Dr. José Luis González F.

Dr. Elías Atencio

28 de octubre de 2009
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
OBJETIVOS

 Definir el concepto de dolor pélvico crónico

 Establecer el diagnóstico diferencial del dolor pélvico
crónico
 Enfatizar en el manejo multidisciplinario del dolor pélvico
crónico
 Revisar las vías nerviosas que determinan el dolor pélvico
 Establecer la función de la Clínica del Dolor en el manejo
de pacientes con dolor pélvico crónico
 Explicar los principios y técnicas utilizadas en la Clínica del
Dolor en el manejo de pacientes con dolor pélvico crónico
 Dolor pélvico crónico
Definición

 Dolor localizado en abdomen inferior, pelvis o

estructuras intrapelvianas

 Persiste durante al menos seis(6) meses

 Dolor de tipo continuo o intermitente y no asociado

exclusivamente al ciclo menstrual
 Dolor Pélvico Crónico
Generalidades

 12% de prevalencia en la población femenina

 10-15% de las consultas ginecológicas
 30-40% de las laparoscopías son indicadas por DPC
 25% de las pacientes con DPC pierden 1 ½ de labores al
mes
 58% tienen algún grado de restricción en sus actividades

Mathies, S. Kupperman M., Liberman F. Chronic pelvic pain: prevalence, pain

related quality life and economic correlates. Obtet Gynecol 1996; 87: 321.
 Dolor Pélvico Crónico
Generalidades

 El Dolor Pélvico Crónico se asocia a una respuesta

fisiológica, afectiva y conductual que difiere a la del
dolor agudo

 El Dolor Pélvico Crónico se caracteriza por alteración de

mecanismos nociceptivos, con factores que actúan
como amplificadores y moduladores del dolor

 El Dolor Pélvico Crónico puede tener un componente

somático, un componente autonómico o ambos
 Dolor Pélvico Crónico
Tipos de Dolor
Somático Autonómico

 Bien localizado  Difuso

 Preferentemente agudo  Profundo
 Localizado cerca de la  Agudo o crónico
lesión  Lejos de origen de
lesión(dolor referido)
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
HISTORIA CLÍNICA

 Características del dolor: localización, intensidad,

periodicidad, irradiación
 Antecedentes médicos
 Ginecológicos: historia menstrual, relaciones sexuales,
planificación
 Cirugías: abdominales y pélvicas
 Examen físico general y dirigido
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
EXÁMENES

 Laboratorios: urinálisis, frotis, cultivos

 Imagenología: USN, CAT
 Cirugía:
-diagnóstico: localización del dolor(“pain mapping”)
-terapéutico
 ETIOLOGÍA
 GINECOLÓGICAS
 GASTROINTESTINALES
 GENITOURINARIAS
 NEUROLÓGICAS
 MUSCULOESQUELÉTICAS
 PSICOSOCIALES
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GINECOLÓGICAS

DOLOR PÉLVICO CÍCLICO

 DISMENORREA
 ENDOMETRIOSIS
 SÍNDROME PREMENSTRUAL
 DISMENORREA
PRIMARIA SECUNDARIA

 Primeros 2 años de  Años luego de

menarquia menarquia
 contracciones
miometriales e hipoxia  Etiología:
 Estimulación de fibras -Miomatosis uterina
aferentes de nervios -adenomiosis
pélvicos y lumbares
-anomalías uterinas
 dolor en bajo vientre,
muslos, región lumbar -sinequias intrauterinas
 ENDOMETRIOSIS

 Presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de

la cavidad uterina
 3-10% de prevalencia en la población general
 Asociado en un 15-25% en pacientes con infertilidad
 Se encuentra en un 35-70% en laparoscopías de
pacientes con dolor pélvico crónico
 Sintomatología variada:
-dismenorrea
-dispareunia
-dolor pélvico o lumbar no cíclico, asociado a dolor
rectal, disuria o polaquiuria
Endometriosis
 ENDOMETRIOSIS

