PRESIÓN POSITIVA

CONTINUA DE LA
VIA AEREA (CPAP)
MR3 Mercedes Vergara Cruz
HNHU
 INTRODUCCIÓN
CPAP en respiración espontánea es una modalidad de sostén
ventilatorio utilizada en un principio por Gregory en 1971 en
neonatos con dificultad respiratoria.

Esta modalidad de sostén ventilatorio comenzó a usarse poco

tiempo después en adultos y su primera descripción en la
bibliografía tuvo lugar en 1972 en pacientes con insuficiencia
renal aguda.
La característica inicial de CPAP era que los niños respiraban
espontáneamente por lo que se diferenciaba de la forma con
presión positiva en la vía aérea durante el ciclo respiratorio
suministrada por un ventilador mecánico.
 INTRODUCCIÓN
• El sistema consistía en:
• Una fuente de oxigeno y aire que
proporcionaba un flujo gaseoso suficiente para
la demanda inspiratoria del enfermo
• Un mezclador
• Una bolsa reservorio de 5 litros
• Un tubo espiratorio sumergido en una botella
de agua tantos centímetros como la PEEP que
se deseara.
 FISIOLOGÍA
RESPIRATORIA
 RESPIRACIÓN
• La respiración es un proceso complejo:
1. Aportar oxígeno a los tejidos, para conseguir la energía necesaria para
realizar las funciones metabólicas celulares.
2. Eliminar anhídrido carbónico principal producto del metabolismo tisular.
 RESPIRACIÓN
Figura 1-1- EL SISTEMA RESPIRATORIO

• El Sistema Respiratorio lo podemos dividir

en dos : vía aérea de conducción y unidades
de intercambio gaseoso. Faringe
Lengua
Glotis Vías
respiratorias
Laringe superiores
Esófago

Tráquea

1. Vía aérea de conducción. Costillas

Bronquio
• Su función principal es acondicionar y dirigir el Pulmón
derecho Espacio
pleural
aire antes de llegar a los alvéolos.
Pulmón
• Hay una vía aérea alta: nariz, faringe, laringe; y izquierdo

una vía aérea baja: bronquios, bronquiolos

• El árbol bronquial se ramifica en bronquiolos y
bronquiolos terminales. Diafragma

• Vía aérea de conducción o espacio muerto.

Tomado de la obra: Una introducción a las enfermedades pulmonares ocupacionales, de la
Asociación Americana del Pulmón (American Lung Association). Nueva York, NY.
Macmillan. 1979: pp 10. (5).

GUÍA DE NIOSH SOBRE ENTRENAMIENTO EN ESPIROMETRÍA 1-2

 RESPIRACIÓN
FIGURA 1-2. DIAGRAMA ESQUEMÁTICO DE LAS VÍAS AÉREAS

Diagrama esquemático de las vías aéreas. Subdivisión progresiva del árbol traqueo-

Bronquio
segmentario

2. Unidades de intercambio gaseoso.

Bronquio Cartílago
subsegmentario
grande

BRONQUIOS
(alrededor de 5
generaciones)
• Acino o unidad respiratoria pulmonar.
• Bronquiolos respiratorios, conductos Bronquio pequeño
(alrededor de 15
alveolares, sacos alveolares y alvéolos (se generaciones)

produce el intercambio gaseoso).

• Alveolo surfactante o agente
tensioactivo (fosfolípido) cuya función es

BRONQUIOLOS
proteger al alvéolo del colapso en la
espiración. Bronquiolos
terminales

LÓBULOS
ACINOS
Bronquiolos
respiratorios(3
órdenes)
Conductos alveolares y
Sacos alveolares

bronquial, donde se ilustran las vías aéreas de conducción y las unidades respiratorias.
Tomado de E.P. Horvath Jr., S.M. Brook s, y J-L- Hankinson [1981]. Manual de
Espirometría en Medicina Ocupacional. Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos. p.5 (6).
Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones y
presiones que originan el movimiento.

Presión alveolar: es la Presión transpulmonar: es

Presión pleural: es
presión de aire en los la diferencia entre presión
negativa.
alvéolos. alveolar y presión pleural.

Al comienzo de la inspiración: -
- Con la glotis abierta: Presión en
5 cm H2O. (mantiene los
todo el tracto respiratorio = 0 cm
pulmones expandidos hasta su H2O = presión atmosférica.
nivel de reposo).

