HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP
Koinfeksi TB HIV

Tim Fasilitator Perawatan, Dukungan dan Pengobatan HIV/ART

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 
2014
 HIV
TB
Epidemi ganda
 

 HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP
 
HIV dgn risiko Infeksi TB

HIV + TB aktif

HIV + dgn TB aktif

 DOTS
Epidemi TB
Epidemi HIV
 Epidemiologi TB 
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

di Asia Selatan & Tenggara

 Asia Selatan dan Tenggara memikul beban  40 % 
dari TB global
 Di  Asia  Selatan  dan  Tenggara  >  95%  kasus 
dijumpai  di  India,  Indonesia,  Bangladesh, 
Thailand, dan Myanmar
 TB merupakan penyebab kematian utama akibat 
penyakit  infeksi  pada  umur  >  5  tahun  di  Asia 
Selatan & Tenggara
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

 1/3 ODHA terinfeksi TB 
 TB  merupakan  IO  terbanyak  dan  penyebab 
kematian utama pada ODHA
 40 % kematian ODHA terkait dengan TB
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

 3,2  juta  koinfeksi  TB-HIV  terdapat  di  Asia 

Selatan & Tenggara
 Diperkirakan  dalam  3-5  thn  mendatang,  20-
25%  kasus  TB  pada  beberapa  negara  di  Asia 
Selatan  &  Tenggara  berhubungan  langsung 
dengan HIV
 Estimasi prevalensi HIV pd
kasus baru TB , 2006

Prevalensi HIV pd
kasus TB, 15-49 thn (%)

Tdk ada estimasi

0-4
5-19
20-49
> 50

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
 WHO 2006. All rights reserved
 TB-related Mortality in HIV Patients :
WHO 2010
• 33.3 million people live with
HIV/AIDS worldwide  9.4 million new TB cases in
• 1/3 (11 million) of HIV-infected 2009
patients are infected with  1.1 million (11.7%) cases

Mycobacterium tuberculosis were patients with HIV

– 1/10 (1.1 million) developed
TB disease annually

380,000 people with HIV died from TB (4700

deaths a day)

Risk of developing active TB 7-10% per year vs 10% lifetime

Global tuberculosis control 2010.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)
 Infeksi  TB  –  organisme  ada,  tetapi  bersifat 
dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain
 Penyakit  TB  –  orang  tsb  sakit  dan  dapat 
menularkan penyakitnya ke orang lain
 10%  orang  dgn  infeksi  TB  akan  menjadi 
penyakit TB
 Setiap  orang  dgn  TB  aktif  dapat  menginfeksi 
10-15 orang/ tahun
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Kapan infeksi TB menjadi penyakit?
 Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama 
setelah infeksi
 Jika orang menjadi immunocompromised
 HIV
 Kanker
 Khemoterapi
 Diabetes yang tidak terkontrol
 Malnutrisi
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Interaksi TB-HIV
 HIV merupakan faktor risiko utama 
menyebabkan TB aktif
 Jumlah progresi menjadi TB aktif:
 > 40 % pada pasien dengan HIV
 5 % pada pasien tanpa HIV
 Risiko reaktifasi infeksi TB:
 2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV 
 < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa  HIV 
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Interaksi TB-HIV
• TB mempercepat perjalanan infeksi HIV 
• Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral 
load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien 
tanpa TB
• Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x 
lebih besar daripada pasien dengan hanya TB 
sendiri 
 Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi

HIV TB

Progresi Penyakit
Mortalitas
  
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

TB increased HIV viral replication
 Efek jumlah CD4 terhadap risiko TB
di antara ODHA
Insidens TB (per 100 /thn)
20
>350 200-350 <200

15

10

0
Italia AS Afrika Selatan
Antonucci JAMA 1995;274:143; Markowitz Ann Int Med 1997;126:123; Badri Lancet 2002;359:2059
 TB dan AIDS
Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Masalah 

 Tuberkulosis – kedaruratan global

 Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi
HIV yg tinggi penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di antara
ODHA
 Ke-2 penyakit menimbulkan stigma
 Ke-2 penyakit memerlukan perawatan
jangka panjang
 "We cannot win the battle against
AIDS if we do not also fight TB.
TB is too often a death sentence for
people with AIDS.
It does not have to be this way."

