PEMBIMBING :dr Annisa Nurul Arofah Sp.

S
Oleh : Wiwin Ida Ns

Sub Departemen Neurologi

Rs TK II DR. SOEPRAOEN MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2017
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn Samoedji
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 89 tahun
 Status Marital : Menikah
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Purn TNI
 Alamat : Kutilang Barat 40Malang
 No.RM : 002214
 Tanggal pemeriksaan : 05 – 06 - 2018
 ANAMNESIS

1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Pengobatan
5. Riwayat Alergi
 KELUHAN UTAMA

 Tangan sebelah kanan terasa lemas
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

 Pasien datang ke UGD RST dr.soepraoen dengan keluhan lemas pada
tangan sebelah kanan secara mendadak sejak tadi siang saat bangun
tidur. Rasa tebal dan kesemutan (-), Bicara pelo, susah menelan dan
mulut mencong (-), gangguan pendengaran (-), penglihatan
kabur/dobel (-) muntah (-), pusing (+), mual (-), penurunan kesadaran
(-), kejang (-).
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

 1. DM
 2. Jantung
 3. Gastritis
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

 Riwayat stroke pada keluarga (-)
 Riwayat hipertensi pada keluarga (-)
 Riwayat diabetes melitus pada keluarga (+)
 RIWAYAT PENGOBATAN

 1.Acarbose
 2. Furosemid
 3. Spironolactone
 4. Lansoprazol
 RIWAYAT ALERGI

Tidak ada
 
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS INTERNA SINGKAT

1. Keadaan Umum
2. Kepala
3. Leher
4. Thoraks
5. Abdomen
6. Ekstremitas
 KEADAAN UMUM

 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 4/5/6
 Tensi : 120/90mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36.2 oC
 KEPALA

 Bentuk mata : Bulat
 Mata : - Konjungtiva = anemis (-)
- Sklera = ikterus (-)
- Pupil = isokor diameter 3mm
- Reflek Cahaya = +/+
- Reflek kornea = +/+
 Telinga/Hidung :Dyspneu (-)
 Mulut :Sianosis (-)
 LEHER

 - Bendungan vena : Tidak didapatkan peningkatan
 - Deviasi Trakea : -
 - Nyeri Telan : -
 THORAX

JANTUNG
 •Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 •Palpasi : Thrill tidak teraba
 •Perkusi : Batas jantung normal
 •Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
 
 PARU
 •Inspeksi : Gerak nafas simetris
 •Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
 •Perkusi : Sonor
 •Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-),
 Wheezing (-)
 ABDOMEN

 • Hepar : Tidak ditemukan pembesaran
 • Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
 Bising usus : normal
 EKSTREMITAS

- Akral Hangat - Oedem

- Sianosis (-) - Atrofi (-)

- Kelemahan anggota gerak kiri
 STATUS PSIKIATRI SINGKAT

 1. Emosi dan afek : DBN
 2. Proses berfikir : DBN
 3. Kecerdasan : DBN
 4. Kemauan : DBN
 5. Psikomotor : DBN
 6. Ingatan : DBN
 STATUS NEUROLOGI

1. KESADARAN: Composmentis
 GCS: 456

2. MENINGEAL SIGN
 Kaku kuduk: -
 Brudzinski I: -
 Brudzinski II: -
 Brudzinski III: -
 Brudzinski IV: -
 Laseque: -
 Kernig: -
3. NERVUS CRANIALIS
 Nervus I: DBN
 Nervus II: DBN
 Nervus III: DBN

 Nervus IV: DBN
 Nervus V: DBN
 Nervus VI: DBN
 Nervus VII: DBN
 Nervus VIII: DBN
 Nervus IX: DBN
 Nervus X: DBN
 Nervus XI: DBN
 Nervus XII: DBN
4. MOTORIK