- Inspiración.- en los alvéolos debe

Al final de la inspiración: -7.5 disminuir la presión a -1 cm H2O.
cm H2O. El volumen pulmonar Esto arrastra 0,5 Ltrs. de aire en
aumenta 0.5 litros. los 2 seg. necesarios para una
inspiración normal.

- Espiración.- la presión alveolar

aumenta hasta +1 cm H2O, lo que
fuerza la salida de 0,5 Ltrs. de aire
en los 2 seg.
 VENTILACIÓN

• La ventilación  es consecuencia de la acción de las fuerzas

generadas por los músculos respiratorios sobre el conjunto
de la caja torácica y los pulmones.

• Estas fuerzas producen un cambio en el volumen pulmonar

y crean una diferencia de presión entre la atmósfera y los
pulmones, lo que provoca la entrada de aire en los mismos.
 Ventilación alveolar

Volumen minuto

Cantidad de aire que entra o sale del

cuerpo humano en un minuto, y es igual al
Se divide en:
volumen de aire que entra o sale por la
nariz y la boca en un minuto.

Ventilación alveolar Espacio muerto fisiológico

Cantidad de aire que entra en los alveolos

y participa en el intercambio gaseoso en
un minuto.
 Ventilación alveolar
Espacio muerto fisiológico.-

Volumen de aire que no participa en el

Se divide en:
intercambio gaseoso

Espacio muerto anatómico.- Espacio muerto alveolar.-

Volumen de aire que alcanza los

Aire que llena la vía aérea y no
alveolos pero que no interviene en el
participa en el intercambio gaseoso ya
intercambio gaseoso debido a que
que no alcanza los alveolos.
estos alveolos no están perfundidos.
VENTILACIÓN PULMONAR
Este proceso puede ser activo o
pasivo según que el modo
La ventilación pulmonar es el
ventilatorio sea espontáneo, cuando
proceso funcional por el que el gas
se realiza por la actividad de los
es transportado desde el entorno del
músculos respiratorios del individuo,
sujeto hasta los alveolos pulmonares
o mecánico cuando el proceso de
y viceversa.
ventilación se realiza por la acción de
un mecanismo externo.

El objetivo de la ventilación
pulmonar es transportar el oxígeno
hasta el espacio alveolar para que se
produzca el intercambio con el
espacio capilar pulmonar y evacuar
el CO2 producido a nivel metabólico.
 VENTILACIÓN PULMONAR
VOLÚMENES.

• Los volúmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y

el remanente que queda en ellos deben ser normales para que se
produzca el intercambio gaseoso.

• Los volúmenes pulmonares podemos clasificarlos en:

• Volumen corriente (VT): Volumen de una respiración normal.
• Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Volumen “extra” que aún puede ser
inspirado sobre el VT.
• Volumen de reserva espiratoria (VRE): Volumen que puede ser espirado en
espiración forzada.
• Volumen residual (VR): Volumen que permanece en los pulmones después de
una espiración máxima.

Las combinaciones de varios volúmenes son conocidas como CAPACIDADES

PULMONARES
 VENTILACIÓN PULMONAR

• CAPACIDADES PULMONARES:

• Capacidad inspiratoria (CI): Volumen de distensión máxima de los

pulmones. Es la suma de VT + VRI.
• Capacidad residual funcional (CRF): Cantidad de aire que permanece en los
pulmones después de una espiración normal. Es la suma de VRE + VR.
• Capacidad vital (CV): Volumen máximo de una respiración (máxima
inspiración + máxima espiración). VT + VRI + VRE.
• Capacidad pulmonar total (CPT): Volumen máximo que los pulmones
pueden alcanzar en el máximo esfuerzo inspiratorio. VT + VRI + VRE + VR.
Volúmenes y Capacidades Pulmonares
 INTERCAMBIO GASEOSO
• En la transferencia de gases desde el alvéolo hasta el capilar pulmonar;
influyen fenómenos de difusión y la relación ventilación/perfusión.

