los monocitos para producir
citocinas proinflamatorias: TNF, IL-6, IL-12
• HLA-DR monocitarias < 39 %
• Hay una estimulación de la apoptosis de las células
inmunes: CD4, CD8, LT, LB y CD
• Reflejo neuroinflamatorio (n.vago, liberación de acetilcoina,
inibición de macrófagos)

El efecto neto es una pérdida de la capacidad de

defensa contra la invasión de patógenos:
vulnerabilidad ante nuevas infecciones
Respuestas Inflamatorias potenciales
en la sepsis

La intensidad de la respuesta inflamatoria inicial y el

desarrollo de la respuesta contrainflamatoria van a
estar determinadas por:
• Virulencia del patógeno
• Carga bacteriana
• Factores genéticos del huésped
• Edad
• Comorbilidades

Richard S Hotchkiss.Lancet Infect Dis 2013; 13: 260–68

Respuestas Inflamatorias potenciales en la sepsis

Richard S Hotchkiss.Lancet Infect Dis 2013; 13: 260–68

 RESPUESTA HUMORAL:
COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS
Mantenimiento de la Homeostasis

ANTICOAGULANTES FIBRINOLÍTICOS

 Antitrombina III  Plasminógeno

 Proteina C/S  t-PA
 IPFT Homeostasis  Plasmina
Pérdida de la homeostasis en la sepsis
* Mediadores inflamatorios
* Lesión endotelial

* Expresión del factor tisular

* Producción de Trombina

* Reducción de:
Proteina C, Proteina S,
Antitrombina III y TFPI
* Incremento PAI-1
* Incremento TAFIa
Homeostasis * Agotamiento t-PA
INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN

DESCENSO DE LOS INHIBIDORES

DE LA COAGULACIÓN

BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS

TROMBOSIS INTRAVASCULAR
 LESIÓN ENDOTELIAL
CITOQUINAS NO
BRADIQUININAS
RLO, TNFα, IL-1, PAF
Proteasas

E- selectina VASODILATACIÓN

PMN

-Alt PERMEABILIDAD
-MICROTROMBOSIS HIPERCOAGULABILIDAD
-Alt TONO VASCULAR HIPOFIBRINÓLISIS
Consecuencias:

Lesión de la pared endotelial:

Permeabilidad Pérdida de líquidos IV

Vasodilatación descontrolada:
Resistencias vasculares Hipotensión

Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:

Microtrombosis No perfusión tisular

HIPOXIA TISULAR

ACIDOSIS LÁCTICA
 Microcirculación Sublingual Normal

• Disminución de la densidad capilar funcional

• Aumento de la heterogeneicidad de la
perfusión

• Incremento de zonas de capilares

perfundidos intermitentemente o no
perfundidos
D De Backer et al. Crit Care Med 2003

Microcirculación Sublingual en el Shock

Derek C. Angus, M.D and Tom van der Poll, MDn engl j med 369;august 29, 2013
Lesión Tisular
• Isquemia tisular

• Lesión citopática por acción directa de mediadores

sobre el sistema mitocondrial

• Variaciones de la Apoptosis:
 aumentada: la de c. dendríticas y linfocitos

menor aclaramiento de gérmenes

 disminuidad: la de macrófagos y PMN

mantenimiento de la respuesta inflamatoria

SDMO
Continuará...
Manifestaciones clínicas
• Signos y síntomas de la Infección:

Localización

Patógeno

Virulencia

• Signos y síntomas de la repuesta inflamatoria

y de las disfunciones orgánicas
Disfunción circulatoria

HIPOTENSIÓN: TAM< 70mmHg, o 40 mmHg de TAS que requiere

aporte de líquidos IV e incluso fármacos vasoactivos.

HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:

• Hiperlactacidemia > 1 mmol/l
• Alteración del nivel de conciencia
• Enlentecimiento del relleno capilar
• Piel fría y sudorosa
• Oliguria < 0,5 ml/K/h
• Aumento de la SVcO2 > 70%
Patrón hemodinámico del shock séptico

PA = GC X RP
SHOCK HIPERDINÁMICO

PRECOZ TARDÍO
PRESIÓN
ARTERIAL

GASTO CARDÍACO

RESISTENCIAS
PERIFÉRICAS
Disfunción pulmonar

TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg

● PO2/FiO2 <300 en ausencia de neumonía

● PO2/FiO2 <200 si existe neumonía

Disfunción renal

• OLIGURIA:
- diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos
horas
- elevación de la Cr sérica > 2 mg/dl

• FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI

Disfunción sanguínea

• Plaquetas < 100.000

• Coagulopatía: INR > 1,5 o TTO > 60 segundos

Disfunción digestiva

• Intolerancia a la alimentación
• Ileo
Disfunción hepática

Colestatis intrahepática: Bilirrubina > 2mg/dL

Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada

Fracaso hepático: En casos graves, CID

Disfunción neurológica

• Alteraciones de conciencia
• Alteraciones del sensorio
• Polineuropatía periférica
Alteraciones metabólicas

HEPÁTICAS:
. Albúmina
. Proteinas de fase aguda
NEUROENDOCRINAS:
. Insuficiencia suprarrenal relativa
METABÓLICAS:
. Alt Metabolismo Intermediario: Neoglucogénesis
. Hipercatabolismo protéico: Autocanibalismo
. Hiperlipólisis: Ac Grasos, Triglicéridos
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome séptico es el de
un proceso infeccioso y su repercusión en la
función de los distintos órganos

• Demostración de la Infección
• Presencia de signos de Inflamación
• Valoración de la disfunción orgánica
Diagnóstico microbiológico
Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de
iniciar el tratamiento antibiótico:

Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos

biológicos: pleural,ascítico, LCR, heridas, drenados
quirúrgicos,etc.

Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque
se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.
Diagnóstico del proceso inflamatorio
• Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia...
• Analítico: leucocitosis, leucopenia,

• Hipotensión secundaria a sepsis

• Presencia de hipoperfusión tisular:
alteración de conciencia, oliguria,
lactacidemia, SvO2...
Marcadores de Inflamación / Infección

PCR (proteina C reactiva):

• Marcador inespecífico de inflamación.
• Producida en el hígado por la acción de la IL-6.
• Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico.
• Algunos autores encuentran que valores > 50-60 mg/dl indican presencia de
infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad.

PCT (procalcitonina):
• Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml.
• En la sepsis parece producirse en el hígado, y en los leucocitos mononucleares.
• Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos los virus lo
hacen en menor medida.
• En adultos presenta una sensibilidad del 90-100 y una especificidad 70-80%
• Más elevada cuanto más grave es la sepsis, pero es la rapidez en su descenso lo que
se relaciona con la mortalidad.
• Buenos resultados para control del tratamiento antimicrobiano
• Presenta variaciones interpersonales

Karlsson et al. Critical Care 2010, 14:R205

Hohn et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:158
Diagnóstico de las disfunciones
orgánicas
SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment

Disfunción Fallo
1 2 3 4
PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 VM < 100 VM

Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000

Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12

TA media < 70 Dopa-Dobuta* Dopa > 5* Dopa > 15*

5 NA  0,1 NA > 0,1
GCS 13-14 10-12 6-9 <6

Creatinina 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5

< 500 ml/d < 200 ml/d
* g/kg.min
Mortalidad según el nº de fallos orgánicos

Nº de órganos en fallo Mortalidad

1 21,8%

2 36%

3 52,5%

4 75,1%

5 86,1%
Marcadores de sepsis
Niveles de citoquinas en plasma

Citoquinas:
• Vida media muy corta

• No se liberan al mismo
tiempo

horas
IL-6 TNFα
IL-10 IL-1
Valores de Procalcitonina

Niveles Procesos
< 0,5 ηg/ml Infecciones víricas
Procesos inflamatorios
no infecciosos
0,5-2 ηg/ml Politraumatizados,
quemados,
postquirúrgicos
>2 ηg/ml Sepsis
> 10 ηg/ml Sepsis grave, Shock
séptico
Supuestos marcadores de Sepsis

Aumenta Disminuye
Productos bacterianos Endotoxina
Reactantes de fase aguda Proteina C reactiva Albúmina, Prealbúmina
LBP, Fibrinógeno
Lípidos Triglicéridos HDL, APO A1
Citoquinas TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-
10,IL-18
Moléculas de adhesión sE.selectina, sP-selectina,
sICAM, sVCAM
Mediadores de la coagulación Dímeros D, Fibrinopéptido A, Antitrombina III, Proteina C
PAI-1, PDF activada
Productos de los neutrófilos Lactoferrina, elastasa,
mieloperoxidasa,
Miscelánea Procalcitonina(PCT), lactato,
troponina, óxido nítrico ,
proadrenomedulina, HLA-DR
Tratamiento
 ¿Quién?
¿Cuándo?
El tratamiento debe iniciarse en el
momento y en el lugar en el que
se detecta o se sospecha la
presencia de una sepsis

¿Dónde?
 TRATAMIENTO
DE LA SEPSIS

Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección

Pilares básicos del tratamiento

 TRATAMIENTO
DE LA SEPSIS

Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección

Infección

Pilares básicos del tratamiento

Tratamiento del proceso infeccioso

* Antimicrobianos

* Drenaje Quirúrgico

* Recambio de dispositivos:
catéteres, sondas, etc
Precoz Empírico Correcto

En la 1ª hora de Desconocemos De acertar depende

diagnóstico patógeno la supervivencia

Cobertura amplia dependiendo de:

•Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.

•Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,
hongos y virus
 Precoz

Shock séptico: cada hora de retraso en la

administración de antibióticos eficaces condiciona
un aumento progresivo de la mortalidad.
Urgencias infectológicas

Fiebre en inmunodeprimidos:
•Neutropenia febril
•Esplenectomizados
Meningitis
Endocarditis
Celulitis aguda necrotizante
Sepsis
 Precoz

Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA

HORA del reconocimiento:
• del shock séptico (grado 1b) y
• de la sepsis grave sin shock séptico (grado 1c)
 Empírico

Uno o más antimicrobianos que tengan actividad contra todos

los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus)

Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos

de ser la fuente de sepsis (grado 1b)

Combinación de antimicrobianos en pacientes :

* Neutropénicos (grado 2B)
* Patógenos multirresistentes (acinetobacter
y pseudomonas)(grado 2B )
Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se
conozca susceptibilidad
 Correcto

El tratamiento empírico inicial inapropiado se

asocia a:
*mayor mortalidad a los 28 y 60 días
*progresión de la respuesta inflamatoria
Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751

En pacientes con shock séptico el tratamiento

inicial inapropiado se asoció a un riesgo de
muerte claramente superior (OR,8,99;95% IC. 6,60-
12,23)
Kumar A et al. Chest 2009; 136:1237-1248
 Control del foco

En las primeras 12 horas. (grado1C)

* Drenaje Quirúrgico

* Recambio de dispositivos:
catéteres, sondas, etc
 TRATAMIENTO
DE LA SEPSIS

Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección

HIPOPERFUSIÓN
TISULAR

Pilares básicos del tratamiento

Abordaje del paciente con sospecha de Sepsis
Grave

 Catéter venoso (central)

 Sondaje vesical
 Monitorización:
• Frecuencia respiratoria
• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
• Pulsioximetría
• PVC
• Diuresis
 Catéter arterial
Sepsis = Aporte inadecuado de O2 a los tejidos

Tratamiento de la Hipoperfusión

Aporte adecuado de O2 a los tejidos

ACCM / SCCM. Crit Care Med 1999

Para ello…

 Contenido arterial de O2
•Hgb > 7 g/dl
•Sat O2 > 90%
•pO2

PA: Gasto cardíaco:

•Reposición del volumen circulatorio
•Aporte de fármacos vasotensores y/o
inotropos

Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218

Objetivos de la Resucitación inicial

EN LAS PRIMERAS 6H :

TAM > 65 mmHg

PVC ≥ 8 mmHg
Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h
SvcO2 > 70%, SvO2 mixta > 65%
Normalización del lactato

Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218

Dellinger R P et al. CCM 2013; 41:580-637
Reposición de volumen

Mínimo: 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a

perfusión de albúmina, hasta mejoría hemodinámica
y/o del Lactato.
(La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a
disminución de la mortalidad). Delaney AP:CCM 2011

• Se administrará bicarbonato si pH<7,15

Aminas

PRESORAS:
NORADRENALINA:
•Es fundamentalmente un alfa agonista
•Se utiliza a dosis de 0,2-1,3 μg/Kg/min
EPINEFRINA:
•Alternativa o asociada a NAD
VASOPRESINA:
•0,01-0,04 UI/min, asociado a NAD para conseguir el
objetivo o disminuir las dosis de NAD

INÓTROPAS:
DOBUTAMINA:
•Es fundamentalmente un beta agonista
•Se utiliza cuando el GC es bajo
Corticoides

Hidrocortisona:
50 mg IV / 6h
200 mg IV / 24h

Si a pesar del adecuado aporte de volumen y la

administración de fármacos vasoactivos NO
conseguimos alcanzar una TA adecuada .

Distintos estudios demuestran que los

corticoides mejoran la TA aunque no disminuyen
la mortalidad
Annane D, et al. JAMA 2002; 288:862-871
Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358:111-124
 TRATAMIENTO
DE LA SEPSIS

Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección

FALLO DE ÓRGANOS

Pilares básicos del tratamiento

Soporte de funciones orgánicas

RESPIRATORIA:
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica:
RENAL:
Diuréticos
Técnicas de depuración extrarrenal
COAGULACIÓN:
Aporte de factores de coagulación
Plasma fresco, plaquetas.
NUTRICIÓN:
Enteral, parenteral o mixta
METABOLISMO:
Control de la glucemia: ≤ 180 mg/dl
 DISMINUIR UN 25% LA
MORTALIDAD POR SEPSIS
Fase I.- Declaración de Barcelona Octubre 2002
Fase II.-

Crit (Care Med. 2004; 32:858 –873)

Fase III.-

(Crit Care Med 2010; 38:367–374)

 Crit Care Med 2013; 41(2):580-637
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
 “Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”

Paquetes de medidas = “Bundles”

Paquete de medidas terapéuticas que deben

implantarse en las primeras horas del diagnóstico o
sospecha de la sepsis
Podemos concluir que….
¡Por fin, por fin…¡
 La Sepsis es:

 Un problema de incidencia elevada

 Causa una alta mortalidad
 Se va incrementado

• Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus

vertientes
• Las primeras horas son cruciales para evitar la
progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia
Bibliografía recomendada

Severe Sepsis and Septic Shock

Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013;369:840-51.
DOI: 10.1056/NEJMra1208623

Surviving Sepsis Campaign: International

Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012
R. Phillip Dellinger, MD1; Mitchell M. Levy,
Crit Care Med 2013; 41 (2): 580-637
Muchas Gracias