Trastornos de células plasmáticas

Álvaro Betancur
Paulo Contador
Dr. Hernán López

CRAB
Hoja de ruta
● Introducción.

● Definición

● Clasificación

● GMSI

● Mieloma multiple

● Macroglobulinemia de Waldeström

● Amiloidosis
Diferenciación de células linfáticas
Electroforesis de proteínas
Gammapatías monoclonales
“Situaciones en las que aparece una inmunoglobulina (Ig) monoclonal en el
suero y/u orina (componente monoclonal) como resultado de la expansión
de un clon de células plasmáticas (productora de Ig) en médula ósea”
Clasificación

Comparten la presencia en suero y/u orina de una Inmunoglobulina

monoclonal.
Gammapatía monoclonal de significado
indeterminado
● MGUS es una condición asintomática incluida dentro de las discrasias de células plasmáticas. (Más
Frecuente)
● Caracterizada por la presencia de proteína monoclonal < 3 g/dL (30 g/L) en suero y < 10% de plasmocitos en
M.O.

● Sin evidencia de daño de órgano blanco CRAB (Hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y dolor óseo)

● Sin evidencia de Linfoma, macroglobulinemia de Waldenström o amiloidosis de cadenas ligeras.

❖ Afectan al 1% de la población > 50 años, al 10% de individuos > 75 años.

❖ Afecta al 3,2 % de la población caucásica > 50 años y al 6% de la población
afroamericana.
En GMUS no debemos encontrar
Indica una discrasia de células
Manifestaciones plasmáticas no-MGUS o enfermedad
clínicas linfoproliferativa:
Patología sugerente
Fatiga, equimosis espontanea, sangrados a repetición. Mieloma múltiple / Citopenias
● Linfadenopatías
Dolor óseo, fracturas. Mieloma múltiple activo
● Hepatoesplenomegalia
Baja de peso, edema, disnea, síndrome nefrótico, Insuficiencia Amiloidosis
●
cardíaca Dolor óseo localizado
congestiva.

●
SíntomasPúrpura
neurológicosperiorbitaria Amiloidosis, Síndrome de POEMS, mieloma múltiple,
macroglobulinemia de Waldenström
● Macroglosia
Hiperviscosidad (cefalea, vértigo, nistagmus, mareo, tinnitus, Macroglobulinemia de Waldenström
sordera Neuropatía
● súbita, periférica
diplopía, ataxia; confusión, demencia, stroke,
coma)

Dolor abdominal difuso en el cuadrante izquierdo, saciedad Linfoma linfoplasmocítico

precoz, esplenomegalia
Laboratorio
Factores de riesgo para progresión de la enfermedad
Criterios diagnósticos (MGUS)
● Proteína M < 3g/dL (30 g/L)

● Células plasmáticas en medula ósea < 10%

● Proteína monoclonal en orina de 24 horas < 500

mg
Mieloma múltiple
Definición: Neoplasia maligna de células plasmáticas que se caracteriza por ácumulo de
plasmocitos monoclonales que producen Ig monoclonal (proteína M)

● Proliferación de plasmocitos en médula ósea.

● Gradual.
● Destrucción ósea extensa (lesiones osteolíticas, osteopenia, fracturas)
● Promedio de edad al diagnóstico 70 años.
● Etiología desconocida.
Epidemiología
❏ 1% cáncer y 13% cánceres hematológicos.

❏ Neoplasia de adultos, especialmente mayores (70 años).

❏ Incidencia y prevalencia aumenta con la edad.

❏ Relación H:M 1.4:1

❏ Relación afroamericanos:blancos 2:1

❏ Chile se estima : 2.9 casos/100.000 hab en hombres y 2.5 en mujeres.

❏ La frecuencia de presentación según edad es: menores de 65 años 35%,
entre 65 y 74 años 28%, mayores de 75 años 37%.
Etiopatogenia
• Causa desconocida

• Asociada a exposición a
radiación (latencia)

• Deleciones, traslocaciones,
mutaciones.

• Evolución genómica
Fisiopatología

• Interacción cel. MM – cel.

M.O.

• Señalización.

• Producción de citocinas.
Manifestaciones clínicas

20-30% MM asintomáticos, diagnóstico es casual → VSG elevada, anemia leve,

paraproteína en la sangre
Clínica
Sospecha diagnóstica
Una o más de las siguientes manifestaciones clínicas:

● Dolor
Mayor óseo
retraso en con lesiones es
el diagnóstico líticas observadas
negativo mediante
para el curso de la RX, TC, PET/TC, RM.
enfermedad.
● Incremento [ ] proteínas en suero y/o presencia de componente

monoclonal en suero u orina.

Diferenciar de otras discrasias por las diferencias de
● Síntomas
pronóstico y signos de malignidad (anemia inexplicable)
y tratamiento.

● Hipercalcemia (sintomática o hallazgo)

● Insuficiencia renal aguda.
Diagnósticos diferenciales
● GMSI

● Leucemia linfática crónica

● Linfoma

● Cirrosis

● Sarcoidosis

● Artritis reumatoide
Exámenes de laboratorio
 Exámenes de laboratorio
 Hemograma completo (anemia normocítica normocrómica)

 Frotis sanguíneo (rouleaux)

 Albúmina (estadificación), ↑ calcio, ↑ creatinina.

 LDH, b2 microglobulina (masa tumoral)

 Proteína C reactiva, ↑ VSG, ↓ anion gap.

