La Brecha en Salud:

Avances y Retos
1er Foro Salud MX,
16 de mayo, 2018
Ciudad de México

Felicia M. Knaul,
Fundación Mexicana para la Salud-México; UM Instituto de Estudios Avanzados de
las Américas y Escuela Miller de Medicina, Universidad de Miami
Héctor Arreola-Ornelas,
Fundación Mexicana para la Salud
 Ante una creciente y cada vez más
compleja y costosa demanda por la
atención a la salud,
es menestar construir un sistema de salud
universal, eficiente y flexible que pueda
crecer, reestructurarse e innovar
en forma responsiva
a las necesidades de la población,
promoviendo
la equidad y el desarrollo económico con
la máxima participación de todos,
incluyendo el sector privado.
 Economía y Salud en FUNSALUD
1993 • Economía y salud: Propuestas para el avance del sistema de salu
• Centro de Economía y Salud, ´95
• Observatorio de la salud
2000 • Informe Mundial de la Salud
• Hacia un México más saludable: una visión del sector privado
• Centro de Análisis Social y Económico
• Comisión Macroeconomía y Salud: OMS y México,
2003 • Consejo Promotor Competitividad y Salud
• Caleidoscopio de la salud
• Serie Lancet: La Reforma del sistema de salud en México
• Atlas de los Sistemas de Salud, con INSP
• Financing Health in Latin America, con Harvard
• Cerrar la Brecha del Cancer, con Harvard
• The Lancet: quest for universal health coverage in Mexico
• Liderazgo de la Comisión sobre CUS de la OPS
2015 • Comisión Lancet Mujer y salud
• “Mas y Mejor Salud”
 Guión
1.La brecha en salud
2. Desafíos en la demanda: víctimas de
nuestros éxitos
3. Desafíos en la oferta: Insuficiencia e
Ineficiencia
4. Atrapados en un viejo paradigma
 La brecha en salud va en aumento:
mientras crezca la demanda…
la capacidad de oferta se estanca y encarece
Migración y
Riesgo Trump? • PREVENCIÓN
• DIAGNÓSTICO
Transición • ENVEJECIMIENTO
Epidemiológica SALUDABLE
• PALIATIVOS

Envejecimiento

Crecimiento
Poblacional
De
m
an
da

• INVERSIÓN
• MEZCLA PÚBLICA-
La brecha PRIVADA
• PORTABILIDAD
• EFICIENCIA E
INNOVACION
Of

Ineficiencias
er
ta

en Operación
Gasto de y Finanzas
Bolsillo Muy
Público – Elevado
Recursos Privada No
Diseño Obsoleto,
Insuficientes Balanceada
Rígido y
Fragmentado
Crecimiento del gasto en salud en enfermedades
específicas 2015 a 2050
(Proyecciones en la población general)
12

12

27
102% del
Gasto en
salud de
2015 36
180% del
Gasto en
43
salud de
Las 5 2015
enfermedades
representarán el
102% del Gasto
en salud de
2015
57% del 48
Gasto en
salud

2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Tumores malignos Enfermedad Isquémica CardiacaI Diabetes Melitus

Enfermedades Reumáticas VIH/SIDA Hipertensión Arterial

La salud es un gran sector ecónomico y crecerá

Proyecciones del gasto en la salud como % del PIB, 2015 - 2030

12.9% Costa Rica, 9.3%

11.3% + Con costos IMSS

10.4% Chile, 7.5%

+Transición
8.2% Epidemiológica
9.3%
8.5% 7.1% Envejecimiento y
7.5% Crecimiento
poblacional

6.2%

2015 2020 2025 2030

 Gastar Más No Equivale a
Gastar Bien o Obtener Mejor Salud:
Gasto en salud per capita como % del PIB y expectativa de vida, 2015
$9
,53
(79 5
14 ) Japan Canada
$4 Chile
60
(82 0 Costa Rica
Corea
) Mexico

vida
de vida
EEUU.