MECANISMO DE DOLOR

 Citoquinas inflamatorias en cavidad peritoneal

 Sangrado local por implantes endometriósicos
 Irritación por infiltración de nervios del piso pélvico
 ENDOMETRIOSIS

No hay correlación entre el nivel de dolor y la etapa

de la endometriosis, la localización de las lesiones
o el tamaño de las mismas
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GINECOLÓGICAS

DOLOR PÉLVICO NO CÍCLICO

 ENDOMETRIOSIS
 ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
 ADHERENCIAS PÉLVICAS
 SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA
 SÍNDROME DE OVARIO REMANENTE
 NEOPLASIAS OVÁRICAS
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
ADHERENCIAS PÉLVICAS

 Tejido de cicatrización
post-inflamatorio,
secundario a infecciones,
cirugías o endometriosis
 Pueden ser fijas o laxas,
gruesas o delgadas,
opacas o translúcidas,
vasculares o avasculares
 Adherencias Pélvicas
Factores de Riesgo
Pelviperitonitis
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Infecciones Perihepatitis
intraabdominales
Apendicitis aguda

Cirugía Abdominal

Endometriosis peritoneal

Cauterización
Isquemia tisular Ligaduras Diamond MP, DeCherney AH:
intraperitoneal Devascularización Pathogenesis of adhesion
formation/reformation:
Trauma de serosa application to reproductive
pelvic surgery. Microsurgery
8:103, 1987.
 Adherencias pélvicas
Mecanismo de formación
Cicatrización peritoneal(5-7 días)

Lesión peritoneal
Incremento de permeabilidad vascular

Exudado inflamatorio
Depósito de fibrina Isquemia

Fibrinolisis Fibrinólisis disminuida

Fijación de fibrina

Cicatrización
Formación de
peritoneal normal
adherencia
 Adherencias postquirúrgicas
 Ovario (55%)
 Pared pélvica (40%)
 Fimbria (36%)
 Epiplón (19%)
 Intestino delgado (15%)
 colon (15%)
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GINECOLÓGICAS

DOLOR PÉLVICO NO CÍCLICO

 ENDOMETRIOSIS
 ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
 ADHERENCIAS PÉLVICAS
 SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA
 SÍNDROME DE OVARIO REMANENTE
 NEOPLASIAS OVÁRICAS
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GASTROINTESTINALES

 SÍNDROME DE
COLON IRRITABLE
 ENFERMEDAD DE
CROHN
 COLITIS ULCERATIVA
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
SÍNDROME DE COLON IRRITABLE
 Se presenta entre 35-40% de pacientes que acuden a la
consulta ginecológica por dolor pélvico crónico
 Criterios de Roma:
a. Tres(3) meses de dolor intermitente o continuo
aliviado con deposición y asociado a cambio de hábito
y consistencia
b. Al menos dos(2) de los siguientes:
i. cambio en la frecuencia de deposición
ii. cambio en la forma de deposición
iii. urgencia, dolor o moco en la deposición
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GASTROINTESTINALES

 SÍNDROME DE
COLON IRRITABLE
 ENFERMEDAD DE
CROHN
 COLITIS ULCERATIVA
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GENITOURINARIAS

 CISTITIS INFECCIOSA
 CISTITIS INTERSTICIAL
 UROLITIASIS
 OBSTRUCCIONES URETERALES
 RIÑÓN ECTÓPICO PÉLVICO
 TUMORES VESICALES
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CISTITIS INTERSTICIAL

 Entidad inflamatoria
 Incidencia 10-50/ 100 000
 Clínica: frecuencia, urgencia, nicturia
 30% asociado a enfermedad inflamatorio intestinal
 Diagnóstico:
-dolor al llenado vesical
-edemas y petequias vesicales
-disminución de capacidad vesical
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CISTITIS INTERSTICIAL

