Ministerio del Poder Popular para la Educación Escuela Latinoamericana de

Superior, Ciencia y Tecnología medicina Dr. Salvador Allende

HOSPITAL IVSS “JOSÉ MARÍA CARABALLO TOSTA”

DIABETES MELLITUS
• HIPERGLUCEMIA E HIPOGLUCEMIA
Autores:
Sonia Escaleras
Ruggero Cárdenas

Dra. Olga Menante

Maracay, 17 de abril de 2018

 CASO CLÍNICO
Datos personales:
Nombre: MJS
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 04 – 05 – 2018
Nacionalidad: Venezuela
Numero de contacto: 04162103585
Motivo de consulta: “Desorientación”
Enfermedad actual:
Se trata de paciente masculino de 32 años de edad, natural y procedente
de la localidad con antecedentes de diabetes tipo 1 en tratamiento
regular, quién refiere inicio de enfermedad actual el día hoy 05 de abril
2018 en horas de la mañana presentando desorientación y diaforesis,
motivo por el cual acude a nuestro servicio.
Seminario: Diabetes 2
 APF: Padre DMT1 Madre APS Hermanos 2 APS
 APP: Diabetes mellitus tipo 1 tto: Lantus (insulina glargina, lenta) Humalog
plus (Lispro, rápida)
 Historia Biopsicosocial: Familia mediana, nuclear, bigeneracional, con
buenas condiciones de la vivienda.
 Interrogatorio: SN: Desorientación ECM: Diaforesis
 Examen físico: TA: 110/70 mmHg, FC: 88lpm, FR:18rpm Temp: 37°C, Peso:
68 kg Talla:1,64 cm
 Se valora paciente en RsCsGs, desorientado en tiempo, diaforético,
Glasscow 15
 Vía aérea: Permeable, tolerando oxígeno ambiente, eupneico.
 Circulación: Pulsos periféricos presentes, llenado capilar menor a 3
segundos
 Paraclínicos: Glicemia capilar 36 mg/dl
Seminario: Diabetes 3
 Diagnóstico Sindrómico:
 Síndrome Endocrinometabólico

Diagnóstico Nosológico:
 Diabetes Mellitus tipo 1 descompensado con
Hipoglicemia

Seminario: Diabetes 4
Seminario: Diabetes 5
Diabetes Mellitus
• Comprende un grupo de trastornos
metabólicos frecuentes que comparten el
fenotipo de la hiperglucemia.
• Enfermedad crónica que aparece cuando el
páncreas no produce insulina suficiente o
cuando el organismo no utiliza eficazmente la
insulina que produce.

Seminario: Diabetes 6
Clasificación

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2
Diabetes
Diabetes mellitus gestacional

Diabetes por otras causas

Seminario: Diabetes 7
Epidemiología
•422 • >18
millones años
(diabetes 1,6 (2014)
2014) millones 8,5 %
muertes prevalen
(2015) cia

2,2 2030,
millones proyec-
muertes ción
• Hipergl • 7ma
ucemia causa
(2012) muerte
Fuente: OMS 8
Regulación de la homeostasis de la glucosa

Seminario: Diabetes 9
Síntomas cardinales
Polidipsia

Poliuria Diabetes Polifagia

Pérdida
de peso

Seminario: Diabetes 10
Diabetes Mellitus tipo 1

Factores
Ambientale genéti cos
s

Inmuno
lógicos

Destrucción células  páncreas


Deficiencia de insulina
Seminario: Diabetes 11
• De comienzo abrupto, insulinodependiente, tiene
tendencia a la cetoacidosis y a un curso lábil o
inestable.

