NEUMONÍA EN PEDIATRÍA

Dra. Desirée C. Suárez C.

Becada de Pediatría - UDD
 DEFINICIÓN
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Neumonía: proceso inflamatorio agudo del
parénquima pulmonar con ocupación del
espacio aéreo y/o participación intersticial,
reconocible radiológicamente, y evidenciado
por manifestaciones clínicas dependientes del
grupo de edad, del estado nutricional del
paciente y de la etiología.

NAC: Infección pulmonar que compromete a

un paciente previamente sano, que se infectó
fuera del hospital, (que no han sido
ingresados en los últimos 7 días)
Etiología de las neumonías adquiridas en comunidad en la población infantil - Morales O. et al Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 53-65
 EPIDEMIOLOGÍA

2015
-OMS: Mortalidad por neumonía 5-10%
15% de las muertes en < 5 años.
992.000 muertes Neumonía: 90% de las muertes por
Infección Respiratoria Baja (IRB).
-Incidencia (Europea):
14.4/10.000 > 5 años Chile país con tasa más baja de
33.8 /10.000< 5 años mortalidad en latinoamerica.
100 niños por hora
-Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686
The burden of pneumonia in children in Latin America. Paed Resp Rev 2005 ; 6: 83- 87
FACTORES DE RIESGO NAC Grave
Antecedente de IRA. Paciente < 3 MESES.

Fumador
en el hogar.

Desnutrición.
(Neumococo Resistente) -Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686
 Patogenia
PATOGENIA
• Factores protectores alterados

• Gran carga viral

• Inhalación de agentes infecciosos (virus o bacterias)

• Aspiración de gérmenes desde la boca y vía aérea superior (bacterias)

• Diseminación hematógena (rara)

• Contigüidad o reactivación endógena (Tuberculosis)

Pediatrics in Review Vol.34 No.10 October 2013

ROL VIRAL EN INFECCIONES BACTERIANAS
• Incrementa la susceptibilidad de la vía aérea inferior frente a
infecciones bacterianas

• Alteración de la barrera mecánica o inmunológica del

huésped

• Daño epitelial (necrosis y daño alveolar difuso de grado

variable)

Pediatrics in Review Vol.34 No.10 October 2013

ETIOLOGÍA

Etiología de las neumonías adquiridas en comunidad en la población infantil - Morales O. et al Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 53-65
ETIOLOGÍA POR EDAD

Infección respiratoria baja en menores de 5 años. Serie de guías clínicas Minsal, 2013
ETIOLOGÍA POR EDAD

Neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Española de Pediatría.

 CLASIFICACIÓN

BACTERIANA
ATÍPICA
TÍPICA

Neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Española de Pediatría.

 CLÍNICA GENERAL
Malestar general, dolor torácico, dolor abdominal
Fiebre
Rinorrea y estornudos (usualmente pródromo en Viral)

Tos, quejido 12 meses a

< 2 meses 2-11 meses >5 años
Taquipnea 5 años
>60 rpm >50rpm >30rpm
Retracción >40rpm

Estertores (Sugiere típica)

Sibilancias (Viral y Atípica)
Saturación de O2 disminuida (Casos moderados a graves)

Neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Española de Pediatría.

Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686
 CLÍNICA GENERAL
TAQUIPNEA
12 meses a
< 2 meses 2-11 meses >5 años
5 años
>60 rpm >50rpm >30rpm
>40rpm

Tachypnea is a useful predictor of pneumonia in children with acute respiratory infection

Palafox M, Guiscafré H, Reyes H, et al.Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically.Arch Dis Child 2000
Jan;82:41–5

• Taquipnea 2 veces mas frecuente en niños con Neumonia (Rx)

• Controlar en 60 segundos
• Ausencia se correlacionó casi en 90% con Rx normal
• Taquipnea > 70 resp./min altamente relacionada a hipoxemia
• Relación menos determinante en fase temprana enfermedad (< 3 días)
• Taquipnea asociada a aumento trabajo respiratorio muy alta sospecha
 CLÍNICA GENERAL
Edad - Menores de 3 meses
• Hipotermia/hipertermia
• Decaimiento
• Rechazo alimentario
• Somnolencia
• Diarrea
• Episodios de apneas
• Sepsis

Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686

 CLÍNICA GENERAL
Clínica- Lactantes mayores y preescolares
• Quejido (NEUMONIA BACTERIANA)

• Taquipnea (sensible en menores de 5 años)

• Polipnea

• Retracción de partes blandas

• Crepitaciones (S 75%, E menor del 60%)

Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686

 CLÍNICA GENERAL
¿BACTERIANA TÍPICA O ATÍPICA?
ATÍPICA: (insidioso)
BACTERIANA: (agudo)
Fiebre baja.
Fiebre persistente ≥38.5°C en las
últimas 24-48 hs Tos persistente que empeoró con el
tiempo
Retracción intercostal
Sibilancias (más si el paciente no es
Taquipnea crónico respiratorio)

Dolor pleurítico Luce peor que lo que muestra el

exámen físico.
NINGÚN SIGNO HA
“SI LA SIBILANCIA ES EL SÍNTOMA
CONFIRMADO SER
INICIAL ES POCO PROBABLE QUE Dolor pleurítico o abdominal
SUFICIENTEMENTE SENSIBLE O
SEA BACTERIANA TÍPICA”
ESPECÍFICO
Falta de respuesta a la Amoxicilina
Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686
 DIAGNÓSTICO
Rx. De tórax
Todos los consensos acuerdan que no es necesario en pacientes lo
suficientemente “bien” clínicamente como para tratarse de forma ambulatoria.
• NAC severa
• Hospitalizados (para documentar la presencia y evaluar si hay complicaciones)
• Confirmar Dx. Si el Ex. Fisico no es concluyente
¿CUÁNDO? • Historia de neumonía recurrente
• Buscar complicaciones
• Excluir neumonía en lactantes de 3-36 meses con >39° de temperatura y leucocitosis
>20.000

NO DEBE USARSE COMO “CONTROL” AL MENOS QUE HAYA ATELECTASIA, DERRAME,

NEUMONÍA REDONDA O SÍNTOMAS PERSISTENTES.
UpTodate ®
-Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, BTS
-The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, 2011.
-Infección respiratoria baja en menores de 5 años. Serie de guías clínicas Minsal, 2013
-Finnish guidelines for the treatment of community‐acquired pneumonia and pertussis in children, 2016
-Basic Concepts on Community-Acquired Bacterial Pneumonia in Pediatrics , Pedia Inf Disea 2016
-Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO
Laboratorios
Hemograma (No de rutina)
Saturometría: debe ser
Leucocitosis con neutrofilia (Bacteriana)
Leucocitosis con eosinofilia (Chlamydia Trachomatis) realizado tanto en APS
Leucocitosis con linfocitosis (Viral) (Si reacción leucemoide  Bordetella) como en el ingreso a la
urgencia.

PCR
Poca utilidad, no debe ser usado de rutina, NO diferencia bacteriana de viral

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
-Solo en niños con neumonías severas

-Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, BTS
-The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America,
2011.
-Basic Concepts on Community-Acquired Bacterial Pneumonia in Pediatrics , Pedia Inf Disea 2016
-Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686
 DIAGNÓSTICO
Utilidad de la procalcitonina sérica en la orientación etiológica de los niños con neumonía
adquirida en la comunidad

El VPN 73% y VPP 67 %, con punto de corte menor o igual a 0,5 ng/ml

VPN: 68% VPP 86 %. Con punto de corte 2 ng/ml.

Niveles de PCT sérica

• Superiores o igual a 2 ng/ml se asocian a neumonía bacteriana.
• < 0,5 ng/ml: no bacteriana.

VPN: Valor predictivo negativo / VPP: valor predictivo positivo An Pediatr.2004;60:279-81 - Vol. 60 Núm.3
 DIAGNÓSTICO
¿BACTERIANA TÍPICA O ATÍPICA?

Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en la población infantil. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 66-73
 DIAGNÓSTICO
¿BACTERIANA TÍPICA O ATÍPICA?