TRATAMIENTO

 ANTICOLINÉRGICOS
 ANTIDEPRESIVOS
 INSTILACIONES VESICALES DE TOXINA
BOTULÍNICA
 CIRUGÍA: CISTOPLASTÍA DE AUMENTO
 BLOQUEO DE PLEXO HIPOGÁSTRICO
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GENITOURINARIAS

 CISTITIS INFECCIOSA
 CISTITIS INTERSTICIAL
 UROLITIASIS
 OBSTRUCCIONES URETERALES
 RIÑÓN ECTÓPICO PÉLVICO
 TUMORES VESICALES
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS

 FIBROMIALGIA
 TRAUMA DORSAL Y LUMBAR
 DIASTASIS DE SÍNFISIS DE PUBIS
 DISFUNCIÓN SACROILÍACA
 HERNIA DISCAL
 ESCOLIOSIS Y TRASTORNOS POSTURALES
 FIBROMIALGIA

 Incidencia de 5%, 80% en mujeres

 Trastorno de procesamiento de estímulos dolorosos,
con compromiso autonómico
 Dolor involucra el esqueleto axial y cuatro cuadrantes
corporales
 Diagnóstico de 11 de 18 sitios de hipersensibilidad
miofascial
 Desórdenes asociados: colon irritable, migraña, dolor
pélvico crónico
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS

 FIBROMIALGIA
 TRAUMA DORSAL Y LUMBAR
 DIASTASIS DE SÍNFISIS DE PUBIS
 DISFUNCIÓN SACROILÍACA
 HERNIA DISCAL
 ESCOLIOSIS Y TRASTORNOS POSTURALES
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS NEUROLÓGICAS

 Lesión quirúrgica de nervios ilioinguinal y

genitocrural
 Dolor referido de origen visceral a fosas ilíacas y
periné(T12-L4)
 ¿Dolor Pélvico Crónico como parte del Síndrome de
Dolor Regional Complejo?
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

 El dolor crónico se caracteriza por su presencia y

persistencia sin aparente lesión tisular, o incluso en
ausencia de órgano afectado

 Amplificación de estímulos nociceptivos(“windup”)

mediado por sistema autonómico

*Janicki T. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome.

Role of autonomic nervous system in chronic pelvic pain. Fertility & Sterility
2001; S51. P90.
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Howard F., El-Minawi A., Sánchez R. Concious pain mapping by laparoscopy in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2000;
96: 934-939.
Janicki T. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Role of autonomic nervous system in chronic pelvic pain.
Fertility & Sterility 2001; S51. P90.
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
FACTORES PSICOSOCIALES

 Pacientes con dolor pélvico crónicos tienen

asociado con más frecuencia historia de abuso
sexual(25-40%), disfunción sexual, abuso de drogas,
depresión y trastornos del sueño

 La depresión y el trastorno del sueño son una

consecuencia del dolor pélvico crónico, y actúan
como moduladores
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
MANEJO
MÉDICO QUIRÚRGICO

 antibióticos  Adhesiolisis
 analgésicos/  neuroablación uterina
antiinflamatorios  Neuroablación presacra
 hormonales
 ansiolíticos
 antidepresivos
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
FUNDAMENTO

 Persistencia de dolor pélvico crónico en pacientes a

pesar de tratamiento médico y/o quirúrgico

 Coexistencia en pacientes con dolor pélvico crónico

de patologías asociadas(migraña, fibromialgia, etc.)

 Componente emocional y psicosocial asociado a

pacientes con dolor pélvico crónico
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
ABORDAJE

 Multidisciplinario:
-Urología, Cirugía, Neurología, Ortopedia…
-Psicología y Psiquiatría:
a. Evaluación de personalidad, depresión,
ansiedad, psicopatologías
b. Tratamiento: antidepresivos, terapia
conductual, psicoterapia, terapia grupal, etc.
-Clínica de Dolor