Seminario: Diabetes 12
Diabetes Mellitus tipo 2

90 – 95% de todas las formas

Resistencia a la insulina Secreción anormal

Comienzo insidioso
Resistente a la cetoacidosis Aparece en la madurez

Frecuente en: obesos

Antecedentes familiares Dislipidemias Iib y IV
Seminario: Diabetes 13
 Criterios para evaluar pacientes asintomáticos,
alto riesgo de prediabetes
• Inactividad física
• Familiar 1erª diabetes
• Raza/etnia de alto riesgo
Pacientes • Mujeres madres de RN >4kg, o DMG
adultos • Hipertensión
con IMC > • HDL < 35mg/dl o Triglicéridos > 250mg/dl
23KG/m2 • Mujeres con síndrome de Ovario poliquístico
• HA1C ≥5,7%
• Condición asociada a resistencia a insulina
• Enfermedad cardiovascular
La evaluación iniciará a los 45 años.
Pruebas normales, reevaluar al menos c/3 años. 14
 Criterios Diagnósticos
DIABETES
Glucosa en ayuno
≥ 126 mg/dl
Glucosa plasmática a las 2 horas
≥ 200 mg/dl
Hemoglobina glucosilada (A1C)
≥ 6,5%.
Síntomas clásicos de
hiperglucemia o crisis
hiperglucémica con glucosa al
azar ≥ 200 mg/dl
PREDIABETES
Glucosa en ayuno
100 -125 mg/dl
Glucosa plasmática a las 2
horas 140 - 199 mg/dl
Hemoglobina glucosilada
(A1C) 5,7 - 6,4%
15
Diagnóstico

Seminrio: Diabetes 16
Seminario: Diabetes 17
Estrategia

Seminario: Diabetes 18
 Tratamiento

Insulina Hipoglicemiantes orales

Acción Acción Acción Larga duración Insulina

rápida corta intermedia (basal) premez-clada

Humana
Lispro Humana Humana Glargina NPH/regular
Aspart regular NPH Detemir Lispro
Glulicina Seminario: Diabetes
Aspart 19
Tratamiento DM1: 0,8U/kg/día
Regímenes insulínicos
DM2: 0,5U/kg/día

Esquema
tradicional

NPH e insulina regular

• insulina 70 NPH/30 regular

• Predesayuno:2/3 dosis total (2/3 NPH y 1/3 Cristalina)

• Precena: 1/3 dosis total (1/3 NPH y 2/3 Cristalina)
20
Esquema tradicional

• Ejemplo: paciente de 70 Kg
Dosis total = 0,5 U x 70 Kg = 35 U/día
35 ÷ 3 = 12 (se redondea la cifra al
número par mayor)
Predesayuno = 24 U de insulina ÷ 3 = 8.
Predesayuno = 16 U de NPH + 8 U de
cristalina
Precena = 12 U de insulina ÷ 3 = 4
Precena = 8 U de NPH + 4 U de cristalina

Seminario: Diabetes 21
 Tratamiento…
Esquema basal bolos
• Hora sueño: Insulina larga duración (50 %
de dosis total)
• Precomidas: Insulinas análogas de acción
rápida (50% dosis total/3)

Bomba de infusión

• Diabéticos tipo 1
• Insulina de acción rápida (1U/h)
Seminario: Diabetes 22
Indicaciones de la terapia insulínica en la
diabetes tipo 2

1. Hiperglucemia severa en el momento del diagnóstico

2. Hiperglucemia a pesar de la dosis máxima de
hipoglucemiantes orales
3. Descompensación aguda debido a situaciones
intercurrentes
4. Pérdida de peso incontrolable
5. Combatir rigurosamente la glucotoxicidad
6. Perioperatorio
7. Diabetes gestacional y embarazadas diabéticas
8. Reacción alérgica severa a hipoglucemiantes orales.

Seminario: Diabetes 23
Tratamiento
Tratamiento

Insulina Hipoglicemiantes orales

Sensibilizadores de insulina con acción hepática y tejidos periféricos

Sensibilizadores de insulina con acción sobre el páncreas y tejidos

periféricos

Inhibidores de la absorción de carbohidratos

Análogos de las incretinas e inhibidores de la enzimadipeptidil
peptidasa-4(DPP-4)
 Metformina dosis máx. 1g/día
Glibenclamida: 2,5 – 5mg/día
VO
Gliclazida MR: dosis inicial 30 –
60 mg OD
Glimepirida: 1 – 8 mg/día VO
antes del desayuno

Seminario: Diabetes 25
 Criterios de hospitalización
Complicaciones agudas
• Complicaciones crónicas según criterio médico
Descontrol metabólico crónico
• DM recién diagnosticada con descompensación metabólica
severa
Angina inestable
• IAM
Insuficiencia renal aguda o crónica complicada
• Enfermedad vascular cerebral y periférica
Infecciones intercurrentes
• Pie diabético complicado
Enfermedades agudas intercurrentes 26
Hiperglucemia

