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ENTEROCOCO Y RESISTENCIA A

LOS ANTIMICROBIANOS
ENTEROCOCO Y RESISTENCIA A
LOS ANTIMICROBIANOS
Introducción
 Patógeno oportunista

 Endocarditis e ITU

 Infecciones nosocomiales

 E. faecalis/E. faecium

 Multirresistencia
Importancia de la resistencia

 Brotes intrahospitalarios

 Dificultad en su detección por el laboratorio

 Problemas de tratamiento

 Posibilidad de extenderse a otros gram +


Esquema
 Mecanismos de resistencia

 Detección de la resistencia en el laboratorio

 Situación de la resistencia

 Opciones terapéuticas
Mecanismos de
Resistencia
Resistencia intrínseca
 Penicilina: mayor CMI que para estreptococo
 Pobre efecto bactericida (tolerancia)
 Otros:
– Otros b-lactámicos: ampicilina, ureidopenicilinas, penicilinas
antiestafilocócicas, aztreonam y cefalosporinas

– Clindamicina y aminoglucósidos (concentraciones bajas)


– Trimetoprim (in vivo)
Resistencia adquirida
 Afecta a muchos antibióticos:
– Vancomicina, penicilina, aminoglucósidos
– Otros: tetraciclina, macrólidos, cloranfenicol y trimetoprim y
clindamicina a altos niveles

 Mecanismos de adquisición:
– Plásmidos asociados a feromonas (E. faecalis)
– Plásmidos de amplio rango (gram +)
– Transposones conjugativos (gram +, gram -)
Resistencia a aminoglucósidos
 Alto nivel: invalida su efecto sinégico
– Enzimas modificantes:
6’-acetiltransferasa-2’’-fosfotransferasa (todos menos estreptomicina)
3’-fosfotransferasa (kanamicina ± amikacina)
Adenilotransferasa (estreptomicina), (tobramicina)
– Mutación a nivel ribosómico (estreptomicina)
 Moderado nivel:
– Tobramicina: 6’-acetiltransferasa (E. faecium, intrínseca)
– Gentamicina: 2’’-fosfotransferasa
 Bajo nivel: intrínseca (pobre captación)
Resistencia a penicilina
 Penicilinasa: E. faecalis
– Penicilina, ampicilina y ureidopenicilinas
– Suele aparecer en cepas con RAN a gentamicina

– Bajo nivel de producción: intenso efecto inóculo

– Reversible (inhibidores de beta-lactamasas)

 Hiperproducción de PBPs de baja afinidad:


– E. faecium (8 - 64 g/ml)
Resistencia a vancomicina
 Fenotipos:
– Intrínseco: VanC
– Adquiridos: VanA, VanB, VanD y VanE
 Factores de riesgo de colonización o infección:
– Antibioterapia: vancomicina, cefalosporinas y antibióticos
activos frente a anaerobios
– Otros: hospitalización prolongada (UCI), proximidad a pacientes
colonizados, diarrea...
Fenotipo VANA
 CMI:
– Vancomicina: 64 - >1000 g/ml
– Teicoplanina: 16 - 512 g/ml
 Inducible
 Adquirido (plásmidos o transposón)
 Bacterias: E. faecium, E. faecalis, otras especies de enterococos
Streptococcus gallolyticus, lactococci
Bacillus circulans, corinebacteria, arcanobacteria, Oerskovia
 D-Ala-D-Lac
Fenotipo VANB
 CMI:
– Vancomicina: 4 - >1000 g/ml
– Teicoplanina: 0,5 - >32 g/ml
 Inducible (vancomicina)
 Adquirido (Tn 1547)
 Bacterias: E. faecalis, E. faecium
Streptococcus bovis, Streptococcus gallolyticus
 D-Ala-D-Lac
Fenotipo VANC
 CMI:
– Vancomicina: 2 - 32 g/ml
– Teicoplanina: 0,5 - 1 g/ml
 Intrínseco (cromosoma, vanC-1 y vanC-2)
 Bacterias: E. gallinarum, E. casseliflavus
 D-Ala-D-Ser
Fenotipo VAND
 CMI:
– Vancomicina: 16 - 64 g/ml
– Teicoplanina: 2 - 4 g/ml
 Adquirido
 Bacterias: E. faecium
 D-Ala-D-Lac
Fenotipo VANE
 CMI:
– Vancomicina: 16 g/ml
– Teicoplanina: 0,5 g/ml
 Inducible (vancomicina)
 Adquirido
 Bacterias: E. faecalis
 D-Ala-D-Ser
Métodos de detección
de la Resistencia
Estudios de sensibilidad
 Imprevisible
 No debe influir la especie
 Estudiar:
– Sinergia: infecciones graves, infecciones polimicrobianas (incierto)
(RANA, b-lactámicos y vancomicina)
– ITU: ampicilina, ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino,
nitrofurantoina o tetraciclina
 Descartar antimicrobianos con R intrínseca
Detección de la resistencia a aminoglucósidos