 Analisis cadenas ligeras libres (diagnostico y seguimiento)

 Serie ósea: Rx simples, TC, PET/TC, RM (Lesiones líticas y fracturas)

 Biopsia m.o citogenética y FISH para deleciones y traslocaciones

específicas.
Biopsia de médula
 Criterios diagnósticos (MM)
Mieloma asintomático: proteína monoclonal (IgG o IgA) ≥ 30 g/L o en orina ≥ 500 mg/24h
en ausencia de daño órgano blanco (CRAB)

Mieloma múltiple activo: plasmocitos en m.o ≥ 10% o biopsia que demuestre plasmocitoma
óseo o en m.o. presencia de proteína monoclonal en suero u orina con evidencia de daño
órgano blanco (CRAB), pacientes con una o más lesiones óseas (PET-TC o RM), ≥ 60%
plasmocitos en m.o. o ratio FLC en suero <0,01 o >100.
Leucemia de células plasmáticas: >2.000/uL plasmocitos circulantes o >20% de leucocitos.
Puede estar presente al diagnóstico o desarrollarse durante la evolución de un MM.

Plasmocitoma solitario: No hay proteína M en suero/orina, biopsia que compruebe lesión

ósea única o extramedular con evidencia de plasmocitos clonales, m. o. no compatible con
MM, imágenes óseas normales con RM de columna y pelvis en ausencia de EOD.
Estadificación
Criterios de Durie
Etapas y mediana de-sobrevida según criterios del ISS
Salmon
 Tratamiento
● No indicado en MM silente o en estadio I asintomático.

● Según estratificación de riesgo y la posibilidad de trasplante.

● Mejores inducciones  inhibidores de proteosoma (bortezomib, carfilzomib) e inmunomoduladores (lenalidomida)

● No candidato a trasplante  quimioterapia de inducción aumenta supervivencia, no es curativa

● Candidato a trasplante  quimioterapia de inducción, quimioterapia en dosis altas + trasplante autologo de

progenitores de células hematopoyéticas, no curativo. (<70 años, buen estado general, sin comorbilidades que lo

impidan)

● Radiación local para plasmocitoma solitario o extramedular.

● Hueso  bisfosfonatos, radioterapia.

● Riñón  evitar AINE, medios de contraste.

Macroglobulinemia de Waldeström
o En 1948, Waldenström describe una neoplasia maligna de células linfoplasmocitoides secretoras de igM. Esta
enfermedad se asociaba a adenopatías y esplenomegalia, pero la principal manifestación clínica era el síndrome
de hiperviscosidad.

o Comparte con el mieloma su preferencia por el sexo masculino y que su incidencia aumenta con la edad.
o El diagnóstico de mieloma de IgM por lo común se reserva para personas con lesiones osteolíticas e infiltrados
predominantes a base de plasmocitos CD138+ en la médula ósea.

o 90% de los pacientes de WM y en la mayoría de MGUS por IgM se observa una mutación somática peculiar en
L265P MYD88 (utilidad en el diagnóstico diferencial con otras patologías linfoproliferativas).
 Características clínicas
Manifestación Frecuencia
● La forma de presentación más común incluye debilidad, fatiga, pérdida de
Anomalías
peso,en elsangrado
fondo de ojoe 34%
infecciones recurrentes (por el déficit de las otras
inmunoglobulinas)
Síntomas B constitucionales 23%

Sangrado 23%
● Algunos pacientes presentan neuropatía antes del desarrollo de la
neoplasia
Síntomas (anticuerpos 22%
neurológicos anti-MAG)
Síntomas secundarios a la 31%
● No produce lesiones óseas ni hipercalcemia
hiperviscosidad

Linfadenopatías 25%

Hepatomegalia 14%

Esplenomegalia 19%
Diagnóstico
Diagnóstico
Tratamiento
Amiloidosis AL
 Es una enfermedad rara y que amenaza la vida del paciente, producida
por el depósito excesivo de cadenas ligeras en los tejidos y órganos.
 Puede ocurrir en contextos de expansión clonal maligna como el mieloma
múltiple, síndromes linfoproliferativos y macrogloblulinemia de
Waldenström.
 Los órganos más comúnmente involucrados son los riñones, el corazón, el
hígado, el tracto digestivo y el sistema nervioso periférico.
Clínica
 Signos clínicos

A. Macroglosia.
B. Equimosis periorbitaria.
C. Distrofia ungueal.
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
Tratamiento
● Sin tratamiento la mediana de sobrevida es de 1-2 años

● Los tratamientos actuales siguen los lineamientos del tratamiento del

mieloma múltiple.
Caso clínico
● Hombre de 70 años con antecedentes de HTA desde hace 15 años en tratamiento con losartán,
consulta en SU HBLT por un cuadro caracterizado por dolor de aparición reciente en la region
lumbar, con pérdida de la movilidad y la sensibilidad de MMII izquierdo. Al interrogatorio
dirigido paciente refiere cuadro de 1 mes de evolucion caracterizado por fatiga, disnea y dolor
localizado en la zona esternal EVA 6/10 no irradiado, que aparece con el movimiento y con la
palpació, además refiere haber bajado 15 kg durante los ultimos 6 meses.

● Al examen fisico destacan: conjuntivas y mucosas pálidas, lesiones quísticas en calota y se

objetiva el dolor con la compresión leve en la region esternal además de las alteraciones en
MMII .

• Diagnóstico sindromático
• ¿Qué exámenes solicitaría para confirmar su diagnóstico?
● Laboratorio: hemoglobina de 8.3 g/dL, creatinina de
5.4 mg/dL y calico de 13 mg/dL.

● Radiografias muestran osteopenia difusa, fractura

vertebral en L1, numerosas lesiones radiolucidas en
el craneo (“raindrop skull”) -asemejan gotas de
lluvia que golpean la superficie, esparciéndose-.

● El diagnostico fue confirmado con biopsia de m.o y

aspirado que mostró 50% plasmocitos en médula.
Electroforesis revelo componente M y la
inmunofijación reveló IgA K.