10 $11 USA
0
(82 2
% GDP

$53

Expectatva de
) 4 Brazil

Expectatva
(7 7
)
Canadá

6 Países
Chile

México
ingresos
Países de altos
2 ingresos medios
Inversión/gasto per cápita

Si…el desperdicio en salud en EUA fuese del ~7.5%

~= 1% del total del PIB de EUA
~= al PIB de los dos estados más grandes de México ~= Edo.
de México y Nuevo León.
Fuente: World Bank, World Development Indicators 2016
 Guión
1. La brecha en salud:

2.Desafíos en la demanda:
víctimas de nuestos éxitos
 Crecimiento poblacional
 Envejecimiento
 Cambio en el patrón de enfermedades
 Migración/“efecto Trump”

3. Desafíos en la oferta
4. Atrapados en un viejo paradigma
Las transiciones demográfica y epidemiológica
han sido rápidas y profundas

En 40 años, México
alcanzará las tasas
de envejecimiento
que a la mayoría de
los países de Europa 75%
les tomó dos siglos. 57%
La esperanza de vida
Transmisible
se ha incrementado
de 30 años en 1920 a
75 años en la No-transmibles
actualidad.
En solo unas pocas 28% Lesiones
décadas, las causas
de muerte han 13% 12%
9%
cambiado
dramáticamente. 1990 2015

Fuente: CONAPO, 2015. Proyecciones de la población en México 2010 a 2050; e IHME, 2016. Estudio carga global de la enfermedad, 2015.
 La población crecerá
Millones de personas:
1950-2015 y proyección a 2050 2015-2050: +44.5 millones
( 0.9% p.a.)

164
160 2000-2015:
+22 milliones (1.4% p.a.) 147
Millones de personas

140

119.5
120 112.3

100
97.5
81.2
80
66.8
60
48.2
40 34.9
25.8
20
1950

1960

2015
2010
1970

1980

2000

2030

2050
1990

Fuente: Estmaciones propias con base en datos de INEGI, 2016.

 La población envejece y
se acaba el bono demográfico
Transición demográfica y envejecimento poblacional
> 80 años

Hombres Mujeres
Quinquenios de edad

2000
2015 Pérdida del
bono
2030 demográfico
2050

< 5 años
%10 5 10 5

El bono demográfico – cuando el grupo poblacional en edad laboral tiene

un mayor peso relativo – se acaba y dará paso a la crisis de la vejéz.
Fuente: Estimaciones propias con base en datos de CONAPO, 2014.
 El gasto en salud se concentrará
en los mayores de edad

Costo per cápita de atención a la salud

México por grupo de edad, 2015
$20,000
Gasto Total en
salud relativo al
grupo de 0-14 años
$15,000 $17,000 México Canadá

$10,000
65-74 4.7 4.6
$6,490
Hombres
75-84 5.2 8.7
Mujeres
$5,000

$2,620 85+ 6.3 18.8

$
< 5 años

10 - 14
15 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
70 - 74
75 - 79
5- 9

> 80

Fuente: World Bank, World Development Indicators 2016; y estimaciones propias basado en datos de l IMSS 2015.
 Una brecha se cierra pero otras se abren:
Víctimas de nuestros éxitos
Éxito en la reducción de la mortalidad por cáncer de cérvix y
el desafío emergente del cáncer de mama

16
Tasa de mortalidad x 100,000 mujeres
(Ajustada por edad)

0
1955 1985 2014

Fuente: Estimaciones propias basada en Knaul et al., 2008. Reproductive Health Matters, and updated by Knaul, Arreola-Ornelas and
Méndez based on WHO data, WHOSIS (1955-1978), and Ministry of Health in Mexico (1979-2014)
 Principales causas de AVISA
en México 1990-2015
1990
1. Enfermedades diarreicas 1. Diabetes
2015
2. Infecciones respiratorias bajas 2. Enfermedad isquémica cardiaca