Nelson Mandela,
Former President of South Africa
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Nelson Mandela, 
Former President of South Africa 

• "We cannot win the battle against

• AIDS if we do not also fight TB.
• TB is too often a death sentence for
• people with AIDS.
• It does not have to be this way."
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

DIAGNOSIS  TB
• Riwayat penyakit (anamnesis)
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Sputum
• Foto Toraks
• Tes Tuberkulin
• Kecurigaan
 Gejala Penyakit TB aktif

 Batuk > 3 minggu Keringat malam

(memproduksi Lemas
sputum)*
Napsu makan
 Nyeri dada*
menurun
 Hemoptysis*
Berat badan
 Demam
menurun atau tidak
 Menggigil naik-naik

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum
 Pemeriksaan laboratorium
 BTA 3 kali
 Kultur
 Identifikasi
 Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB
belum dapat disingkirkan
 BTA positif memerlukan pengobatan
 Kultur darah bisa positif
 20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB
 Pemeriksaan tiga sputum
adalah optimal
100%
100% 93%
81%
Kumulatif Positifitas

50%

0%
Pertama Kedua Ketiga
 Proporsi pasien dgn TB paru yang
mempunyai smear BTA positif
Positifitas BTA pd
70 HIV
pasien TB
Negatif
60
HIV awal
50
40 HIV lanjut
30
20
10
0
Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)
Infiltrat interstitial
Limfadenopati hilar
 Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4 Atypical

PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Manifestasi Klinis TB pada HIV

Dini Lanjut

• Klinis Tipikal Atipikal

• PPD Biasanya (+) Biasanya (-)
• Foto dada Tipikal Atipikal
• Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah
• TB ekstra paru Jarang Sering/banyak
• Mikobakteremi Tidak ada Ada
• Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
• Efusi pleura Jarang Sering
 Presentasi TB paru
tergantung stadium HIV
HIV awal HIV lanjut
(stad 1-2) (stad 3-4)

Klinis Haemoptysis High fever

Batuk kronis Sesak napas
Keringat malam BB ↓
BB ↓

Hapusan Sering positif Sering negatif

(80-90%)

X-ray Kavitas TB Primer:

Lobus atas Lobus bawah
infiltrat infiltrat
KGB intra-torakal >
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

TB ekstra-paru dengan HIV
• Limfadenopati (sering)
• Efusi pleura
• Penyakit perikardial
• Meningitis
• Peritonitis 
 TB Ekstra Paru yang sering ditemukan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

1. Limfadenitis TB Leher Nyeri tekan (-) Aspirasi jarum halus
Dpt menjadi abses Biopsi
G/ lain: - demam
- keringat malam
- nafsu makan ↓
2. TB milier Paru Batuk, nafsu makan ↓ Foto toraks
Sesak napas
G/ lain yg berhubungan
dengan organ yg terkena
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

3. Efusi pleura TB Rongga Sesak napas, nyeri dada,  Foto toraks:
pleura demam perselubungan
homogen
 Pungsi aspirasi
4. Meningitis TB Otak Sakit kepala, kesadaran ↓ Pungsi lumbal
kaku kuduk (+), kelainan
neurologi lainnya
5. Efusi Perikardium Lemah, pusing, nyeri Foto toraks
perikardium TB dada, napas pendek, EKG
nyeri hipokondrium, kaki Echocardiography
bengkak Perikardiocentesis
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokas Gejala Klinis Diagnosis

i
6. Spinal Nyeri punggung, gibus,  Foto sinar X (polos)
nyeri radikuler, abses  Biopsi jaringan
psoas, kompresi medula
spinalis
7. Tulang Osteomielitis kronis Biopsi jaringan
8. Sendi perifer Monoartritis Foto sinar X
Biopsi cairan sendi
9. Usus Diare, massa di perut Barium sinar X
10. Hati Nyeri/massa di perut USG, Biopsi
kuadran kanan atas
11. Ginjal & Sering b.a.k, dysuri, Steril piuria, biakan urin
saluran kemih hematuri, nyeri/bengkak di Pielogram intravena
punggung
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokas Gejala Klinis Diagnosis

