PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSU Massenrempulu
2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. DS
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL /Usia : Enrekang, 30 Desember 1991/ 26 th
Alamat : Kukku
No. RM : 010484
Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2017
ANAMNESIS
Pasien masuk dengan keluhan sesak sejak semalam, memberat pagi ini sebelum MRS
ketika pasien bekerja, pasien juga mengeluh dada seperti tertekan. Menurut pasien
sesak yang dialami dipicu oleh cuaca dingin dan kelelahan, riwayat terbangun saat
malam karena sesak sebelumnya disangkal, riwayat sesak saat dini hari disangkal.
Menurut pasien keluhan sesaknya selama 2 tahun tidak kambuh. Sesak disertai keluhan
batuk berlendir sejak 3 hari yang lalu, lendir berwarna putih, demam (-), riwayat
demam disangkal. Mual (-) muntah (-), nyeri dada kiri disangkal, nyeri ulu hati (-).
BAB frekwensi normal, darah (-) dan BAK frekwensi normal, warna kuning.
Nafsu makan baik, penurunan berat badan disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat pengobatan:
Pasien belum minum obat apapun sejak keluhan timbul
Riwayat kesehatan/ penyakit:
Pasien memiliki riwayat asma (+) sejak usia 14 th, tidak kambuh sejak 2 tahun
terakhir. riwayat alergi obat disangkal
Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan asma, kakak pasien memiliki
riwayat alergi pada udara dingin berupa timbul bercak merah pada badan.
Kondisi lingkungan sosial dan fisik :
Riw. Merokok disangkal. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu pasien. Lingkungan
rumah padat penduduk.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis, GCS E4 V5 M6
• Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 130 / 70 mmHg
Nadi : 104 kali/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 28 kali / menit
Suhu : 36, 7 oC
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), T1-T1 hiperemis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terlihat luka, kulit kemerahan atau
penonjolan, tidak terdapat retraksi dan pelebaran sela iga
Palpasi : Tidak teraba kelainan, massa pada seluruh lapang paru, nyeri tekan (-)
Perkusi : Terdengar sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Suara nafas dasar vesicular di lapang paru kanan dan kiri , rhonki -/-, Wheezing
+/+ di seluruh lapangan paru kiri dan kanan, ekspirasi memanjang.
PEMERIKSAAN FISIK
• Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis sulit di tentukan
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)
• Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran . Nyeri Ketok CVA (-)
Palpasi : Perut teraba supel.Nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba.
PEMERIKSAAN FISIK
• Ekstremitas
Akral dingin pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri, sianosis (-)
Udem (-) pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri
Tidak terdapat atrofi pada otot ekstremitas
• Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini.
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Asma Bronkhial eksaserbasi akut
RESUME
Pasien masuk dengan keluhan dispneu sejak semalam, memberat pagi ini sebelum MRS ketika pasien
bekerja, menurut pasien sesak yang dialami dipicu oleh cuaca dingin dan kelelahan, riwayat terbangun
saat malam karena sesak sebelumnya disangkal, riwayat sesak saat dini hari disangkal. Menurut pasien
keluhan dispneu telah lama tidak kambuh. dispneu disertai keluhan batuk berlendir sejak 3 hari yang lalu,
lendir berwarna putih, chest pain disangkal. Pasien memiliki riwayat asma (+) sejak usia 14 th, riwayat
alergi obat disangkal, alergi makanan tidak ada. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
asma sebelumnya, kakak memiliki riw alergi pada dingin berupa urtikaria. Riw.merokok disangkal.

Pemeriksaan Fisik, keadaan umum baik, sakit sedang, gizi cukup, gcs 15, tanda vital tekanan darah
130/70 mmHg, nadi 104 kali/menit, reguler, kuat angkat, 28 kali / menit, 36, 7 oC.

Pada pemeriksaan kepala, abdomen, ekstremitas tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan thorak
paru ditemukan bunyi tambahan wheezing saat ekspirasi pada kedua lapangan paru.

Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan

PENATALAKSANAAN
- O2 3-4 Lpm via nasal kanul
- Combivent UDV 1 vial/Inhalasi
- Rawat Jalan
- Ambroxol 3x1 tab
- Cetrizine 1x1 tab
- Salbutamol 3x1 tab
- Dexametason 3x1 tab
PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad Sanactionam : bonam
Ad Functionam : bonam
ASMA
BROKHIAL
ASMA
Penyakit inflamasi kronik pada saluran napas,
yang menyebabkan hiperresponsif, obstruksi,
dan aliran udara yang terbatas.
Saluran napas menjadi
menyempit akibat :
oTerjadi proses inflamasi
oPeningkatan produksi mukus
oBronkokonstriksi
FAKTOR PENCETUS ASMA
• Faktor alergen : reaksi alergik yang disebabkan oleh alergen seperti debu,
serbuk, bulu-bulu binatang, cuaca

• Faktor non-alergen : tidak berhubungan dengan alergen, seperti common

cold, infeksi traktus respiratorius, emosi, stress, kelelahan
GEJALA & TANDA
1. Batuk

2. Mengi, utamanya saat ekspirasi

3. Dada seperti terikat

4. Sesak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Spirometri
- AGD
- Darah Lengkap
- Foto Thoraks
PENATALAKSANAAN
1. Reliever : untuk mengatasi gejala akut, seperti sesak, mengi, dada terasa diikat,
atau batuk.
2. Controller : terapi bertujuan untuk mencegah terjadinya gejala atau serangan akut
serta meningkatkan fungsi paru.
KLASIFIKASI
For more details on the initial management
of life-threatening acute asthma, see
Figure. Initial management of life-
threatening acute asthma in adults and
children
 FIGURE. MANAGING ACUTE ASTHMA IN
ADULTS (PART 2)

For more details on the initial management

of life-threatening acute asthma, see
Figure. Initial management of life-
threatening acute asthma in adults and
children
 STEPWISE APPROACH TO CONTROL ASTHMA SYMPTOMS
AND REDUCE RISK
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference

Symptoms
Exacerbations
Asthma medications
Side-effects
Non-pharmacological strategies
Patient satisfaction
Treat modifiable risk factors
Lung function

STEP 5

STEP 4
STEP 3 Refer for add-
PREFERRED STEP 1 STEP 2
CONTROLLER on treatment
e.g.
CHOICE Med/high tiotropium,*
anti-IgE,
ICS/LABA
Low dose anti-IL5*

Low dose ICS ICS/LABA**

Other Med/high dose ICS Add tiotropium* Add low dose

Consider low Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller dose ICS Low dose theophylline* Low dose ICS+LTRA High dose ICS OCS
options (or + theoph*) + LTRA
(or + theoph*)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol#

• Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review)
REMEMBER
• Treat modifiable risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety
TO...
• Advise about non-pharmacological therapies and strategies, e.g. physical activity, weight loss, avoidance of
sensitizers where appropriate
• Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnosis, inhaler

SLIT added as
technique and adherence first
• Consider adding SLIT in adult HDM-sensitive patients with allergic rhinitis who have exacerbations despite
ICS treatment, provided FEV1 is >70% predicted
an option • Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations.
Ceasing ICS is not advised.

GINA 2017, Box 3-5 (1/8) © Global Initiative for Asthma

Terima kasih