3. Nacimiento prematuro 3. Enfermedad renal crónica

4. Defectos congénitos 4. Dolor de espalda y cuello

5. Accidentes de tráfico 5. Enf. de los órganos de los sentidos

6. Diabetes 6. Defectos congénitos

7. Encefalopatía neonatal 7. Violencia interpersonal

8. Violencia interpersonal 8. Accidentes de tráfico

9. Enfermedad isquémica cardiaca 9. Depresión

10. Dolor de espalda y cuello 10. Enfermedades de la piel

Transmisible Lesiones No-transmibles

…Y la demanda se concentra en lo costoso

Evolución de la demanda
por servicios hospitalarios en el IMSS,
Causas seleccionadas, 1986-2014 Costo anual
120%
por paciente
Índice de crecimiento de la demanda hospitalaria

Diabetes $27,135
100% mellitus

80%

60% Enfermedad
isquemica $368,127
40%
Cáncer de $139,845
20% mama

0%

-20% Enfermedades de
las vías
-40% respiratorias $17,569
superiores

Fuente: Estmaciones propias con base en datos del SIMO-SUI Egresos hospitalarios.
 …Y los factores de riesgos van en aumento

Prevalencia de obesidad y sobrepeso 1999-2016

Mujeres de 20 a 49 años
Áreas urbanas
Sobrepeso Obesidad
% respecto al grupo de edad

60
Niños en edad escolar
5 a 11 años 33 36 37
26

40

30 10
15 15 15
9
20 20 37 37 35 35
25
10 18 20 20 18

0 0
1999 2006 2012 2016 1988 1999 2006 2012 2016
Fuente: INSP, ENN, 1988 y 1999; INSP, ENSA 2006; INSP, ENSANUT 2012; e INSP, ENSNUT-MC-2016.
 Pasivo de cobertura migratoria

Mexicanos en los EEUU, 2016

Nacidos en México
11.6
De padres mexicanos, pero
nacidos fuera de México

24.7
Fuente: US Census Bureau (
https://factfinder.census.gov/faces/tableservices/jsf/pages/productview.xhtml?src=bkmk )

36.3 millones de mexicanos viven en los EE.UU.

Por ley tienen derecho al Seguro Popular en México.
>7.1 millones carecen de cobertura de salud en EEUU
 Efecto “Trump-salud-muro”

Se estma que 12 millones de

migrantes mexicanos Documentados e
ndocumentados- radicados en los
tendrán que buscar
E.UU. podrán y en México al ser
y Excluidos.
atención médica
Perjudicados
Aumentará la demanda sin aportes financieras
 Guión
1. La brecha en salud:
2. Desafíos en la demanda
3. Desafíos en la oferta:
Insuficiencia e Ineficiencia
4. Atrapados en un viejo
paradigma
 Avance en la cobertura:
Afiliación de la población
Seguro Popular y/o Siglo XXI
IMSS 82%
80 ISSSTE
Seguros Privados
Otros
% de población

60
32 31
41%
40

30 40
39
20
32
15
0
2000 2006 2012 2015

La cobertura legal llegó a 100% en 2012

Fuente: Estmaciones propias con base en datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2000, las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición 2006 y 2012,
y la Encuesta Intercensal 2015 del INEGI.
 Gasto en salud como % del PIB 2015,
México y países seleccionados
18 16.8

16

14 La inversión en México
es baja comparada
12 11.2
10.4 con otros países
9.9 9.9
10 8.9
de ingresos similares
8.9 8.5 8.1 8.1
8 7.4
6.8 6.4 6.2 6.2 5.9
6 5.3

México
OCDE

Costa Rica

ALyC
Ecuador

Chile
Alemania

Canadá

Global

Colombia

Rep. Dominicana
Estados Unidos

Reino Unido

Brasil

Perú
Argentina

Bolivia

Fuente: World Bank, World Development Indicators 2018.