 Cribado de la resistencia de alto nivel:


Ufc/ml Tiempo GM SM Resultado
Dilución en
106 24h SM +24h 500 g/ml 2000 g/ml R: >1 colonia
agar BHI
Microdilución en R: cualquier
5x105 24h SM +24h 500 g/ml 1000 g/ml
caldo BHI crecimiento
R: 6 mm
Difusión en
0,5 MF 18-24h 120 g/disco 300 g/disco IND: 7-9 mm
agar MH S: 10 mm

– Kanamicina: dilución en agar BHI con 2000 g/ml


 E. faecium: R intrínseca a la sinergia de AK, KM, TM y NM
Detección de la resistencia a b-lactámicos
 b-lactamasas:
– Test de nitrocefina: inóculo fuerte (107 ufc/ml)
– Sensibles a imipenem, b-lactámico+inhibidores de b-lactamasa

 Alteración de PBPs:
– E. faecium (16-32 g/ml) > E. faecalis (2-4 g/ml)
– Penicilina (R  16 g/ml): métodos habituales
Resistentes a imipenem
CMI  64 g/ml: posible sinergia con aminoglucósidos
cribado con 16-32 g/ml (dilución en agar, macrodilución)
Detección de la resistencia a glicopéptidos

 Difusión en agar: discos de 30 g, luz transmitida


– Vancomicina: S  17, I = 15-16, R  14
– Teicoplanina: S  14, I = 11-13, R  10

 CMI (dilución en agar, microdilución, E-test): S  4, I = 8-16, R  32


 Cribado: agar BHI + 4-6 mg/l de vancomicina: 105-106 ufc/m
 Identificación de la especie: movilidad, pigmento
 Determinación del tipo molecular
Sensibilidad de siete métodos en la detección de
enterococos vanA, vanB, y vanC1/C2a
Sensitibilidad (%)
vanA vanB vanC1 vanC2
(n=50) (n=15) (n=50) (n=30)
E-test 100 100 100 100
Difusion en agar 100 93 52 63
Agar de screen 100 100 100 100
MicroScan
Convencional 100 100 76 7
Rapido 100 53 86 90
Vitek
GPS-TA 100 47 72 67
GPS-101 100 100 88 73
En cepas vanB, vanC1 y vanC2 con CMI de 8 a 16 mg/ml, los resultados intermedio y
resistente se consideraron correctos

 Test de referencia: dilución en agar

Hubert P. Endtz; JCM 1998; 36: 592-594


Estudios periódicos de cribado

 Muestras clínicas:

10% de aislamientos de enterococo/1-2 meses

 Estudios de colonización de heces:

UCI, oncología, Tx renales...


Situación de la
Resistencia
Aparición de la resistencia
Adquirida en el hospital
S. aureus
Gram-negative rods
Enterococcus sp.
Adquirida en la comunidad
Shigella sp.
N. gonorrhoeae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae

1950 1960 1970 1980 1990

Cohen; Science 1992; 257:1050


Resistencias de enterococo en Europa

40  27 países (49 hospitales)


%
 Enero-Abril 1997
30
22,4  n = 4208 cepas de muestras
20,1
20 significativas

10,2 E. faecalis 3493 (83%)


10
E. faecium 574 (13,6%)
1,2
0 Otras 141 (3,4%)
RANG AMX VAN CIP

Modificado de Schouten et al; AACh 1999; 43: 2542-2546


Resistencias de enterococo en Europa

40  27 países (49 hospitales)


%
 Enero-Abril 1997
30
22,4  n = 4208 cepas de muestras
20,1
20 significativas

10,2 E. faecalis 3493 (83%)


10
E. faecium 574 (13,6%)
1,2
0 Otras 141 (3,4%)
RANG AMX VAN CIP

Modificado de Schouten et al; AACh 1999; 43: 2542-2546


Resistencias de enterococo en España
60
50
 Aislamentos de sangre
45 41
 1989-93: 80 cepas (Móstoles)
30
% 30  1994-95: 100 cepas
18
15 (Móstoles, Leganes y Alcala
8
4 de Henares)
0 0
0
RANG AMX VAN CIP