i
12. Kelenjar Gambaran hipoadrenal Foto sinar-X (polos)
adrenal (hipotensi, Na ↓, K ↑/tetap, USG
urea ↑, glukosa ↓
13. Infeksi sal Suara serak, nyeri telinga, Biasanya komplikasi TB
napas atas bengkak & sakit paru
14. Salura genital Infertilitas, infeksi panggul,  Pemeriksaan panggul
wanita kehamilan ektopik  Foto sinar-X sal genital
 Biopsi jaringan
15. Saluran genital Seringkali terjadi
laki-laki: akibatTB ginjal/saluran
Epididimidis kemih
 Terapi TB aktif dan HIV
1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)
2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-),
kecuali:
 Jangan gunakan pengobatan rifampin atau
rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 <
100 sel/μL
3. Waspada terhadap interaksi obat dan
reaksi paradoksikal (IRIS)
 Pyrazinamide tidak memberikan manfaat
tambahan jika diberikan di luar 2 bulan pada
terapi jangka pendek
100 96
90 92

80
Cure Rate (%)

60

40

20

0
2 bulan PZA 4 bulan PZA 6 bulan PZA

Am Rev Respir Dis 1991;143:700-6

Respons terhadap terapi anti TB
 Mortalitas lebih tinggi pada smear-
negatif
 Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE
daripada RZHE/RH
 Angka kekambuhan lebih tinggi pada
TB-HIV
 Memperpanjang pemberian R ?
 Memberikan INH pasca pengobatan

Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

 Recurrence/re-infection??
 Tergantung kepada derajat pajanan
 326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 tahun
 Recurrence: 65

16% per tahun HIV + 6% per tahun pd HIV -

 13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs 1/18 HIV

–
 Peningkatan risiko recurrence pd HIV+
secara primer disebabkan oleh re-infeksi
Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Terapi ko-infeksi TB-HIV

• Paling sedikit diberikan selama 6 bln
• Pada kasus tertentu diberikan 9 bln
Efek samping hepatotoksis serius
jenis OAT
 PZA : 1,48%
 INH : 0,49%
 Rif : 0,43%
 EMB : 0,07%

Risiko pd HIV 3,8 kali

Yee D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-1477

 Kemungkinan faktor yg berperan
terjadinya hepatotoksisitas OAT

 Usia lanjut
 Perempuan
 Penyakit hati yg menyertainya
 Dosis OAT terlalu tinggi
 Efek potensiasi dgn obat hepatotoksik
lain
 Asetilator cepat INH
Tost JR et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:534-540
Kemungkinan faktor yg berperan
terjadinya hepatotoksisitas OAT
 Nutrisi jelek
 Parasitisme meluas
 Infeksi kronis
 Penggunaan OAT yg sembarangan
 Etnis
 Beratnya penyakit
 Alkoholisme kronis
 Predisposisi Genetik
Shakya R et al. Ann Pharmacother 2004; 38:1074-1079
Kriteria menghentikan OAT pd
hepatitis imbas obat

 SGOT dan/atau SGPT > 5 x normal

tertinggi atau
 SGOT dan/atau SGPT > 3 x normal
tertinggi dgn nausea, vomitus, nyeri
perut, lelah
 Peningkatan bilirubin > 2 g%
 Ikterus

ATS
 Terapi ko-infeksi TB-HIV

 Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun

jumlah CD4nya
 Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART
secepat mungkin ( 2 – 8 mgg )
 Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi
TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP

(langsung 2 x 200 mg)
Absorpsi Interaksi obat2 TB/HIV

Metabolisme CYP3A4

PI
NNRTI
Metabolisme

Eliminasi
Efek Rifampisin terhadap obat2
anti HIV
 Protease inhibitor
 Saquinavir 80 % berkurang
 Ritonavir 35 % berkurang
 Indinavir 92 % berkurang
 Nelfinavir 82 % berkurang
 Amprenavir 81 % berkurang
 Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI)
 Nevirapine 37 % berkurang
 Efavirenz 26 % berkurang
 Reverse transcriptase inhibitor
 Tidak ada efek
 TB dan HIV
Pemberian HAART segera vs ditunda

