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Dra. Lorena Montecino Ramos.

Definiciones.
Deglución Disfagia
 Actividad neuromuscular  Trastorno para tragar
compleja, que comprende alimentos, sólidos,
movimientos coordinados de
distintos grupos musculares de semisólidos, y/o líquidos,
la cavidad bucal, faringe y por falla en cualquiera de las
esófago. etapas de la deglución.
 Objetivo: permitir el paso de
líquidos y alimentos sólidos
desde la boca al estomago.
 Deglutimos desde la 8° semana
de gestación.
 Adultos degluten 600 veces al
día (1 1/2litro de saliva)
Etapas de la deglución
La deglución es un proceso continuo y dinámico, para su
análisis se puede dividir en cuatro etapas:
1. Etapa preparatoria oral (preoral).
2. Etapa oral.
3. Etapa faríngea.
4. Etapa esofágica.
Etapas de la deglución.
Etapa preparatoria oral
 Objetivo: triturar y mezclar
los alimentos con saliva.
 Es una acción voluntaria y
consciente.
 En esta etapa son fundamentales
los movimientos laterales
rotatorios de la lengua que
permiten mantener el bolo en la
boca y exponerlo a las
superficies triturantes de los
dientes.
 Al terminar la lengua reúne los
fragmentos en un bolo
alimenticio.
 Participan los nervios craneales:
V,VII, X, XI,XII.
Etapas de la deglución.
Etapa oral
 Objetivo: impulsar el bolo a la
faringe.
 Es considerada voluntaria.
 Se adosan los labios y se
contrae la musculatura bucal.
Participa principalmente la
lengua formando una cavidad
central que actúa como
rampa.
 Requiere musculatura oral y
labial intacta, buena
movilidad de la lengua.
 Dura entre 07-1,2 seg.
 Intervinen el V, VII, XII
Etapas de la deglución.
Etapa faríngea
 Se inicia con el gatillamiento
del reflejo de la deglución,
es decir cuando el bolo
establece contacto con los
pilares anteriores.
 Para que el reflejo sea
adecuado requiere receptores
que detecten la presencia del
bolo en boca, laringe y
faringe, de esta manera enviar
aferencias al centro de
deglución de la formación
reticular en el bulbo
raquídeo.
 Dura aprox. 1 segundo.
Etapas de la deglución.
Etapa faríngea
 Movimientos neuromusculares (ocurren
en forma simultanea)
 Elevación y retracción del velo del paladar
lo que permite el cierre de la zona
velofaríngea (evita el pasaje a la cavidad
nasal.
 Laringe se desplaza arriba y adelante, bajo
la lengua
 Cierre de los tres esfínteres laríngeos:
repliegue aritenoepiglótico, bandas
ventriculares y cuerdas vocales
 Relajación y apertura del esfínter
cricofaríngeo, que permite el paso del bolo
desde la faringe al esófago
Etapas de la deglución.
Etapa faríngea
 Los nervios craneanos que
participan realizan las
siguientes funciones.
 Cierre velo faríngeo IX y X
 Peristaltismo faríngeo X
 Apertura cricofaríngea X
 Cierre faríngeo X
 Elevación laríngea XI
 Sensación faríngea IX y X
 Sensación laríngea X y XI
Etapas de la deglución.
Etapa esofágica
 Es involuntaria e
inconsciente
 Se inicia por la relajación
del esfínter cricofaríngeo.
 El desplazamiento del bolo
se realiza por movimientos
peristálticos, permitiendo
el paso de los alimentos del
esófago al estómago.
 Dura de 8 a 20 segundos.
Aspectos neurológicos de la deglución.
 La deglución es un acto motor donde participan
distintos niveles de control neuronal, que involucran
corteza, bulbo raquídeo y nervios craneales.
 En la etapa preoral y oral participan:
V (masticación).
VII (motilidad de los labios y las mejillas).
XII (motilidad de la lengua).
 El inicio de la etapa faríngea esta determinada por la
actividad propioceptiva de IX, X, XI:
Aspectos neurológicos de la deglución.
 Toda la información sensorial converge en el núcleo
del tracto solitario (NTS).
 EL NTS también recibe aferencias de la corteza.
 En la formación reticular del bulbo raquídeo,
adyacente al NTS se encontraría el Centro Generador
del Patrón Deglutorio (CGP).
 El CGP puede ser activado por la corteza cerebral como
a partir del input sensitivo de la región orofaríngea.
Aspectos neurológicos de la deglución.
Control Cortical

 La regulación de la deglución
es bilateral y multifocal.