Glucosa > 140 mg/dl

27
 Hiperglucemia simple
Hiperglucemia simple: sin datos de CAD ni de SH (clínica
neurológica ausente, cetonemia < 1,5 mmol/l, PAS >110 mm Hg,
FC <100 lpm, osmolaridad y urea normales)

Glucemia < 350 mg/dl Glucemia > 350 mg/dl

Administrar bolo de Iniciar perfusión de insulina a 6 – 8

insulina de acción rápida UI/h
Además 500cc SSF en 2 Glucemia < 250 mg/dl,  ritmo de
horas infusión al 50% + suero glucosado al
10% (al menos 1000cc/24h

Con glucemia estable y < 200mg/dl, iniciar dieta oral con

Hipoglicemiantes orales o insulina SC 28
 Régimen de insulina basal-bolo para el manejo de la
hiperglucemia en pacientes hospitalizado con DM tipo 2

A. Insulina basal

• Descontinuar los fármacos antidiabéticos orales o inyectables

diferentes de la insulina
• Dosis de insulina:
- ≥ 70 años y TFG< 60mL/min: 0.2 a 0.3 UI/kg
- Sin criterios previos y glucosa 140–200 mg/dL: 0.4 UI/kg
- Sin criterios previos y glucosa 201–400 mg/dL: 0.5 UI/kg
• Dosis total calculada: 50 % insulina basal y 50 % insulina
prandrial.
• Insulina basal:(glargina/determir) 1vez/día, o determir/NPH)
2veces/día (cada día a la misma hora).
29
 A. Insulina basal…

• Insulina rápida(insulina prandrial) en 3 dosis iguales antes de

cada toma de alimento.
• Ajustar la dosis de insulina según resultados de glucosa sérica:
- glucosa sanguínea en ayuno 100–140 mg/dL en ausencia
de hipoglucemia en el día previo: No realizar cambios.
- Si la glucosa sanguínea en 140–180 mg/dL en ausencia de
hipoglucemia en el día previo: aumentar la DTI en un 10 %.
- Si la glucosa sanguínea en ayuno > 180 mg/dL en ausencia
de hipoglucemia el día previo: incrementar la DTI en un 20 %.
- Si la glucosa sanguínea en 70-99 mg/dL en ausencia de
hipoglucemia: disminuir la DTI en un 10 %.
- Si el paciente desarrolla hipoglucemia (glucosa sanguínea <
70 mg/dL): la DTI debe disminuirse un 20 %.

Seminario: Diabetes 30
 B. Insulina suplementaria o de corrección: Emplear insulina
análoga de acción rápida o insulina regular
• Modo de indicación de la insulina suplementaria:
- Paciente capaz y se espera que coma todo su alimento:
insulina regular o de acción rápida precomida y al momento
de dormir (Usual).
- Si el paciente no es capaz de comer: insulina regular/6 horas
(6-12 - 6-12) o insulina rápida/4 a 6 horas (Sensible).
• Ajuste de la insulina suplementaria:
- Glucosa plasmática en ayuno persiste >140 mg/dL en
ausencia de hipoglucemia, incrementar la escala de insulina
de Sensible a Usual o a Resistente.
- Si hay hipoglucemia, insulina regular o de acción rápida de
Resistente a Usual o de Usual a Sensible.

Seminario: Diabetes 31
 C. Escala suplementaria de insulina:

Glucemia Insulino - Usual Insulino-

mg/dL sensible resistente
> 141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
> 400 14 16 18

Seminario: Diabetes 32
Complicaciones

COMPLICACIONES AGUDAS

Seminario: Diabetes 33
Complicaciones
crónicas

Seminario: Diabetes 34
 Hipoglicemia
Situación clínica en la cual los valores de glicemia son
Situación clínica en la cual los valores de glicemia son <55 mg/dL en el
adulto y <70 mg/dL en el adulto diabético.