1. Difusión.
• Se produce a través de una membrana biológica.
• Son cuatro los factores que tienen relación directa con la difusión de oxígeno:
• El factor más importante es la superficie de la membrana alveolocapilar, ya
que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2-1 mμ).
• Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire
inspirado en cada respiración).
• Gradiente de presión de oxígeno entre el aire alveolar y la sangre que llega.
• Ventilación alveolar.
• Las patologías que afectan al engrosamiento o reducción de la membrana alteran
la capacidad de difusión pulmonar (son patologías vasculares y/o intersticiales).
 INTERCAMBIO GASEOSO
2. Ventilación/Perfusión.
• Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, además de una
difusión normal es necesario una relación V/P armónica; para ello los
alvéolos deben renovar su gas periódicamente y recibir flujo
sanguíneo constantemente.
• Ambos procesos deben estar equilibrados.
• La perfusión y la ventilación se incrementan del vértice a la base, pero
no de forma homogénea. Por tanto:
• Un individuo de pie tiene en su base pulmonar mayor ventilación y
mayor perfusión.
• Si está en decúbito supino es en la región posterior del pulmón
donde aumenta la ventilación y perfusión.
CPAP
 CPAP
• Se define como presión positiva continua en la
vía aérea.

• Consiste en mantención de una presión supra-

atmosférica en un paciente que respira
espontáneamente

• Se aplica de manera continua.

 DEFINICIÓN
• La presión positiva continua en la vía aérea o CPAP consiste
en un sistema de administración constante de presión en la
vía aérea durante la inspiración y la espiración, lo que
determina la formación de una especie de “tablilla”
neumática en el interior de esa vía para no permitir el
colapso o cierre completo de las unidades alveolares.
 EFECTOS FISIOLÓGICOS
• Se reclutan alvéolos colapsados, mejora la CRF y se
expanden zonas atelectasiadas.
• Disminuye el trabajo respiratorio al disminuir la presión
generada por la musculatura inspiratoria.
• Mantiene abierta la vía aérea superior, impidiendo el
colapso inspiratorio causado por hipotonía de la
musculatura faríngea (apnea obstructiva del sueño).
• Mejora la función cardiaca por disminución de la post
carga por incremento de la presión alveolar que
supera a la presión de los capilares pulmonares.
 EQUIPO
Fuentes de aire y oxigeno .

Respirador .

Calentador - humidificador.

Circuito para la circulación del gas.

Dispositivo nasal o cánula nasofaríngea.

PREPARACIÓN DEL EQUIPO
Cargar el
humidificador.

Regular la
temperatura
36°-37°.

Conectar
fuentes de
aire y
oxigeno.

Apertura de
gases.

Conectar a la
cánula.
CPAP
CPAP
CPAP
CPAP
CPAP
CPAP
 COMPONENTES
• Cualquier sistema de aplicación de CPAP consta de 3
componentes:
1. Circuito para el flujo continuo de gases inspirados:
• Las fuentes de oxígeno y aire comprimido proveen
gases inspirados a una apropiada FiO2.
• El flujo de gases inspirados se controla por un
flujómetro.
• El flujo debiera compensar las pérdidas alrededor de
los conectores y nariceras de CPAP.
• Habitualmente flujos entre 5 a 10 LPM son suficientes.
• Antes de llegar al paciente los gases se calientan y
humidifican por un calefactor.
 COMPONENTES
2. Interfaz nasal para conectar el circuito de CPAP
a la vía aérea:
• Se han usado máscaras nasales, cánulas nasales,
tubos/nariceras únicas o dobles de diferente
longitud, terminando en la nariz o en la nasofaringe.
a. Máscaras nasales: fue la forma inicial de aplicar el
CPAP.
b. Cánulas nasales: se usan para aportar oxígeno
suplementario a bajos flujos (< 0,5 l/min) sin la
intención de generar CPAP.
c. Nariceras binasales: son fáciles de usar, efectivas y
seguras pero pueden producir trauma nasal.
INTERFASES
 COMPONENTES
3. Formas de generar presión positiva en el
circuito de CPAP:
• El CPAP nasal se obtiene variando la resistencia a
la espiración:
a. CPAP de burbuja bajo el agua: Usa una columna de
agua que provee la presión positiva y no una
resistencia variable.
b. CPAP de flujo variable: genera CPAP cambiando la
energía que viene del jet de gas húmedo y fresco.
Se mantiene la presión estable produciéndose
mínimos cambios en el CPAP durante el ciclo
respiratorio.
c. Sistema Benveniste de generación de jet: genera
presión a nivel de la interfaz nasal. Con tubos
binasales con un flujo de 14 l/min se obtiene un
buen reclutamiento alveolar, mejores parámetros
respiratorios y menor trabajo respiratorio.
 INDICACIONES
Insuficiencia respiratoria crónica con
exacerbación aguda
Insuficiencia respiratoria aguda: (neumonía, atelectasias, postqx):
• 1.- Neumonía. • 1.- Enfermedades
• 2.- Crisis asmática / bronquiolitis. neuromusculares: Atrofia
• 3.- Atelectasias. Espinal, enfermedad de
• 4.- IRA en paciente inmunodeprimido u
Duchenne.
oncológico.
• 2.- Cifoescoliosis.
• 5.- Edema pulmonar cardiogénico y no
cardiogénico.
• 3.- Fibrosis quística.
• 6.- Post extubación
• 4.- Daño pulmonar crónico
• 7.- Apoyo post anestesia. / post operado
(displasia broncopulmonar,
• 8.- Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en
neonatos prematuros bronquiolitis obliterante post-
• 9.- Apnea de la prematurez viral).
• 10.- SALAM
CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Uno o más de los siguientes