Un valor mayor o igual a 4 de este puntaje se asocia a neumonía bacteriana con una sensibilidad de 100% y una especificidad
de 93,7%; valor predictivo positivo de 75,9% y predictivo negativo de 100%

Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en la población infantil. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 66-73
DIAGNÓSTICO

Neumonía Adquirida en la Comunidad. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Febrero 2017.
 DIAGNÓSTICO
Predictores de neumonía en la urgencia pediátrica:

Radiografía de tórax positiva para neumonía

• Saturación de 02 ≤92% 37%
• Saturación de 02 ≤92% sin sibilantes 51%
• Saturación de 02 ≤92% sin sibilantes y con crépitos focales  70%
• Saturación de 02 ≤92% historia de fiebre y dolor torácico  28%

Pediatrics 2011, 128 246-253

CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS

Consideraciones
epidemiológicas
CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS

Vigilancia de Enfermedad Invasora Streptococcus pneumoniae Chile,

Vol. 4, No. 11, Noviembre 2014.
TRATAMIENTO AMBULATORIO

Antibiótico Vs Sintomático
 TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas generales

Alimentación liviana
Abundante líquido
Broncodilatadores en neumonía viral o atípica
Antipiréticos
ATB empírico según sospecha (no de rutina en menores de 5 años)
Control médico:
Lactantes en 24 hrs
> 2 años en 48 hrs
Control SOS: rechazo alimentario, mala tolerancia oral, aumento de
dificultad respiratoria o irritabilidad persistente
IRA, Guía Minsal 2013
 TRATAMIENTO AMBULATORIO
Kinesioterapia respiratoria
• Posición semisentada
• Expansión de Atelectasia
• Mejorar síntomas de dificultad respiratoria
• Técnicas de tos asistida
• Drenaje postural
• Movilización precoz

IRA, Guía Minsal 2013

 TRATAMIENTO AMBULATORIO
Amoxicilina 80-100 mg/kg/día cada 8 hrs vo por 7 días
(Recomendación A)
Mecanismo de resistencia por PBP se vence aumentando dosis.
Si alergia a PNC quinolonas, macrólidos (33% Resistencia)
Sospecha de átípicos
Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 hrs vo por 10 días (Recomendación A)
Azitromicina 5-10 mg/kg/día cada 24 hrs vo por 5 días (Recomendación B)
Considerar Oseltamivir 2 veces al día por 5 días  48-72 hrs de inicio
del cuadro (Recomendación A)
Contactos de alto riesgo deben recibir profilaxis por 5 días (Recomendación A)
-Guia IRA, Minsal 2013
-Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, BTS
-The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, 2011.
-Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686
ALGORITMO DE TRATAMIENTO

MANEJO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS BACTERIANAS EN PEDIATRÍA REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 412-417
TRATAMIENTO AMBULATORIO

Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686

 ¿CUÁNDO DERIVAR?
Riesgo social
Hipoxemia  <94-92%
Inestabilidad hemodinámica Derrame pleural
Taquipnea Absceso
-menor 12 meses >70 rpm < 6 meses con neumonía bacteriana
->12 meses >50 rpm < 6 semanas con cualquier neumonía
(algunas bibliografías <3 meses)
Dificultad para respirar Sospecha de Neumonía por Estafilococo
Pausa de apnea Complicaciones radiológicas
-Neumatocele, Multifocal
Taquicardia sin fiebre o con fiebre baja
Patologías crónicas +/-
Deshidratación
Falla terapéutica en 48 hs
Intolerancia a la vía oral
Visitas repetidas a SU en 24 hs
-Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, BTS
-The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, 2011.
-Basic Concepts on Community-Acquired Bacterial Pneumonia in Pediatrics , Pedia Inf Disea 2016
Neumonía Adquirida en la Comunidad. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Febrero 2017.
-Community acquired pneumonia in children, BMJ 2017;356:j686
 MANEJO HOSPITALARIO
Favorecer alimentación e hidratación vía oral
Fluídos ev en dificultad respiratoria severa o mala tolerancia oral
Monitorización de SV cada 4-6 hrs
< 3 meses y RNPT: riesgo de apneas y/o sepsis
Oxígeno en SaO2 ≤ 92% o dificultad respiratoria
ATB
Broncodilatadores si hay signología obstructiva
En caso de mala respuesta en 48-72 hrs
Considerar agente resistente
Considerar ATB inadecuados
Considerar etiología viral
¿Complicaciones?
Enfermedades Respiratorias Pediátricas, Guías Clínicas, 2° edición. S. Abara, L.E. Vega-Briceño. Neumonia adquirida en la comunidad
 ANTIBIÓTICOTERAPIA SEGÚN EDAD
< 6 semanas
Ampicilina + Cefotaxima ev  completar 10-14 días con Amoxicilina o Cefuroximo vo
S. aureus? Cloxacilina + Cefotaxima
C. trachomatis?  Eritromicina por 10-14 días
> 6 semanas y Pre escolar
< 2 años: Ampicilina EV
> 2 años: PNC sódica EV
Completar 7 días con
Escolar amoxicilina VO
Ampicilina ev o PNC sódica ev
M. pneumoniae macrólidos