Alasan menunda terapi HIV sampai TB diobati:

1. HIV merupakan penyakit kronis.
2. Adherence dapat bermasalah.
3. Manajemen toksisitas lebih rumit.
4. Immune restoration dapat menimbulkan
“paradoxical reactions.”
 TB dan HIV:
Pemberian HAART segera vs ditunda

Alasan memulai terapi HIV pada awal TB:

1.TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan
replikasi HIV, dan mempercepat progresi
penyakit HIV.
2.Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi
jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan
memperlambat progresi penyakit HIV.
3.Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang
lain.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Terapi ko-infeksi TB-HIV
Masalah terapi:
• Adherence / jumlah pil banyak
• Efek toksisitas yang tumpang tindih
– mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi 
• Interaksi obat
– Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
• ‘Paradoxical worsening’ TB
– Reaksi Immune reconstitution
– Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB
– Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
 Efek samping
 HAART  Terapi TB
- demam - demam
- ruam kulit - ruam kulit
- gangguan hati - gangguan hati
- neuropati - neuropati

Sering terjadi dan sama

 Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
TB Immune reconstitution
 Kolaborasi Tb HIV
Program TB Program AIDS
Penemuan kasus/
Entry point/T&C
diagnosis

Terapi TB (DOT)

Profilaksis IO
Fase intensif
Intensive

Dukungan psiko-sosio-ekonomi
Terapi IO
Phase

Pencegahan HIV
ART

Perawatan Pallatif
Fase lanjutan
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Multi-drug Resistant (MDR) TB
• MDR-TB terjadi jika timbul resistensi terhadap 
isoniazid dan rifampisin
• Sekitar  300  000  kasus  baru  MDR-TB  setiap 
tahun
• Saat ini 79% MDR-TB resisten terhadap paling 
sedikit 3 atau 4 OAT
• Disebabkan  oleh  pemberian  obat  yang  tidak 
sesuai dan adherence yang buruk
 MDR = Multiple drug-resistant
Isolat TB yg resisten paling sedikit
terhadap isoniazid dan rifampisin

 XDR = Extensively drug-resistant

MDR + resisten terhadap fluoroquinolone
dan 1 dari 3 obat suntik (amikacin,
kanamycin, capreomycin)
MDR TB adalah masalah yg dibuat manusia
Ini membutuhkan biaya, kematian,
kelemahan, dan ancaman terbesar bagi
strategi penanggulangan TB saat ini.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Multi-drug Resistant (MDR) TB
• Secara bermakna meningkatkan angka  
morbiditas dan mortalitas
• Memerlukan penggunaan terapi lini kedua 
yang mahal dan toksik
• Strategi DOTS penting dalam mencegah 
terjadinya MDR-TB
 Three “I” utk HIV/TB

 Intensified TB case finding

 Isoniazid preventive therapy
 Infection control for TB in HIV care
 Intensifikasi penemuan kasus TB

 Skrining gejala TB pd orang yang

berisiko tinggi mendapat TB aktif
 Odha

 Risiko tinggi mendapat HIV

 Kontak rumah tangga, narapidana,

pengguna NAPZA suntik
 DOTS
 Terapi profilaksis INH

 Reduces risk by 33–67% for up to 48 months.

 Apa?
 Penggunaan isoniazid (INH) pada orang
dengan infeksi laten M. tuberculosis
 Mengapa?
 Untuk mencegah progresi menjadi
penyakit TB aktif
 Hal penting HIV-TB
 TB adalah penyebab IO terbesar
 TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
 HIV merupakan faktor pencetus terbesar
untuk terjadinya TB aktif
 Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin
tidak khas gambaran TB
 Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat
seiring dengan menurunnya CD4
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Hal penting HIV-TB

• Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan

• Profilaksis INH efektif
• Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
• ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT,
tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan
rifampisin
Perilaku risiko tinggi utk HIV
Infeksi TB