C5: 4 5


C6: 4 5
C7: 4 5
C8: 4 5
T1: 4 5
L2: 4 5
L3: 4 5
L4: 4 5
L5: 4 5
S1: 4 5

5. REFLEK FISIOLOGIS
 BPR: +2 +2
 TPR: +2 +2
 KPR :+2 +2
 APR: +2 +2

6. REFLEK SUPERFISIAL
 BHR:TDE
 Reflek interscapula: TDE
 Reflek cremaster:TDE
 Reflek gluteal:TDE
 Reflek anal:TDE
7. REFLEKS PATOLOGIS
 Hoffman: -
 Tromner: -

 Babinsky: -
 Chaddock: -
 Oppenheim: -
 Gordon: -
 Gonda : -
 Schaeffer: -
 Stransky: -
 Rossolimu: -
 Mendel bechterew: -
8. RASA KOMBINASI
 Stereognosis: DBN
 Barognosis: DBN
 Graphestesia: DBN
 Sensory extenction: DBN

 Loss of body image: DBN
 Two point tactile discriination: DBN

9. GAIT DAN KESEIMBANGAN

 Jari tangan-jari tangan: DBN
 Jari tangan-hidung:DBN
 Ibu jari kaki-jari tangan:TDE
 Tapping dengan jari-jari tangan:TDE
 Tapping dengan jari-jari kaki:TDE
 Jalan diatas tumit: TDE
 Jalan diatas jari kaki: TDE
 Tandem walking:TDE
 Romberg test: TDE
10. FUNGSI LUHUR DAN BAHASA
 Fluency: DBN
 Naming: DBN
 Repetisi: DBN 
 Pemahaman: DBN
 Membaca: DBN
 Menulis: DBN
 Memori: DBN

11. REFLEKS PRIMITIF

 Graps refleks: TDE
 Snout refleks: TDE
 Sucking reflek: TDE
 Palmo-mental reflek: TDE
 RESUME

 Telah diperiksa pasien laki-laki 89 tahun dengan keluhan lemas pada tangan
sebelah kanan secara mendadak sejak tadi siang saat bangun tidur. Rasa tebal
dan kesemutan (-), Bicara pelo, susah menelan dan mulut mencong (-),
gangguan pendengaran (-), penglihatan kabur/dobel (-) muntah (-), pusing
(+), mual (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-).

 RPD :
DM (+)
Jantung (+)
Gastritis (+)
 TTV :
Tensi : 120 / 90 mmHg
 REFLEKS FISIOLOGIS

Refleks fisiologis Kanan kiri
BPR +2 +2
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2
 REFLEKS PATOLOGIS

Refleks patologis kanan kiri
Bab - -
Chad - -
Oppen - -
Gordon - -
Scaf - -
Gon - -
Stan - -
Ros - -
MB - -
Traum - -
 
MOTORIK SENSORIK
4444 5555 + +

4444 5555 + +
 DIAGNOSIS

 Diagnosis Klinis : - Hemiparese dextra ec. susp CVA Infark
Diabetes melitus type 2
Gastritis
 Diagnosis Topis : Sub Korteks
 Etiologi: CVA Infark
Diabetes melitus type 2
Gastritis
 Differential diagnosis: Akut hemiparese ec. CVA Emboli
Akut hemiparese ec . CVA Artheritis
 PLANNING

Planning Diagnosis
1. CT – Scan Kepala
2. Foto Thorax
3. EKG
4. Laboratorium lengkap
Planning Terapi
1.Terapi medikamentosa : Terapi 6B
 Breath
 Brain
 Blood
 Bladder 
 Bowel
 Bone and body skin
2. Terapi khusus - Citikolin 1x2000 mg
-CPG 75 mg
-Neurobion
- Lansoprazol 1x30 mg
-Furosemid 20 mg
-Metformin 2x300 mg
3. Terapi non medikamentosa: KIE pasien dan keluarga tentang penyakit pasien,
pengobatan dan perjalanan penyakit

Prognosis: Ad Vitam: Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam: Dubia ad Bonam
 

TERIMAKASIH