1989-93 1994-95

Modificado de: Balas et al; EIMC 1995; 13: 455-459


Balas et al; EIMC 1997; 15: 22-23
Resistencias de enterococo en España
60
50  Aislamentos de sangre
45 41
 1989-93: 80 cepas Móstoles
30
 1994-95: 100 cepas
% 30
18 Móstoles, Leganes y Alcala
15
8
4 de Henares
0 0
0
RANG AMX VAN CIP

1989-93 1994-95

Modificado de: Balas et al; EIMC 1995; 13: 455-459


Balas et al; EIMC 1997; 15: 22-23
Resistencias de enterococo en Burgos
60
 Enero - Septiembre 2000

 Hospital G. Yagüe y
45 40,8
Centro de Especialidades

 Cepas: 613
% 30 23,8
E. faecalis 513 (84%)

15 12,2 E. faecium 88 (14%)

Otras 12 (2%)
0,2
0
RANG AMP VAN CIP
Resistencias de enterococo en Burgos
60
 Enero - Septiembre 2000

 Cepas: 613
45 40,8
E. faecalis 513 (84%)

% 30 23,8
E. faecium 88 (14%)

Otras 12 (2%)

15 12,2

0,2
0
RANG AMP VAN CIP
Resistencias de enterococo en EEUU
Resistencia a Ampicilina
83
77
E. faecalis % 69

79%
E. faecium

0,9 1,6 1,8

21% 1995 1996 1997

52
(n=15.203)
% 50
Aislamientos 28
1995 -1997
1,3 2,3 1,9

1995 1996 1997


Resistencia a Vancomicina

Modificado de Huycke et al; EID 1998; 4: 239-249


Resistencia a vancomicina:Europa-EEUU

 Infecciones nosocomiales: EEUU > Europa

Amplia utilización de vancomicina

 Colonización extrahospitalaria: Europa > EEUU

Empleo de avorpacina en animales


Opciones
Terapéuticas
Tratamiento de cepas resistentes a
ampicilina y vancomicina

 Infecciones graves (endocarditis, meningitis...):


– CMI  64 g/ml a Ampicilina:
Ampicilina + Sulbactam (18-30 g/día) + Gentamicina o Estreptomicina

– CMI > 64 g/ml a Ampicilina:


Teicoplanina + Gentamicina o Estreptomicina (fenotipos sensibles)

Otras combinaciones o nuevos antibióticos

Recambio valvular

 ITU: nitrofurantoina, fosfomicina, ampicilina o amoxicilina


Nuevos antibióticos
Clase Ejemplos Actividad
ERV SARM SPRP

Glicopéptidos B1-397, LY333328 + + +

Everninomicinas Ziracina + + +

Ketólidos HMR 3647, HMR 3004 + + +

Lipopéptidos Daptomicina + + +

Oxazolidinonas Linezolida + + +

Estreptograminas Quinupristina-Dalfopristina + + +

Glicilciclinas DMG-MINO, TBG-MINO + + +


*ERV = Enterococo resistente a vancomicina; SAMR = S. aureus meticilin resistente;
SPRP = S. pneumoniae resistente a penicilina
Daptomicina

 Lipopéptido Daptomicina
 Inhibe la síntesis de la
pared celular
 Espectro: similar a la
vancomicina
Linezolida
 Oxazolidinona (1987)
 No resistencia cruzada
 Inhibe la síntesis proteica
en fases iniciales
 Espectro: E. faecium y E. faecalis,
SARM, SERM S. pyogenes, S.
pneumoniae, y B. fragilis
Quinupristina-Dalfopristina

 Estreptograminas
 Inhibe la síntesis proteica
 Espectro: E. faecium
TMG-MINO

 Glicilciclina (derivado de minociclina)


 Inhibe síntesis proteica
 Espectro: enterococos, estafilococos, S. pyogenes, S.
agalactiae, bacilos gramnegativos, y anaerobios

P. J. Petersen et al; JCM 1999; 43: 738-744


Combinaciones terapéuticas
 Quinupristina-Dalfopristina (IV e intratecal) (E. faecium) ± Ampicilina

 b-lactámicos + vancomicina + GM o SM

 Ampicilina + Imipenem (± vancomicina)

 Ampicilina + fluoroquinolona (moxifloxacino, clinafloxacino, gemifloxacino,

sitafloxacino)

 Doxiciclina y/o cloranfenicol ± otros agentes

 Rifampicina + fluoroquinolona + GM o SM