criterios:
Dificultad respiratoria moderada a severa establecida por el aumento del trabajo
respiratorio (uso de musculatura accesoria) y frecuencia respiratoria mayor al
límite superior para la edad.

Necesidad de fracción inspirada de oxigeno (FiO2) > 0.4 y SpO2 < de 93% o
relación entre la PaO2 y la FiO2 (PaFi) < 200.

Hipercapnea con PaCO2 > 45 mmHg , pero pH no inferior de 7,25.

Progresión del compromiso pulmonar clínico y radiológico.

 CONTRAINDICACIONES
1. Indicación de intubación. 8. Vómitos.
2. Vía aérea inestable. 9. Incapacidad de manejar
secreciones.
3. Falla orgánica múltiple.
10. Alto riesgo de aspiración.
4. Inestabilidad hemodinámica.
11. Cirugía, trauma o deformidad
5. Compromiso agudo de facial.
conciencia (Glasgow < 10).
12. Intolerancia al método.
6. Neumotórax o
neumomediastino. 13. Paco2 < de 60 mm de Hg y/o
niveles de pH < 7.25.
7. Ausencia de reflejo de tos o
nauseoso. 14. Ciertas malformaciones
congénita (hernia
díafragmática congénita,
fístula traqueoesofágica,
atresia de coanas, paladar
hendido)
PARÁMETROS ÓPTIMOS

• Para la aplicación de la CPAP nasal en la práctica clínica diaria

es importante tener en cuenta tanto las características del
paciente, como las de su enfermedad.

• Se considera una presión mínima de 5 cm de H2O, que se

puede ir aumentando de 2 en 2 hasta 7-8 cm de H2O, o incluso
10 cm de H2O si se precisa.

• FiO2: Inicio 40% (21-60%)

 COMPLICACIONES
Distensión Gástrica: asociada al uso de altas presiones.

Aspiración.

Conjuntivitis o irritación ocular por fuga de aire.

Lesiones de la piel en los puntos de apoyo. Sobretodo en puente nasal

Hipercapnia: Recordar que es necesario usar interfases con el menor espacio muerto posible y
eventualmente dejar abierto un orificio de la mascarilla para disminuir riesgo de re-inhalación.

Ruptura alveolar: Neumotórax, neumomediastino.

Hipoventilación.
CRITERIOS DE FRACASO
Incapacidad de mejorar los síntomas, parámetros de oxigenación y
ventilación previos al inicio de la CPAP, dentro de las dos horas de su inicio.

Imposibilidad de acoplar o falta de tolerancia al sistema de CPAP.

Compromiso de conciencia.

Deterioro rápidamente progresivo con necesidad de intubación

endotraqueal.

Hipercapnia con acidosis respiratoria (pH < 7,20).

No aceptación del método por el paciente y/o los padres.

 RETIRADA
1.- Mejoría de la condición clínica, resolución de las apneas,
disminución de la disnea y dificultad respiratoria, aumento
de la fuerza muscular y mejoría de la oxigenación con SpO2
estable > de 93% con FiO2 < 40%.

2.- Mejoría del trabajo respiratorio evaluado por la

disminución de la FR.

3.- Mejoría de los índices de ventilación con eucapnia en

pacientes sin insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica

4.- Mejoría radiológica con resolución de las atelectasias,

disminución o desaparición de las imágenes
parenquimatosas pulmonares y presencia de al menos 7
espacios intercostales en cada campo pulmonar.