 Sin embargo para le
deglución refleja hay una
mayor volumen de actividad
en el hemisferio izquierdo
 Participa: corteza sensitiva,
prefrontal, cingulada anterior,
parieto occipital y temporal.
Tipos de disfagia
DEFINICIÓN: Trastorno para tragar alimentos sólidos ,
semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera
de las etapas de la deglución, independiente de la
patología que lo determina.
 Puede ser consecuencia de una alteración de la patología
de la boca, faringe y/o laringe
 También se puede producir por una patología psiquiátrica.
 Por compromiso de estructuras a nivel central (corteza-
bulbo), nervio periférico unión neuro muscular o musculo.
 Disfagia neurogénica es la alteración de la deglución
de origen neurológico (SNC o SNP).
Disfagia neurogénica.
 La disfagia orofaríngea funcional tiene un gran impacto
social; se estima que en el año 2010, 16.500.000 de jubilados
de los EE.UU. requerirán cuidados específicos para su
disfagia.
 La severidad del trastorno de la motilidad orofaríngea
puede dar lugar a dos grupos de graves complicaciones
clínicas:
a) hasta el 25-75% pacientes con disfagia presentan
desnutrición y/o deshidratación.
b) el 30-50% presentan aspiración traqueobronquial, que
conduce a una neumonía en el 50% de casos, con una
mortalidad asociada de hasta el 50%.
Disfagia neurogénica
CAUSAS.
 30% de los pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular. 50% si es bilateral. De todos los pacientes
con disfagia neurogénica 87% corresponden a ACV.
 52-82% de los pacientes con enfermedad de Parkinson.
 Prácticamente el 100% de pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica.
 44% de pacientes con esclerosis múltiple .
 84% de pacientes con enfermedad de Alzheimer.
 más del 60% de ancianos institucionalizados .
 TEC moderado grave 25-61%.
Clasificación disfagia neurogénica
según la etapa de la deglución afectada
Trastornos que afectan la Trastornos que afecten la fase
fase preparatoria oral: oral
 Reducido cierre labial.  Lengua puede empujar los
 Dificultad en el alimentos fuera de la boca.
movimiento de la  Reducido y/o desorganizado
lengua. movimiento anterior-
posterior de la lengua.
 Falta de sensibilidad
 Tensión bucal disminuida.
oral.
 Reducida motilidad de la
mandíbula.
Clasificación disfagia neurogénica
según la etapa de la deglución afectada
Trastornos que afectan la Trastornos que afecten la fase
fase faríngea esofágica
 Retardo y/o ausencia del  Reducida peristalsis
reflejo de la deglución. esofágica.
 Inadecuado cierre
velofaringeo.
 Disminución de la peristalsis
faríngea.
 Parálisis unilateral de la
faringe.
 Reducida elevación y cierre
laríngeo.
Disfagia y vía aérea
Alteración en cualquier etapa
de la deglución puede
favorecer el ingreso del bolo
alimentario a la vía aérea.
Disfagia y vía aérea
Se distinguen:
 Penetración: entrada de
material al vestíbulo
laríngeo (sobre las cuerdas
vocales).

 Aspiración: ingreso a la vía


aérea de cualquier material
que pase las cuerdas vocales.
Clasificación disfagia neurogénica
según el momento en que se produce el
paso a la vía aérea
Previo al reflejo de Durante el reflejo de la
deglución deglución
 El bolo entra en la faringe  Se puede producir cuando
antes de que se desencadene hay un reducido cierre
el reflejo laríngeo, como consecuencia
de una paresia uni o bilateral
 Se puede producir por
de la cuerda vocal.
control lingual reducido y
retardo o ausencia del
reflejo de la deglución.
Clasificación disfagia neurogénica
según el momento en que se produce el
paso a la vía aérea
Después del reflejo de
deglución
 Cuando han quedado residuos en
la faringe, que pasan a la vía aérea
por gravedad.
 Se puede producir por una
reducción de la peristalsis
faríngea, parálisis uni o bilateral
de la faringe.
 También por una reducida
elevación laríngea o disfunción
cricofaríngea.
Clasificación disfagia neurogénica
sindromática
Fláccida Espástica

 Lesión de nervios motores. (2°  Lesión en la vía cortico


motoneurona) bulbar.
 Lesión de la unión  Lesión de corteza cerebral.
neuromuscular.
 Lesión de musculo.
Clasificación disfagia neurogénica
según instauración y evolución clínica
de la patología.
