INTEGRANTES :

 ARRASCUE VÁSQUEZ GEAN CARLO

 RAMOS LÓPEZ ANDY
 MARIO
CURSO :
 ODONTOLOGÍA FORENSE
 Historia Clínica

TEMA
  La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un paciente.
 En el que se plasma la valoración del estado actual del paciente.

FINALIDAD FUNCIONES

- Docencia e
Recoger datos
investigación.
del estado de
- Evaluación de la
salud del
calidad asistencial.
paciente.
- Administrativa
- Médico-legal
 Características
Confidencialidad
El secreto médico es uno de
los deberes principales del
ejercicio médico.
Seguridad
Debe constar la identificación
del paciente así como de los
facultativos y personal
sanitario
Única
La historia clínica debe ser única
para cada paciente, Artículo 61 de
la Ley General de Sanidad.
Legible
Una historia clínica mal ordenada
y difícilmente inteligible perjudica
a todos, a los médicos
Consentimiento informado

 En la historia clínica se exige el

establecimiento de un
consentimiento informado donde se
informe al paciente de todas las
posibles situaciones que le puede
ocurrir tanto en el transcurso del
tratamiento como el postoperatorio.

 El consentimiento informado es el
documento físico que el paciente
debe leer antes de la intervención
para que puede ejercer su derecho a
decidir si continuar con el o no.
La Historia clínica
tiene una vigencia de
5 años , Ley 41- 2002
 Historia clínica
Componentes:
Filiación
Anamnesis
Exámen físico
Diagnóstico presuntivo
Exámenes complementarios
Diagnóstico definitivo
Plan de tratamiento
 • Nombre y apellido
• Grupo étnico

Filiación
• Edad: Deberemos consignar la edad
real y la aparente, importante por la
existencia de patologías prevalentes
en diferentes edades.
En esta parte se precisa • Sexo
quién es la persona. • Estado civil
• Lugar de Residencia
• Actual
• Anteriores
• Vivienda
• Situación socio-económica
• Ocupación y Deportes
Anamnesis

 La anamnesis es un Componentes
interrogatorio, y da inicio a
R.O.P (relación odontólogo- 1. Motivo de consulta
paciente) o R.M.P (relación 2. Enfermedad actual
médico-paciente). 3. Antecedentes
 Proviene de la Palabra
“RECORDAR”.
 Complementa el estudio clínico y se basa en
Examen Físico SIGNOS.

Inspección Percusión

Es la exploración mediante el
sentido de la vista.
Consiste en la audición, a
cierta distancia, de los sonidos
provocados al golpear
suavemente un lugar de la
superficie corporal.
Auscultación

Capacidad de concentrarse en el
análisis de cada elemento que se
está explorando (ruidos cardiacos,
articulares, inspiración, etc.)

Se basa en el empleo
de la capacidad
Palpación sensoperceptiva de las
manos del examinador.
 EXAMEN CLINICO EXTRAORAL

CRANEO/
BUCOFACIAL
BRAQUICEFALO

FORMA DEL NORMOCEFALO

CRANEO
DOLICOCEFALO

FORMA DE LA EUROPROSOPO linfoadenopatias

CARA
NORMOPROSOPO forma
LEPTOPROSOPO
sensibilidad
cuello
Presencia de dolor Color

lesiones
Ruidos (auscultación
ATM
Músculos de la masticación (palpación)
Inspección de movimientos (observación en apertura ycierre)
EXAMEN CLINICO INTRAORAL Higienebucal
• revestimiento
• Masticatoria
• Especializada

mucosa
TEJIDOS BLANDOS
frenillos
• Alta
• media
• baja
GROSOR
PATOLOGIAS
COLOR
PERDIDA SE SENCIBILIDAD

Musculo buccinador, frenillo lingual, línea

de oclusión, orificio y papila del
conducto de stenon, glándulas salivales
menores, vestíbulo bucal.
 PALADAR DURO RUGAS PALATINAS

PALADAR UVULA, AMIDGALAS, OROFARINGE

PALADAR BLANDO

Surcos vestibulares

Glándulas salivales

Piso de boca

Explorar encía libre, encía adherida,

ENCIA unión mucogingival, surco gingival,
papilas interdentarias.

• Dorso(2/3 anteriores y 1/3 posterior)

LENGUA
• Papilas filiformes, fungiformes,circumvaladas, foliadas
• Superficie ventral
• Placas blandas o rojas, ulceras, nódulos
TEJIDOS DUROS
DECIDUA

TIPO DE MIXTA
DENTICION
PERMANENTE

Geminación, fusión, concrescencia,

ANOMALIAS DENTARIAS hipomineralizacion, hipoplasia, dientes
supernumerarios.

ARCOS DENTARIOS FORMA: Cuadrangular, ovoide,

triangular.

TIPO: Tipo I, espaciado; Tipo II,

no espaciado

Tipos de reborde alveolar

 CLASE I, II,
Relación molar III

Relación canina Clase I, II, III

OCLUSION
OVERBITE

OVERJET

LÍNEA MEDIA

Escalón
ODONTOGRAMA
 DIAGNÓSTICO
Este diagnóstico se
obtiene inmediatamente
después de la
Presuntivo elaboración e la historia
clínica

Este diagnóstico se obtiene a partir del

diagnostico presuntivo pero ya corroborado
Definitivo con los exámenes complementarios, las
dudas de algunas lesiones y/o patologías ya
estén aclaradas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

laboratorio

radiográficos Nos ayudaran a obtener un

diagnostico definitivo,
aclarando nuestras dudas.

interconsulta
PRONÓSTICO

Si es favorable o no
dependiendo al paciente y las
condiciones de la cavidad oral.
 TRATAMIENTO
SISTÉMICO
PLAN DE TRATAMIENTO
Plan de tratamiento
estomatológico

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

 FASE PREVENTIVA
 FASE DE CORRECCION
 FASE DE EVOLUCION
 EVOLUCIÓN

clínica

Radiográfica

Dependiendo al riesgo
Controles estomatológico:
 Alto
 moderado
 bajo
Odontología forense
El método general en identificación
forense consiste en la comparación
de los datos premortem con los
posmortem; por lo tanto es una
premisa imprescindible que sea
factible la recogida de información
necesaria del sujeto en vida
(presunta identidad).
Así, la historia clínica dental, ofrece un
excelente registro de los "trabajos dentales"
presentes en un paciente, muy útiles como
datos particulares de la identidad. Debe
investigarse si existen historias clínicas de
especialidades de estomatología de las
presuntas identidades cuestionadas, pues
el valor de estos datos es inestimable y en
muchos casos suficientes para la
identificación positiva o absoluta de un
individuo.
Aspectos Legales
 El odontólogo forense tiene
como deber analizar y
consignar los siguientes datos
en la Historia Clínica:
Identificación Odontológica
1. http://odforense.blogspot.pe/2009/06/peritos-forenses.html
2. https://es.slideshare.net/KAROZZI/anamnesis-y-examen-fisico-13111897
3. https://prezi.com/yyzsmxiqo23w/historia-clinica-en-odontologia-forense/
4. http://www.cop.org.pe/historia-clinica
5. http://www.colodontcba.org.ar/preguntas-frecuentes/modelo-de-historia-clinica/
6. https://es.slideshare.net/adonay24/historia-clinica-2508363