XVII REUNIÓN SETH

Barcelona, 5 -7 octubre del 2005

Y hablando de trasplantes
queda claro que o llegas
bien comido y bien bebido
o no pasas ni de la
puerta del quirófano.

Doctores SETH

Salí buscando ... aire

necesitaba un cigarrillo
Introducción
Prevalencia

100
80
60 Ci descompensados
Lista de THO
40
Ci compensados
20 dislipemia canarias*
dislipemia peninsular*
0
Franco D. Gastroenterol Clin Biol 1981; 5: 839-46.
Abad A.. J Clin Nutr Gastroenterol 1987; 2: 63-8.
Pomar MJ.. Gastroenterol Hepatol 1987; 10: 434-40.
Akerman PA.. Nutrition 1993; 9: 350-6.
Prijatmoko D.. Gastroenterology 1993; 105: 1839-45.
*Sociedad Española de Cardiología. Estudio en AP sobre prevalencia de la hipercolesterolemia.
El Mundo. La Gaceta de Canarias. 11/06/2005.
Patogenia

 Déficit de ingesta de nutrientes

 Alteraciones del metabolismo intermediario
 Incremento del gasto energético
 Malabsorción / Maldigestión
 Pérdidas proteicas intestinales
 Disminución de la síntesis proteica
Patogenia
 Déficit de ingesta de nutrientes (muy frecuente)
 Hospital: < 50% de la ingesta teórica. (Gassull MA. Med Clin (Barc) 1985; 85: 85-7)
 Extrahospitalaria: parece adecuada.
A pesar de los trastornos gustativos. (Madden AM. Hepatology 1997; 26: 40-8)
 Alteraciones del metabolismo intermediario
 Incremento del gasto energético
 Malabsorción / Maldigestión
 Pérdidas proteicas intestinales
 Disminución de la síntesis proteica
Patogenia
Taste perception in cirrhosis: its relationship to circulating
Micronutrients and food preferences.
250

200
Mmol/L (0-3000)

150 sanos D
sanos R
100 cirrosis D
cirrosis R

50

0
amargo salado dulce ácido
Madden AM. Hepatology, 1997; 26: 48-48.
Patogenia

 Déficit de ingesta de nutrientes

 Alteraciones del metabolismo intermediario
“Patrón de oxidación” peculiar.
 Incremento del gasto energético
 Malabsorción / Maldigestión
 Pérdidas proteicas intestinales
 Disminución de la síntesis proteica
Patogenia
Nature and quantity of fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis

Nivel de oxidación
de grasas y proteínas
Oxidación

sanos
cirrosis

0h 12 h 72 h
Tiempo de ayuno
Owen OE.. J Clin Invest 1983; 72: 1821-32.
Patogenia

Daño Glucógeno
Hepático hepático
Utilización
Grasas y MEP
proteínas
Resistencia Síntesis
insulínica glucógeno
muscular
Hipermetabolismo

Petrides AS. J Hepatol 1989; 8:107-14.

Patogenia
 Déficit de ingesta de nutrientes
 Alteraciones del metabolismo intermediario
 Incremento del gasto energético (Müller MJ. Hepatology 1992; 15: 782-94.)

 18% hipermetabólicos
 31% hipometabólicos
 51% normometabólicos
 Malabsorción / Maldigestión
 Pérdidas proteicas intestinales
 Disminución de la síntesis proteica
Patogenia
Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis:
The impact of cause, clinical staging and nutritional state.

80
70
60
50
hiper
40
normo
30 hipo
20
10
0
THO
Müller MJ. Hepatology 1992; 15: 782-94.
Consecuencias
 La nutrición es factor pronóstico independiente
de supervivencia.
Mendenhall CL, Am J Clin Nutr 1986; 43: 213-8.

 Índice pronóstico de supervivencia:

(cirrosis descompensada)
Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: 382-7.

IP = 0.0302 Child-Pugh + 0.113 Ureap + 0.113 VCM – 0.025 CMB

(CMB = CB – π x PCT)

Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: 382-7.

 Consecuencias
Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation.
A prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients.