• Valores plasmáticos de glucosa en sangre venosa <45 mg/dL en

todas las edades, incluido el período neonatal (a partir de las primeras
24 horas de vida).
diabético.
• Valores plasmáticos de glucosa en sangre venosa <45
mg/dL en todas las edades, incluido el período
neonatal (a partir de las primeras 24 horas de vida).

Seminario: Diabetes 35
Seminario: Diabetes 36
Seminario: Diabetes 37
Seminario: Diabetes 38
CLASIFICACIÓN DE LA
HIPOGLICEMIA

Seminario: Diabetes 39
Sociedad Canadiense de Diabetes en sus publicaciones la
clasifica según la severidad en:
• Leve: Los síntomas autonómicos están presentes. El individuo es
capaz de auto-tratamiento.
• Moderado: Autonómicas y neuroglucopénicos síntomas están
presentes. El individuo es capaz de auto-tratamiento.
• Severo: individual requiere ayuda de otra persona. Se puede
producir pérdida del conocimiento. PG es típicamente <2,8
mmol / L.

Seminario: Diabetes 40
Farreras y Rozman en sus publicaciones la
clasifica según la presentación en:

• 1.-
Hipoglicemias de ayuno o postprandiales: inducida
por hipoglicemiantes orales, insulinoma, tumores
extrapancreaticos, deficiencias hormonales, insuficiencia
orgánicas, defectos enzimaticos, hipoglicemia
autoinmunes, sepsis, hiperinsulinismo neonatal e infantil,
deficit de sustratos.
• 2.-Hipoglicemia postprandial o reactiva: hiperinsulinismo
alimentario, hipoglicemia reactiva idiopática,
hipoglicemia facticia, hiperplasia insular pancreática no
insulinomatosa del adulto, alcohol y fármacos.

Seminario: Diabetes 41
Asociación Americana de Diabetes clasifica la
hipoglicemia en:

• Hipoglucemia severa: Un evento que requiera la

asistencia de otra persona para administrar activamente
carbohidratos, glucagón, u otras acciones de
resucitación.
• Documentación de hipoglucemia sintomática. Un evento
durante el cual los síntomas típicos de hipoglucemia son
acompañados por una concentración medida de
glucosa en plasma <70 mg /dl
• Hipoglucemia asintomática. Un evento no acompañada
por síntomas típicos de la hipoglucemia pero con una
concentración medida de glucosa en plasma < 70 mg /
dl (3,9 mmol / l).
Seminario: Diabetes 42
 Manifestaciones clínicas

•Síntomas : - Neurogénicos y autonómicos

- Neuroglucopénicos

• SIGNOS : - Palidez y diaforesis,

- FC y TA elevados.

Seminario: Diabetes 43
Seminario: Diabetes 44
CLINICA DE LA HIPOGLICEMIA

NEUROGLU
COPENICO • cefalea, trastornos de la visión, disartria, ataxia,
S somnolencia, estupor, convulsiones y coma

MIOGLUCOPE • hipotonía, debilidad, espasmos, bradicardia

NICOS y trastornos del ritmo.

ADRENERGI • sudoración, palidez, taquicardia, ansiedad,

COS • náuseas, dolor abdominal y vómitos.

Seminario: Diabetes 45
Seminario: Diabetes 46
Triada clásica y diagnóstica

Seminario: Diabetes 47
Seminario: Diabetes 48
Seminario: Diabetes 49
Seminario: Diabetes 50
Seminario: Diabetes 51
 HIPOGLICEMIA POR ETANOL
• Limitación de la conversión del lactato a piruvato debido al agotamiento
del NADH por acción de la Alcohol deshidrogenasa (hepatocitos) inhibiendo
la gluconeogénesis.
• Hipoglicemia en ayuno inducida por etanol luego de 8-12 horas, con
síntomas neuroglucopenicos.
• Administrar solución con dextrosa IV a todo paciente con estupor o coma
con aliento alcohólico.

Seminario: Diabetes 52
Seminario: Diabetes 53
Seminario: Diabetes 54
Seminario: Diabetes 55
Seminario: Diabetes 56
Seminario: Diabetes 57
Seminario: Diabetes 58
Seminario: Diabetes 59
Seminario: Diabetes 60
Seminario: Diabetes 61
GRACIAS
Seminario: Diabetes 62