Enfermedades Respiratorias Pediátricas, Guías Clínicas, 2° edición. S. Abara, L.E. Vega-Briceño. Neumonia adquirida en la comunidad
 PREVENCIÓN

APLICACIÓN
DEL SCORE IRA
VACUNACIÓN (HASTA LOS 12
MESES) SCORE GRAVE:
VISITAS
DOMICILIARIAS
PARA MANEJO
DE FR

EDUCACIÓN
GENERAL
LA VACUNA
 LA VACUNA
PREVENAR 13 ®
-Indicaciones:
2 meses hasta 17 años y >50 años.
-Programa rutinario de vacunación de Prevenar 13 Valente para
lactantes y niños: Dosis. Dosis *†. Dosis 2*†. Dosis 3*†. Dosis
4†. Edad al momento de la dosis: 2 meses. 4 meses. 6 meses. 12-15
meses. *La dosis 1 se puede administrar desde las 6 semanas de
edad. † El intervalo de dosificación recomendado es de 4 a 8
semanas. †La cuarta dosis puede ser administrada aproximadamente
entre los 12-15 meses de edad, y al menos 2 meses después de la
tercera dosis
NEUMOVAX ®
PNEUMO 23 ®
-Indicaciones:
Personas inmunocompetentes: vacunación de rutina para personas
de 50 años o mayores; personas ≥2 años con enfermedad
cardiovascular crónica enfermedad pulmonar crónica, o diabetes
mellitus; enfermedad hepática crónica (incluida la cirrosis); asplenia
funcional o anatómica (incluidas la enfermedad de células falciformes
y la esplenectomía). Personas inmunocomprometidas: Personas ≥ 2
años, incluidas aquéllas con infección por HIV, leucemia, linfoma,
enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, malignidad generalizada,
insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico; las que reciben
quimioterapia inmunosupresora (incluidos los corticosteroides); y aquéllas
que recibieron un transplante de órganos o de médula ósea.
Adultos y niños de edad igual o superior a 2 años: Administre 1 sola
dosis de 0.5 ml de Pneumovax 23 en forma subcutánea o
intramuscular.
Información para Pre-escribir
LA VACUNA
 IMPACTO DE LA VACUNA

December 2016

-Países: Brasil, Chile, Uruguay, Argentina, Peru y Nicaragua

Resultados:
-No concluyentes por la variedad de los estudios, pero -Hospital Luis Calvo Mackenna
individualizados, casi todos los estudios reportan disminución
de ingresos y mortalidad. Resultados:
Egresos/año: 4.644 versus 4.013; p < 0,001
La incidencia media de egresos por neumonía 3,4/100.000 a
1,5/100.000 (p = 0,009).
Disminución de la incidencia en 56%
 IMPACTO DE LA VACUNA
2013- Rev Chil Ped

-Clínica Davila
Población estudiada: 590

Resultados: Febrero, 2016

-Mayor incidencia de 1 a 4 años. -Hospital en Memphis, Nashville, y Salt Lake City
-Germen más común Mycoplasma (¿Efecto vacuna?) Población estudiada: 2638

Resultados:
-89% evidencia radiológica
-Etiología más común: Viral
-Mycoplasma más común en >5 años y en general
fue el agente bacteriano más común (8 %vs 4%)
(¿Efecto vacuna?)
La gente quiere a los médicos que quieren a la gente; antes de
ser un buen médico, se una buena persona.

MUCHAS GRACIAS….