Kel. 1:
HIV + dan TB -
Kel. 5:
HIV - dan
TB aktif

Kel 4:
HIV – tetapi
berperilaku risiko
Kel. 2: tinggi dan TB aktif
HIV + dan infeksi
TB laten

Kel. 3:
HIV + dan TB aktif
Perilaku risiko tinggi utk HIV
Infeksi TB

Kel. 1:
HIV + dan TB -
 Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
•BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik)
•Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
•Penyuluhan kes utk HIV
(dan TB), termasuk skrining
IMS, promosi kondom dan
NAPZA suntik yg aman
•Pemantauan terus
menerus terhadap TB aktif
 Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 2:
HIV (+) dan infeksi TB laten
•Profilaksis primer utk infeksi TB
•Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
•Penyuluhan kes utk HIV (dan
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
sutik yg aman
•Pemantauan terus menerus
terhadap TB aktif
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 3:
HIV (+) dan TB aktif

•DOTS
•Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
•Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
•Kotrimoksasol selama terapi TB
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan
TB aktif
•DOTS
•Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
termasuk skrining utk
IMS, promosi
kondom dan NAPZA
suntik yg aman
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 5:
HIV (-) dan
TB aktif
•DOTS
 Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
•BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik) Kel. 5:
•Perawatan HIV/AIDS HIV (-) dan
berkesinambungan TB aktif
•Penyuluhan kes utk HIV (dan •DOTS
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
Kel. 4:
suntik yg aman
•Pemantauan terus menerus HIV (-) berisiko dan
TB aktif
terhadap TB aktif
Kel. 2: Kel. 3: •DOTS
HIV (+) dan TB aktif
HIV (+) dan infeksi TB laten •Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
•Profilaksis primer utk infeksi TB •DOTS
termasuk skrining utk
•Perawatan HIV/AIDS IMS, promosi
•Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan berkesinambungan kondom dan NAPZA
•Penyuluhan kes utk HIV dan TB, suntik yg aman
•Penyuluhan kes utk HIV (dan TB),
termasuk skrining utk IMS, promosi termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik aman kondom dan NAPZA suntik yg aman
•Kotrimoksasol selama terapi TB
•Pemantauan terus menerus
terhadap TB aktif
 kasus 1
• Tn M, 30 tahun • Rencana saat ini?
• TB paru BTA positif, 
pengobatan sudah 1 
bulan dgn FDC fase awal
• Pengguna IDU 
• Hb 13  leukosit 2500 
trombosit 111000
• SGOT 45, SGPT 50
• HBsAg -, anti-HCV -
•  PITC  • Selanjutnya apa yang 
• A) hasilnya nonreaktif dilakukan ?
• OAT teruskan
• KIE
• Test 3 bulan lagi
•  PITC  • Selanjutnya 
• A) hasilnya reaktif pemeriksaan apa yang 
dilakukan ?
• PITC  • Selanjutnya 
• A) hasilnya reaktif pemeriksaan apa yang 
dilakukan ?
• Periksa CD4  • Terapi apa yang 
• a ) jika tak ada diberikan ?
• b ) jika ada hasinya CD4  
55 sel/mm3
a. Pemberian terapi ARV?
b. Profilaksis 
kotrimoksasol?
c. Konseling pra-ARV?
 kasus 1
• Ps memulai  • ARV kemudian dimulai
Kotrimoksasol 1 x  • Pilihan terapi?
960 mg selama  A. Duviral (Zidovudine, 
10-14 hari Lamivudine) + Nevirapine?
• Tidak ada reaksi 
B. Stavudine + Lamivudine + 
alergi Nevirapine?
C. Duviral + Efavirenz?
D. Tenofovir + Lamivudine + 
Efavirenz?
• Duviral + Efavirenz
 kasus 1
• Sepuluh hari sejak mulai  • Bagaimana 
ARV, pasien demam penatalaksanaan 
• Timbul  lemas dan  selanjutnya?
anemia • Obat apa yang 
sebaiknya dihentikan?
• Cek Hb
• Stop duviral
• Ganti dengan TDF