Hemorragia Obstétrica.

Cátedra de Ginecología y Obstetricia

IRM. Ángeles Chango
 La hemorragia obstétrica
Es la pérdida sanguínea en cantidad
variable que puede presentarse durante
el estado grávido o puerperal, proveniente
de genitales internos o externos.
La hemorragia puede ser hacia el interior
(cavidad peritoneal) o al exterior (a través
de los genitales externos).
La hemorragia posparto es la complicación
más frecuente, (75%) de los casos del
puerperio patológico. Este periodo es de
gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez
con la que se presenta la hemorragia,
 La hemorragia posparto
• Es la pérdida sanguínea mayor a 1000 ml
después de q se completa la tercera etapa
del trabajo de parto; que produce
alteraciones hemodinámicas (como
hipotensión, taquicardia, palidez de piel y
mucosas.)
 Clasificación.
Hemorragia en el estado
grávido
• Síndrome de aborto.
• Embarazo ectópico.
• Enfermedad trofoblástica
gestacional.
• Placenta previa.
• Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta.
• Ruptura uterina
Hemorragia puerperal
Causa uterina:
• - Atonía uterina.
• - Inversión uterina.
• - Retención placentaria y de
restos placentarios.
• - Acretismo placentario.
Causa extrauterina:
• - Desgarro o laceraciones del
tracto genital.
• - Trastornos de la coagulación.
 Hemorragia puerperal.
(CAUSA UTERINA)
Atonía uterina:
El fracaso del útero para contraerse de manera apropiada
después del parto lo que origina la pérdida sanguínea
anormal en el nivel del lecho placentario.
Pude sospecharse antes del parto:

• El útero distendido en exceso de está propenso a

presentar hipotonía posparto.
• La mujer que tiene un feto grande, fetos múltiples o
hidramnios,
• La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por la
actividad del útero notoriamente vigorosa o apenas
eficaz.
 Entre los factores de riesgo se
encuentran:
• Trabajo de parto prolongado.
• Miomatosis uterina.
• Macrosomía fetal.
• Polihidramnios.
• Embarazo múltiple.
• Amnioitis.
• Multiparidad.
• Uso de oxitocina.
• Antecedente de hemorragia postparto.
• Uso de sulfato de magnesio.
• Trabajo de parto precipitado.
• Anestesia general.
• Embolia de líquido amniótico.
 Medicamentos:

• Oxitócina: se recomienda administrar Oxitócina 10

unidades diluidas en solución fisiológica o Hartmman
de 500 al 5%

2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta

de 0.2 mg IM o IV dosis única posterior al nacimiento
del hombro anterior.

3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía

oral el misoprostol (Análogo de prostaglandina E1) 600
mcg (3 tabletas), en caso de no disponer de Oxitócina
u ergonovina.
Hemorragia que no muestran capacidad
de respuesta a los oxitócicos.
La hemorragia continua después de
múltiples administraciones de oxitócicos
puede depender de desgarros del aparato
genital no identificados, incluso ruptura
uterina.
1. Usar compresión uterina bimanual
1. Añadir un catéter intravenoso de modo q
pueda continuarse la administración de la
solución cristaloide con Oxitócina al mismo
tiempo que se suministra sangre.
2.
Explorar manualmente la cavidad uterina para
buscar fragmentos de placenta retenidos o
3. desgarros.
Inspeccionar a fondo el cuello uterino y la
4. vagina.
Insertar sonda Foley para vigilar el gasto
urinarios.
• Ligadura de la arteria iliaca interna.
• Taponamiento Uterino.
es una técnica efectiva con una baja
morbilidad. Se reduce la hemorragia
hasta en un 50% de los casos,
 Retención placentaria y de
restos placentarios
• Retención placentaria: es cuando no se
ha separado la placenta después de
transcurridos 15 minutos de la salida del
feto y a pesar del uso de oxitócicos y
maniobras adecuadas de placenta no
expulsada. Constituye una urgencia, ya
que el sangrado es abundante y de que
existe la posibilidad de un acretismo
placentario.
• Para la extracción manual de la placenta
(preferentemente con analgesia) con ayuda de la
enfermera que traccione firmemente el cordón umbilical,
mientras el médico introduce una mano dentro del útero
previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el
plano de despegamiento, y con la otra mano encima del
abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza presión
y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y
contracción.
Retención de restos placentarios
• Es el alumbramiento incompleto que
puede presentarse después de un parto y
con menor frecuencia posterior a la
cesárea. Su frecuencia es variable y está
relacionada con las habilidades y
experiencia del personal que realiza la
atención obstétrica.
• En caso de que la paciente presente sangrado
transvaginal fresco con coágulos acompañado
de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas
posterior al parto, se podrá sospechar en la
retención de restos placentarios o de infección
puerperal.
 Inversión del Útero.
Inversión completa del útero:

Después de un parto casi siempre es la consecuencias de

tracción fuerte sobre un cordon umbilical fijo a una
placenta implantada en el fondo.
Un cordón fuerte que no se desprende con facilidad dela
placenta, combinado con presión sobre el fondo y un
útero relajado.
El segmento inferior y el cuello Uterino.
 Tratamiento.
1. Útero recién invertido con la placenta ya separad de el a
menudo puede restituirse a su sitio simplemente al
ejercer presión de inmediato sobre el fondo con la
palma y los dedos en la dirección del eje largo de la
vagina.
2. V.I. lenta y continua y administrar solución de Ringer con
lactato y sangre para tratar hipovolemia.

3. Después de quitar la placenta, colocar la palma sobre el

centro del fondo con los dedos extendidos a fin de
identificar los márgenes del cuello uterino. Después
aplicar presión con la mano de modo que empuje el
fondo hacia arriba a través del cuello uterino.
Intervención quirúrgica.

Si resulta imposible regresarlo a su posición normal

mediante la manipulación vaginal, es indispensable
laparotomía, durante la cual el fondo se puede empujar
hacia arriba desde abajo y al mismo tiempo tirar del
mismo . Un punto de sutura de tracción bien colocado
en el fondo invertido puede ser útil. (Van Vugt et al 1981)
 CAUSA EXTRAUTERINA

Desgarros o laceraciones del tracto

genital.

Son accidentes que se presentan con frecuencia

durante el proceso del parto. La severidad de
estas lesiones varía de acuerdo con su
extensión, y pueden ser desde una pequeña
solución de continuidad en la mucosa hasta un
desgarro cervical con extensión a parametrio.
 Clasificación de los desgarros
perineales
• Primer grado: comprenden solamente la mucosa
vaginal, la horquilla y la piel del perine.

• Segundo grado: comprende el cuerpo perineal,

lesionando el músculo transverso del perine y
exponiendo el esfínter.

• Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al

esfínter rectal y los músculos perineales profundos. Si
sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el
recto se encuentra abierto se les considera completos.
 Factores de Riesgo

• La separación de una cicatriz de histerectomía por

cesárea previa.
• Operaciones o manipulaciones traumatizantes previas
como: raspado, perforaciones o miomectomia.
• Atención de parto en presentación pélvica.
• Aplicación de fórceps.
• Parto precipitado.
• Presión uterina vigorosa durante el parto.
• Extracción manual difícil de la placenta.
• Anomalía fetal q distiende el segmento inferior.
• Traumatismo externo penetrante o no penetrante.
• Contracciones espontáneas intensas y persistentes.
 Diagnóstico.

• El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona

afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre
que se haya presentado un parto difícil o una aplicación
de fórceps, o bien cuando después del parto se observe
pérdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea
en cantidad escasa.

• Se requiere de una amplia exposición de la región

vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales
y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar
el cérvix, así como también para la toma anal de las
fibras del esfínter y su aponeurosis en caso necesario.
 Tratamiento.
• Los desgarros cervicouterinos profundos exigen
reparación quirúrgica.

• Cuando el desgarro se limita al cuello del útero

o incluso se extiende un poco hacia el fondo se
saco vaginal Suturar el cuello.