 %
% del gasto en salud

0
2
4
6
8
Italia
Noruega
Hungría
Dinamarca
Polonia
Suecia
Portugal
Luxemburgo
Japón
Israel
Grecia
Finlandia

Fuente: OECD Health Data 2016 y Sistema de Cuentas Nacionales en Salud, 2015.
Islandia
Estonia
Australia
España
OCDE
Eslovaquia
Rep. Checa
Corea
Canadá
Austria
Holanda
Países de la OECD, 2013

Eslovenia
Nueva Zelanda
Suiza
Alemania
Bélgica
Francia
Estados Unidos
México
El alto gasto administrativo del sector
público es un gran desafio y desperdicio

3%
10.2= 0.6% PIB
% PIB: La inversión en salud está bajando,
2000-2016 (pesos 2018)
6.2
6.0 6.0 6.0
6 5.9 5.9 5.9
5.8
5.7 5.8
5.9
5.8
5.7 5.7

5.5 5.4

5.3

5
4.9

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
4.5

En 2009, cuando México invertía 6.2% del PIB en salud,

4 ocupaba la posición 91 entre 180 países.
En 2015, con una inversión reducida del 5.9% del PIB, Fuente: OECD Health Statistics 2017. http://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm

ocupó la posición 111.

Gasto de bolsillo en salud de los países vs
nivel de ingreso per cápita, 2015
Gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud

90

80

70

60

50
UGANDA México
40
Chile
30 Perú
Brasil OECD
20 Costa Rica
Colombia Canadá
Uruguay

10 AL EE.UU.

0
2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

Log. Ingreso per cápita

- Riqueza + Riqueza

El gasto de bolsillo es la forma más ineficiente de financiar el sistema de

salud. A mayor riqueza per cápita menor proporción de gasto de bolsillo
 El gasto per cápita en salud, 2000-2016
(pesos 2018)
10,000
Pesos per cápita

8,000

La inversión pública:
2000 a 2013: creció
6,000 2014 a 2016: bajó
56.5 52.8 51.7
51.3

4,000 47.2 48.3

48.7
43.5

2,000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Gasto total en salud per cápita Gasto total privado per cápita Gasto total público per cápita

Fuente: OECD Health Statistics 2017. http://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm

 Hogares con gasto catastrófico y/o
empobrecedor
% y millones de hogares (1992 – 2016)

Seguridad social
8
Sin
Entre 2004 y 2016, el
aseguramiento
y/o Seg. Popular
número absoluto de
6 Todos familias que sufrieron un
% de familias

quebranto económico por

4
motivos de salud se
redujo a 3.5 millones.
De haberse mantenido el
2
mismo % que en 2004,
hubiese sido
0
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 4.9 millones.
 Evolución de la cobertura por institución
y nivel de marginación, 2000 a 2015
70
SEG.POP OTROS ISSSTE IMSS
90

60 57.357.1
% de cobertura en la afiliación

55.6 54.9
52.9 53.5
51.8
70
50

Población afiliada acumulada (Millones)

43.5

40
50

31.1
30
27.2
30
21.9
20
15.7

11.4
10
10
5.3

0
-10
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16

17
20
20

20
20
20
20

20
20
20

20
20
20
20

20
+ pobre - pobre
(Marginado) (Marginado)
 Ineficiencia en el sistema de salud
Diabetes: Cobertura efectiva es baja, 2016

10 9.2 9.4 88%

9
8 7.2
7
% de adultos

6
5
Revisión Medición de
4 de los pies hemoglobina
glicosilada
3 21% Medición
15% micro
2
-albuminuria
1
5%
0
2006 2012 2016 Recibe tratamiento Recibe tratamiento efectivo

Prevalencia de diagnóstico
de diabetes

Fuente: INSP 2016. ENSANUT-MC, 2017

 Cobertura no-efectiva de los cuidados
paliativos y opiáceos, a pesar de los avances
Fortalecimiento de la
Fortalecimiento de la función de
función regulatoria y de financiamiento
prestación Seguro Popular
Fortalecimiento de la hizo explícito el
función regulatoria y de acceso a una
prestación Recetario
electrónico intervención en
Fortalecimiento de la para la CPyCD
función regulatoria: Publicación prescripción de
Marco normativo de la NOM y opiáceos
Acuerdo del
Inclusión CGS que
en la Ley hace
General de obligatorio la
Salud prestación

2007 2014 2015 2016 2018

Seria insufiencia de morfina para control del dolor:

