CASO CLÍNICO (APARATO RESPIRATORIO)

RELATO
Paciente varón de 75 años con historia de HTA y Ataxia cerebelosa (hace 5 años) ,
refiere que inicia con mareos y dificultad para coordinar movimientos que no le
permitían realizar sus actividades , asimismo presenta disartria que se fue haciendo
mas evidente con el transcurso de los días , por lo que familiares lo trasladan al
Hospital mogrovejo donde le hacen el Dx y le prescriben CLAUTER 50 mg VO c/12h
Presenta Historia de HTA hace 4 años con tto irregular con LOSARTAN en la actualidad
no hace uso de ningún tto.

ENFERMEDAD ACTUAL

Molestia principal : Tos , Disnea

TE : 15 días
FI : Insidioso
Curso : Progresivo
 ANTECEDENTES
PERSONALES NO PATOLOGICOS PERSONALES PATOLOGICOS

 Grado de dependencia : Física y económica  Enfermedades previas : Ataxia cerebelosa , HTA

 Actividades religiosas : No realiza  Transfusiones : Niega
 Condiciones de la vivienda : Rustica cuenta con  Alergia a medicamentos : Niega
servicios básicos  Hábitos nocivos : Niega
 Inmunizaciones : No sabe
 Inicio de vida sexual : 30 años

EPIDEMIOLOGICOS

 Contacto con personas portadoras de enfermedades

 Infectocontagiosas : Niega
 Ultimo viaje Lima
EXAMEN POR REGIONES
 Piel y anexos : Tibia , humeda , no palidez  Genitourinario : Conservado
 TCSC : No edemas  Musculoesqueletico : Tono y fuerza muscular conservada
 Sistema linfático : No linfadenomegalias  Sistema nervioso : 15/15 no focalización , signo de
 Craneo : Normocefalo babinsky (-)
 Cara: Ojos : Pupilas isocoricas , fotorreactivas
Nariz : Simetricas , fosas nasales permeables
Boca : Mucosas orales secas
 Cuello : Cilindrico sin adenopatías
 Torax : Simetrico , parrilla costal indemne
 Sistema respiratorio : Inspeccion : No tiraje intercostal , no taquipnea
Palpación : Fremito vocal disminuido
Auscultación : Murmullo vesicular disminuido
Percusión : Matidez en 1/3 inferior de ambos pulmones
 Sistema Casdiovascular : Inspección : No ingurgitación yugular
Palpación : No se palpa choque de punta
Auscultación : RCRR no soplos
Percusión : Matidez cardiaca conservada
 Abdomen : Inspección : Globuloso , no cicatrices
Auscultación : RHA presentes
Percusión : Timpanismo conservado
Palpación : B/D no doloroso , no visceromegalia