INMUNOHEMATOLOGÍA

Incompatibilidad Rh
Sinonimias:

 Isoinmunización D
 Aloinmunización CDE
 Eritroblastosis fetal
 Enfermedad hemolítica del RN
Sistema ABO
 En 1900 por Landsteiner y col.
 En el suero de los individuos se encuentra el Ac
opuesto a los Ag que se posee ( Anti A en el G.
B; Anti B en el G. A; etc)
 Los Ac. Aparecen durante el primer año de vida
en rta a la incorporación de Ag por vía digestiva
 Son de tipo IgM
Sistema ABO
 Dos tercios de los casos de enfermedad
hemolítica son debidos a incompatibilidad
ABO.
 La enfermedad hemolítica por ABO es
leve a moderada
Rh:
 En 1939 por Levine y Stetson
 En 1940 por Lansteiner y Wiene
 Nunca posee Ac, excepto que el individuo haya
recibido glóbulos ajenos con el Ag que el
carece.
 Rh neg: Siempre homocigotas
 Rh positivos: Homocigotas o heterocigotas.
Enfermedad hemolítica
fetoneonatal
 Enfermedad fetal y/o neonatal de carácter
inmunológico producida por la
isoinmunización materna a factores
antigénicos de los glóbulos rojos fetales.
 Rh negativo sensibilizada es aquella mujer
que contiene en su sangre anticuerpos
contra el factor Rh
Enfermedad hemolítica
fetoneonatal
 Etiología:
 De orígen transfusional
 De orígen tocoginecólogico:
 Por parto
 Por aborto
 Por embarazo ectópico
 Por amniocentesis
 Durante el embarazo
 Drogadicción endovenosa
Enfermedad hemolítica
fetoneonatal
Primer embarazo
Un niño que tiene el factor Rh,
es decir, es Rh+, puede
inmunizar a su madre Rh-
durante la primera gestación.
La madre desarrolla
anticuerpos específicos anti-
Rh que permanecen en su
circulación en estado latente.
Enfermedad hemolítica
fetoneonatal
Segundo embarazo
Anticuerpos atraviesan la
placenta y reaccionan contra
los hematíes del feto y
producen el aborto o una
enfermedad hemolítica en el
recién nacido que cursa con
ictericia, conocida como
eritroblastosis fetal.
Enfermedad hemolítica
fetoneonatal
 Clasificación:
 Grado I: Afectación fetal mínima que permite llegar
con el embarazo a término (anemia leve)
 Grado II: Afectación fetal severa que indica la
necesidad de interrumpir el embarazo, con madurez
pulmonar fetal (anemia moderada a grave)
 Grado III: Afectación fetal muy severa, que implica la
corrección de la anemia in útero para evitar el hidrops
y la muerte fetal
Enfermedad hemolítica
fetoneonatal
Volumen de transfusión Feto materna
 Se requiere mínimo 0.01 ml de sangre fetal
para producir respuesta inmune en la madre.
 En gestación : 0.07- 0.15 ml
 En parto: 0.19 ml
 Si es > 0.2 ml se sensibiliza el 14%
 En < 1% se transfunde ≥ 5 ml
 Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro
neurológico severo
Patogenia
Eritroblastosis fetal
 La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios.
 El riesgo de sensibilización en un embarazo a término
es 1 – 2%
 14 a 17% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de
su primer parto a término; 30% luego del segundo parto,
y 50% con posterioridad al tercer parto
 Puede producir: Aborto, muerte fetal, Hidrops fetal,
amemia congénita, Sme ictérico
Manejo
Manejo Rh- no sensibilizadas
 Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita
prenatal y coombs mensual.
 En caso de trauma, hemorragia del tercer trimestre,
amniocentesis, bp de vellosidad corial: Aplicar Ig anti Rh
 Al parto obtener G y F del RN, si es Rh + aplicar IG anti
Rh
 Si se sospecha de hemorragia transplacentaria realizar
el test de Kleihauer-Betke para cuantificar la hemorragia.
Administrar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh por
cada 15 ml de sangre fetal.
Manejo Rh- no sensibilizadas
 Si la paciente presenta un aborto o un
embarazo ectópico, administrar 300 mg de
inmunoglobulina anti-Rh.
 Si la madre recibe sangre Rh (+), debe
administrársele al menos 300 mg de
inmunoglobulina anti-Rh por cada 15ml de
sangre Rh (+). Al día siguiente debe realizarse
test de Coombs para verificar que se ha
alcanzado un "exceso de anticuerpos".
Pacientes isoinmunizadas
Pacientes isoinmunizadas
 Coombs cada 2 a 3 sem
 Si el título ≤ 1/16 control por US y parto
al término
 Si ≥ 1/16: amniocentesis para
espectofotometría a las 24 o 28
semanas
Grafica de Liley
Pacientes isoinmunizadas
 Cordocentesis:
 Su uso permite la tipificación de grupo y Rh fetal, así como el
conocimiento del hematocrito fetal.
 Aumenta la sensibilización materna, de modo que debe reservarse para
casos en que se sospecha compromiso severo del feto.
 Si certifica un hto fetal menor de 30%, el operador debe estar
preparado para proseguir inmediatamente con transfusión intravascular
directa.
 Indicaciones:
 Clasificación grupo y Rh fetal.
 Espectrofotometría LA en zona B alta o C de Liley.
 Feto hidrópico.
 Manejo enfermedad hemolítica por Ac diferentes al Rh
Pacientes isoinmunizadas
 Control ecográfico:
 Biométrico:
 Crecimiento
 Placenta
 Diámetros abdominales
 Diámetro de la vena umbilical
 Volumen de LA
 Signos ecográficos de enfermedad: Ascitis, hidropericardio,
derrame pleural, edema de piel
 Hemodinámico:
 Flujo por vena umbilical: velocidad circulatoria, relación
sístole diástole
Manejo específico: Transfusión
intrauterina

 Indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la

prematuridad atentaría contra su posibilidad de
sobrevida, y en los que de no hacerse ese
procedimiento, morirían in útero antes de las 34
semanas.
 Indicada específicamente en LA en zona B alta antes de
las 30 semanas, y en zona C antes de las 34 semanas,
o cuando lo indican los valores de hematocrito obtenidos
mediante cordocentesis
Manejo específico: Transfusión
intrauterina intraperitoneal
 Cálculo de sangre a transfundir en la transfusión fetal intraperitoneal
= (número semanas de gestación - 20) multiplicado por 10.
 Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF.
 Si hay ascitis se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al
volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda
indicar este procedimiento antes de la semana 24.
 Complicaciones:
 precoces: punción arteria fetal o corazón fetal - desencadenamiento de
trabajo de parto - RPM - DPP - infección ovular - muerte fetal.
 tardías: reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del
donante - susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer año
de vida en los sobrevivientes.
Manejo específico: Transfusión
intrauterina intravascular
 Esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación, e
incluso algo antes.
 Consiste en la colocación de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen
de un vaso umbilical, y transfundir a su través la sangre necesaria
para corregir el hematocrito fetal a niveles normales.

 Complicaciones: infección - RPM - parto prematuro - hemorragia

fetal - tamponamiento, trombosis o laceración del cordón umbilical -
espasmo arteria umbilical - desprendimiento placentario -
hemorragia feto-materna
Profilaxis anti Rh:

 Administración IM de un título alto de anticuerpos anti-Rh, en forma

de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin
excepción la inmunización de una madre Rh (-).
 La gamaglobulina anti-D, hoy utilizada, es preparada a partir del
plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos
de tejidos.
 Dosis estándar: 300 mg, y esta cantidad neutraliza hasta 15 ml de
sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna.
 En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de
15 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta
normoinserta, óbito fetal), debe indicarse el método de Kleihauer-
Betke, que permitirá precisar la dosis adicional que se debe
administrar para lograr la profilaxis.
Profilaxis anti Rh: Indicaciones
• Entre las 24 y 72 horas postparto.
• A las 28 semanas de gestación con Coombs indirecto
negativo, independientemente del grupo ABO del niño.
• Ab o amenaza de Ab, EE, mola u otra hemorragia de
la segunda mitad del embarazo
• Amniocentesis,(R:1-3%), biopsia de vellosidades
coriales o cordocentesis
• Hemorragia transplacentaria masiva
Muchas gracias