1. Aguda: disfagia aparece en forma aguda y tiende a
recuperarse en forma parcial (ACV; TEC)
2. Degenerativo: es un cuadro generalmente progresivo
(ELA, PSP) más benigno (EP, EA)
3. Reversible :reversibles una vez diagnosticados y
tratados, independiente de la forma de instauración
de la disfagia (miastenia gravis, Guillan Barre)
Disfagia y Esclerosis Lateral Amiotrofica
(ELA)
 Enfermedad degenerativa que afecta a las
motoneuronas (1° y 2°).
 No hay alteraciones cognitivas.
 Causa desconocida.
 Mas frecuente en hombres en hombres proporción 3-2.
 Promedio de sobrevida (2-3 años)
 Solo el 10% sobrevive mas de 10 años.
Disfagia y Parálisis Supranuclear Progresiva
(PSP)
 Es un cuadro degenerativo del SNC.
 Presentación esporádica.
 Comienza después de los cuarenta años.
 Da cuenta del 5% de los parkinsonismos.
 Sobrevida 5-7 años.
 Los síntomas mas característicos son:
 Parálisis supranuclear de la mirada (alteración de la mirada
vertical)
 Disfagia (precoz)
 Disartria (precoz)
 Demencia
 Pobre respuesta a la l-dopa.
 Hiperlordosis y aumento de la base de sustentación.
 Caídas frecuentes.
Disfagia y Miastenia Gravis.
 Es una enfermedad autoinmune, se producen
anticuerpos contra los receptores nicotínicos de
acetilcolina de la membrana postsináptica en la unión
neuromuscular.
 Afecta mayormente a mujeres entre 20-30 años y
hombres mayores de 60 años.
 Se caracteriza por debilidad muscular que aumenta
durante los periodos de actividad y disminuye después de
periodos de descanso.
 Músculos afectados frecuentemente son: elevadores de
parpados, faciales, masticatorios y faringolaríngeos.
 El habla y la deglución a menudo se ven afectados por
este trastorno
Disfagia y Guillain Barre.
 Es una enfermedad autoinmune.
 Puede aparecer a cualquier edad.
 Se produce una desmielinización multifocal
inflamatoria de las raíces espinales y los nervios
periféricos,
 Se han identificado varios agentes infecciosos que
pudieran estar ligados a la enfermedad
(campilobacter yeyuni, micoplasma, CMV, VIH, entre
otros)
 Se presenta como una parálisis fláccida, con
compromiso de los nervios craneanos, signos o
sintomas sensitivos leves, disfunción autonómica.
 Comienzo de la recuperación 2-4 semanas después
de progresión cesa.
 Se trata con inmunoglobulinas o plasmaferesis.
Evaluación del paciente con
disfagia
 Comprende el examen clínico e instrumental.
 Objetivos:
 Determinar la presencia de disfagia.
 El grado de compromiso.
 El mecanismo de la alteración de la deglución.
 Los riesgos para el paciente.
 Definir el manejo terapéutico.
Evaluación del paciente con
disfagia
 Recopilación de antecedentes:
Se revisa toda la historia, se
evalúan los exámenes efectuados,
evaluaciones de otros
profesionales.
 Observación: nivel de vigilia y
atención: observar la vía de
alimentación (oral o no).
 Examen oral: estructuras
anatómicas, control de los labios y
de la lengua, presencia de reflejo
palatino, de reflejo de deglución.
También es importante examinar la
sensibilidad oral.
 Examinar el proceso de
deglución
.
Estudio Disfagia neurogénica
Videofluoroscopía es el
gold standard en la evaluación
de la deglución.
 Evalúa anatomía y fisiología
de la deglución.
 Entrega un análisis
dinámico de todas las etapas
de la deglución.
 Se administra medio de
contraste (bario)en distintas
consistencias: líquido, papilla
(sémola) y sólido (galleta).
.
Estudio Disfagia neurogénica
Videofluoroscopía.
 Las ventajas son que
identifica la causa de la
disfagia; detecta
aspiración, lo cual es muy
importante, y emula las
condiciones naturales de
alimentación.
 Las limitaciones son que
expone a radiación y
requiere de cierta
cooperación por parte del
paciente
Estudio Disfagia neurogénica
Fibroendoscopía, a través de
una cámara, muestra el estado
de las estructuras anatómicas
involucradas, antes y después de
la deglución.
La ventaja es que no expone a
radiación, pero se bloquea
durante la deglución, es invasiva
e incómoda.
Se utiliza principalmente para
visualizar y diagnosticar
alteraciones anatómicas.