Cubre apenas 36% de lo necesarios para cuidados paliativos
 Cobertura no-efectiva: Bajo acceso a tamizaje
y diagnóstico implica poco acceso al
tratamiento eficaz de cáncer de mama.
Mujeres de 40 a 69 años en la población de la Secretaría de Salud. 2011
100
100
% de mujeres que acceden a la etapa, de acuerdo a

Detección tardía:
la norma mexicana y estándares internacionales

90 El 100% del 1.2% de

Etapas 3 y 4: 34% mujeres que incian
80 con una probabilidad tratamiento tienen
70 de sobrevida a 5 cobertura financiera
60 años muy reducida para todo el
tratamiento
50
Larga espera entre
40 37 sospecha, diagnóstico
30 y tratamiento :7-12
meses
20 15

10
4
2 1.2
0
1 Población 2Capacidad Mastografía
3 Evaluación
4 Estudio
5 Inicio de6
blanco a para el especializada patológico tratamiento
tamizar tamizaje

Uscanga-Sánchez S, Torres-Megía G, Llerenas A, Domínguez-Malpica R y Laxcano-Ponce E. Indicadores del proceso de tamizaje de

cáncer de mama en México: un estudio de caso. México: Salud Pública de México. septiembre-octubre de 2014; 56 (5).
 Guión
1. La brecha en salud:
2. Desafíos en la demanda
3. Desafíos en la oferta:
Insuficiencia e Ineficiencia
4. Atrapados en un viejo
paradigma
 Tres generaciones de reforma a la
salud en México

3ª. Generación
Cambios sistémicos para
reorganizar el sistema de
2ª. Generación salud.
Atención primaria Fortalecimiento de las
a la salud y funciones de rectoría,
ampliación de la financiamiento y
cobertura de salud prestación
mediante el
1ª. Generación fortalecimiento de • Reforma a la Ley del IMSS, 1997
Creación de la la oferta pública
Secretaria de • Reforma a la Ley General de
de servicios de Salud y creción del SP, 2003
Salubridad y salud y la
Asistencia, el IMSS • Reforma a la ley del ISSSTE,
descentralización 2007
y el Hospital Infantil
de México Federico de los servicios de
Gómez salud.

1943 1978 1997 2003 2007 2018

Basado en: Frenk, Sepulveda, Gómez-Dántes, The Lancet
 El Sector Privado es la Válvula de Escape,
Mal aprovechada por el Sistema
Distribución por lugar de atención en la consulta ambulatoria entre
los beneficiarios de la seguridad social, 2016
IMSS
El 26% de la 5.6
población con Servicios
seguridad social y Otros públicos; 2.7; 2.70% Estatales de
33.0 Salud
diagnóstico previo 26.0
de diabetes, Salud Privado
hipertensión, y/o
ISSSTE
dislipidemia
recurrió a los
servicios privados Otros Públicos
32.7

Fuente: INSP, 2016. ENSANUT-MC

 Evolución del pasivo laboral del IMSS y
sus implicaciones sobre la atención

2500 Proyeccionesdelosrecursosdeatenciónporderechohabiente 50

%respectoalosingresosdelIMSS
2000
$pesosporderechohabiente

40

1500
30

1000

20
500

10
0

-500 0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
Recursos disponibles por derechohabiente
Recursos disponibles por DH después del pago de la nómina

Fuente: Estimaciones propias con base en IMSS, 2014

Limitaciones sobre prestacion
plural estructurada
• Reglas de participación poco explícitas
• Mercados poco definidos
• Barreras a la entrada
• Contrataciones o subcontratación de
servicios monopsónicas
• Tiempos de recuperación de la inversión
muy largos
 La Brecha en Salud:
Avances y Retos
1er Foro Salud MX,
16 de mayo, 2018
Ciudad de México

Felicia M. Knaul,
UM Instituto de Estudios Avanzados de las Américas y Escuela Miller de Medicina,
Universidad de Miami; Tómatelo a Pecho y FUNSALUD, México
Héctor Arreola-Ornelas,
Fundación Mexicana para la Salud y Universidad de Miami