• Desgarros vaginales relacionados se pueden

taponear con compresas de gasas, mientras se
reparan los desgarros cervicouterinos.
Choque hipovolemico.
Se define como la pérdida aguda del volumen
circulante sanguíneo; que lleva a un
desequilibrio entre la oferta de oxigeno y la
demanda en los tejidos. Aunque esto
es variable, se considera que el volumen
circulante en el adulto es de un 7% del peso
corporal.
Etapas tempranas.
Hay decremento de presión arterial media,
volumen sistólico, gasto cardiaco, presión
venosa central y la presión pulmonar.

Liberación de catecolaminas durante la

hemorragia causa aumento del tono
venoso venicular, lo q da por resultado
una autotransfusión desde este reservorio
de capacitancia.
• Cambios q se acompañan de aumentos compensadores
de la frecuencia cardiaca, resistencia vascular sistémica
y pulmonar y la contractilidad miocárdica. Redistribución
del gasto cardiaco y del volumen sanguíneo por
constricción arteriolar.

• Disminución del riego hacia los riñones, los lechos

esplénicos, la piel y el útero, con mantenimiento relativo
del flujo sanguíneo hacia el corazón, el cerebro, las
suprarrenales y órganos q autorregulan su propio flujo.
• Conforme el volumen sanguíneo excede 25%, los
mecanismos compensadores son inadecuados para
mantener el gasto cardiaco y la presión arterial

• A pesar de un aumento inicial de la extracción total de

oxigeno por el tejido materno, la distribución inadecuada
del flujo sanguíneo da por resultado hipoxia del tejido y
acidosis metabólica local.

Isquemia de
Vasoconstricción. órgano.

Muerte
celular.
• También hay aumento de la agregación
plaquetaria, lo que da por resultado
liberación de diversos mediadores
vasoactivos q causan oclusión de vasos
de pequeños calibre y deterioro adicional
del riego microcirculatorio.
• Es importante q parte de la hemorragia o
toda puede estar oculta. Tiene
importancia percatarse de que en una
situacion de hemorragia aguda, el
hematocrito inmediato puede no reflejar la
perdida sanguínea real.
• Después de la perdida de 1000ml el
hematocrito típicamente solo disminuye
tres volúmenes % durante la primera hora
• El gasto urinario es uno de los signos mas
importantes q deben vigilarse en la
paciente que presenta hemorragia
obstétrica. Debe mantenerse un flujo
urinario de al menos 30y de preferencia
60ml/h. Cuando hay hemorragia en
potencia grave debe insertarse con
prontitud una sonda a permanencia para
medir el flujo de la orina.
Clasificación de Choque hemorrágico.
 Reanimación y Tratamiento
agudo.
• Es esencial que se ponga en practica
medidas para identificar atonía uterina,
fragmentos de placenta retenidos o
desgarros de aparato genital.
• Establecer al menos 1 o 2 sistemas de
administración rápida de soluciones
cristaloides y sangre.
 Restitución de líquidos
• Las soluciones cristaloides típicamente se usan
para la reanimación inicial con volumen. Estas
soluciones se equilibran con rapidez dentro del
espacio extravascular y después de 1 hora solo
20% de la solución cristaloide permanece en la
circulación de pacientes muy graves.

• Debido a ese equilibrio la administración inicial

de liquido por vía IV lenta y continua debe
comprender un volumen de solución cristaloide
de alrededor de 3 veces la perdida estimada.
 Restitución de Sangre.
• Recomienda transfusión si el hematocrito
es de <24 volúmenes % o si la
hemoglobina es <8g/ 100ml si hay
presencia de intervención quirúrgica
inminente, perdida operatoria aguda de
sangre, hipoxia aguda, colapso vascular u
otros factores.
Productos de la sangre transfundidos con
frecuencia en pacientes con hemorragia
obstétrica.
 BIBLIOGRAFIA.
• Williams Obstetricia.
Jack A. Pritchard
Paul C. MacDonald.
Nornam F. Gant.
21 edición
Salvat Editores,S.A.

• Manual de atencion , Urgencias Obstetricas

en unidades de primer nivel.
Secretaria de Salud.