Estudio Disfagia neurogénica
Tránsito o radiografía de
esófago, estómago y duodeno
se administra un medio de
contraste, que permite detectar
alteraciones de la anatomía y
funcionamiento de estos órganos.
Las ventajas son que entrega
imágenes desde la cavidad oral
hasta el duodeno y es un examen
rápido, pero está centrado en el
estudio del reflujo,
principalmente en la etapa
esofágica y expone a radiación.
Manejo Disfagia neurogénica
 Primero definir si el paciente es candidato a
alimentarse por vía oral.
 No son candidatos a alimentación oral:
Pacientes que demoran mas de 5 segundos en el
transito oral faríngeo.
Aspiran mas del 10% del bolo.
Manejo de disfagia neurogénica
La terapia puede ser dividida en:
1. Manejo compensatorio: esta bajo el control del
clínico y requiere menos colaboración del paciente,
no hay cambios en la fisiología de la deglución.
2. Estrategias terapéuticas: diseñadas para cambiar la
fisiología de la deglución, requieren colaboración del
paciente e indemnidad cognitiva.
Manejo de disfagia neurogénica
COMPENSATORIO:
 Cambios posturales: mejoran el transito del bolo de la
cavidad oral a la faríngea.
EJ:
Para reducida propulsión posterior del bolo por la lengua
se aplica la postura de cabeza hacia atrás.
Para la paresia faríngea unilateral, se aplica la postura de
la rotación de la cabeza hacia el lado dañado,
favoreciendo el transito por el lado sano.
Manejo de disfagia neurogénica
COMPENSATORIO:
 Cambios en el volumen del bolo: administrando una
cantidad variable de volúmenes durante la
videofluoroscopia, se podrá determinar el volumen
mas adecuado para cada pcte.
 Cambios en la viscosidad del alimento: En general los
pacientes pueden manejar mejor los volúmenes
espesos. Un paciente con retardo en el reflejo
deglutorio tiene dificultad para manejar los líquidos
que se mueven mas rápido.
Manejo de disfagia neurogénica
COMPENSATORIO:
 Cambios en el procedimiento de la alimentación: pcte
debe alimentarse sin distractores, acompañado de solo
una persona, debe pedírsele al paciente que realice
degluciones en seco después de tragar el bolo, para
evitar residuos.
Manejo de disfagia neurogénica
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:
 Estimulación sensorial:
Estimular el reflejo con frio, se introduce espejo laríngeo
en vaso con hielo y se ubica la parte posterior en la base
arco faucial izq. o der, y se le pide que haga una
deglución en seco. El objetivo es sensibilizar el reflejo,
para que cuando el paciente se alimente el reflejo se
gatille
Manejo de disfagia neurogénica
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:
 Programas de ejercicios:
 Movimiento de elevación y lateralización de la lengua.
 Ejercicios de fortalecimiento de la lengua, con
maniobras de resistencia aplicando un bajalenguas.
 Ejercicios para lograr control del bolo: gasa con jugo
sujeta por el terapeuta se introduce el boca para que el
paciente la movilice.
 ejercicios de propulsión: llevar l gasa hacia atrás.
Manejo de disfagia neurogénica
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:
 Maniobras deglutorias: favorecen el cierre laríngeo
 Deglución supraglótica: se le pide al paciente tomar aire y
mantener el aire durante la deglución y toser cuando la
deglución finaliza. El aire retenido ayuda a mantener las
cuerdas en aducción.
 Maniobra de Mendelsohn: pcte debe tocar su cartílago
tiroide y sentir el desplazamiento arriba y abajo que se
produce en la deglución. Se le pide al pacte que al deglutir y
sentir su laringe en el punto mas alto sostenga el
movimiento por varios segundos: es especialmente útil en
pctes con disfagia espástica.
Manejo de disfagia neurogénica
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:
 Maniobras deglutorias: favorecen el cierre laríngeo
 Deglución con esfuerzo: incrementa el movimiento
posterior de la base de la lengua, para que esta presión
logre limpiar los residuos acumulados e la vallecula. Se
le pide la paciente que realice la deglución con gran
esfuerzo haciendo uso de la musculatura de la boca y
la garganta.
Conclusión.
 Importancia del reconocimiento de la disfagia
orofaríngea funcional como un síndrome neurológico y
geriátrico
 La educación de los profesionales de salud en el
diagnóstico y el tratamiento de la disfagia y sus
complicaciones, son las piedras angulares necesarias
para permitir el máximo potencial de recuperación
para los pacientes con disfagia orofaríngea.