Mecanismo: Depleción de glucógeno

100

 Glucógeno
90
Supervivencia (%)

(energía)
BCM%BW > 35%
80
 TNF-alfa, IL-1b, IL-6
70 (Resp. Inflam. Sistémica)
BCM%BW ≤ 35%
60 Fallo Multiorgánico

50
24 48 72
Tiempo desde THO (meses)
Selberg O. Hepatology 1997; 25: 652-7.
Terapia Nutricional Ambulatoria
 Objetivos:
 prevenir la MEP
 corregir los déficit
 mejorar la calidad de vida
 La ingesta adecuada   nutrición artificial
 El peso es el mejor parámetro de control
 La intervención nutricional debe ser precoz
 40 kcal/k/d (1mes)   masa grasa
con independencia del grado de IH
Bories PN. Br J Nutr 1994; 72: 937-46.
Campillo B. Nutrition 1997; 13: 613-21
Terapia Nutricional Ambulatoria
 Los pacientes toleran dietas normales.
ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.

 Hay que animar a comer.

 la intolerancia a proteínas convencionales es un
fenómeno transitorio. En EPS agudas y crónicas.
ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.

 Necesidades básicas: 0.8 g/k/d (15%)

 Estrés Metabólico (HA): 1.3 – 1.5 g/k/d (22%)
 Anabolismo tras MEP (HC): 1.7 – 2.2 g/k/d

 La restricción de agua y sal se aplica a pacientes con

ascitis.
ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.
Terapia Nutricional Ambulatoria
 Las vitaminas y minerales:

 Vitamina A: 30 mg/im/mes ; 7.5 mg/vo/d

 Vitamina D: 2.5 mg/im/mes (+ Ca)
 Vitamina E: raro
 Vitamina K: 10 mg/im/mes
 Vitamina B1: 30-100 mg/vo/d
 Vitamina B2: raro
 Vitamina B3: raro
 Vitamina B6: 50-150 mg/vo/d
 Vitamina B12: raro
 Folatos: 5-15 mg/vo/d
 Hierro: raro. Si existe buscar perdidas ocultas.
 Calcio: RDA (vigilar riesgo de osteomalacia/osteoporosis)
 Zinc: RDA (trastorno visión, calambres, EPS)
 Magnesio: RDA (calambres)
Terapia Nutricional Ambulatoria
 Deben comer 4 veces al día (D,A,M,C)
Verboeket-van de Venne WPHG. Gut 1995; 36: 110-6.
Swart GR. Br Med J 1989; 299: 1202-3.
 Terapia Nutricional Ambulatoria
Energy expenditure and substrate metabolism in patients with cirrhosis of the liver:
Effects of the pattern of food intake.

0.95 0.95
2 comidas
4 comidas

0.90 0.90
Coeficiente respiratorio

Coeficiente respiratorio
0.85 0.85

0.80 Cirrosis 0.80 Sanos

*** ***
0.75 0.75

3 6 9 12 15 18 21 24 3 6 3 6 9 12 15 18 21 24 3 6

Tiempo (horas) Tiempo (horas)

Verboeket-van de Venne WPHG. Gut 1995; 36: 110-6

Terapia Nutricional Ambulatoria
 Deben comer 4 veces al día (D,A,M,C)
Verboeket-van de Venne WPHG. Gut 1995; 36: 110-6.
Swart GR. Br Med J 1989; 299: 1202-3.

 El suplemento nocturno de 50 gr de HC 
  oxidacion preprandial HC
  oxidación lípidos y proteinas
  GER
Chang WK. JPEN 1997; 21: 96-9.

 Vigilar la interacciones medicamentosas:

neomicina, colestiramina, D-penicilamina, diuréticos
Terapia Nutricional Ambulatoria

 Indicaciones para los suplementos

 cirróticos descompensados al alta del hospital
 preoperatorio del THO
Terapia Nutricional Ambulatoria
 Si se precisa se suplementa la dieta
 Hirsch (93): supl. 1000 Kcal (34 g prot) (1año)   hospitalización / mort.
 Ichida (95): supl. 630 kcal (40 g prot) (6 meses)   supervivencia

100
90
80
70
60
50
con suplemento
40
sin suplemento
30
20
10
0
con sin
suplemento suplemento
Terapia Nutricional Ambulatoria
A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation
in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation
Supervivencia acumulada

100
90
Con suplementos

P = 0.075
60
50 Sin suplementos

100 200 300 400 500

Espera al THO (días)

Le Cornu. Transplantation 2000, 69(7):1364-1369