Transfusiones y manejo

del Politraumatizado
Alumna :Rosario Evelyn Velásquez Gamarra
PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL
EN TRAUMA

La evaluación y reanimación inicial rápida del paciente con trauma en la

Central de Emergencias debe seguir los lineamientos del Programa ATLS -
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, curso dictado desde 1978.

El abordaje sistematizado recibe el nombre de atención inicial y está

integrado por las siguientes etapas:
1. Preparación
2. Evaluación primaria (ABCDE). Incluye:

A. Evaluación de la vía aérea con control de la columna cervical

B. Respiración y ventilación con oxígeno
C. Circulación y control de hemorragias
D. Evaluación déficit neurológico
E. Exposición/Control ambiental.
3. Reanimación
4. Auxiliares de la evaluación primaria y reanimación
5. Evaluación secundaria
6. Auxiliares de la evaluación secundaria
7. Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación
8. Tratamiento definitivo
9. Registros y aspectos legales
ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON
TRAUMA

Todas las maniobras de evaluación y reanimación se realizan de manera

simultánea por el equipo actuante.
PREPARACIÓN Fase prehospitalaria
Fase hospitalaria
Medidas de protección del equipo de
salud
 2. Triage
 El triage (significa clasificar) es un método de selección y clasificación
de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos
disponibles.

Múltiples lesionados. Accidentes masivos o desastrosos.

Cuando la cantidad de pacientes Debe tratarse primero a los

sobrepasa la capacidad del hospital, se pacientes que tienen mas
atiende 1ero a los pacientes que probabilidades de sobrevivir, con
tienen lesiones múltiples que ponen en menor consumo de tiempo, material,
riesgo la vida. personal y equipo.
EVALUACIÓN PRIMARIA

La evaluación primaria también se conoce como evaluación inicial, revisión

primaria o examen primario.
Al realizarla, nuestro objetivo es identificar las lesiones que llevan a la
muerte inmediata del paciente.
De este modo, podremos establecer las prioridades de tratamiento en función
de las características de las lesiones sufridas, la alteración de las funciones
vitales y el mecanismo de la lesión.
La evaluación primaria “va de la mano” con la reanimación.

Toda reanimación se continúa con una reevaluación, para constatar la

recuperación de la función alterada.
ABCDE DE LA ATENCIÓN DELTRAUMA

El examen total del paciente debe ser rápido, superficial y fundamentalmente,

semiológico. No es necesario un inventario detallado de las lesiones.
Cuadro N° 1 - ABCDE del Trauma: secuencia

A. Mantenimiento de vía aérea permeable y control de la columnacervical

B. Respiración y ventilación con oxígeno suplementario

C. Circulación y control de hemorragias

D. Evaluación de déficit neurológico

E. Exposición/Control ambiental. Desvestir y completar el examen corporal, previniendo la hipotermia

 El líder del equipo debe tener la secuencia definida con claridad, primero A,
luego B y C, para controlar las conductas tomadas de acuerdo con las
funciones alteradas.

Siempre debemos recordar que a cada conducta tomada durante la

evaluación inicial, le debe seguir una reevaluación.
Primera impresión (vista rápida del
paciente)

Una mirada rápida nos permite determinar si ventila, si nos mira y si su

columna está inmovilizada correctamente (si hay indicios de trauma por
encima de las clavículas y nivel de conciencia alterado, se debe indicar su
inmovilización inmediata).
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA CON
CONTROL DE LA COLUMNACERVICAL
En la evaluación del paciente traumatizado siempre debemos comenzar con la
revisión de la vía aérea superior para determinar si se encuentra permeable.
Es conveniente recordar que, debido a la potencial o real lesión de la
columna cervical, siempre debe permanecer inmobilizada y alineada.
Evaluación de la vía aérea con control de la
columna cervical

La manera más sencilla de evaluar la vía aérea es tratar de obtener una

respuesta del paciente, lo que nos ayuda a conocer no solo la permeabilidad
de la vía aérea, sino que también nos brinda información sobre su estado de
conciencia.

A tener en cuenta:
Una voz clara, una respiración tranquila y un estado mental no alterado
descartan una obstrucción de la vía aérea. Sin embargo, siempre es
prudente repetir la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea.
Causas comunes de obstrucción de la vía
aérea

Las causas más comunes de obstrucción son:

Caída posterior de la lengua provocando obstrucción de la hipofaringe
tejidos blandos edematosos
sangre
cuerpos extraños
dientes
vómitos
Evaluación de la vía aérea: ¿cómo proceder
con el paciente inconsciente?

Cuando nos hallamos ante un paciente inconsciente es imprescindible

asegurarnos la permeabilidad de la vía aérea, que generalmente se obstruye
por lengua hipotónica.
En estos casos, pueden resultar útiles las maniobras básicas de levantamiento
del mentón y tracción de la mandíbula sin hiper-extender el cuello.
Podemos colocar una cánula de mayo o nasofaríngea, siempre y cuando no
existan contraindicaciones.
La máscara a utilizar es facial con bolsa reservorio.
En caso de que el paciente inconsciente ventile superficialmente o no respire,
(Crush de Vìa Aérea), debemos indicar intubación traqueal.
Indicaciones para la intubación
endotraqueal de urgencia

Paro respiratorio o apnea

Insuficiencia respiratoria, incluyendo hipoventilación severa o hipoxemia a pesar del aporte de
oxígeno
Trauma encefalocraneano severo (Escala de coma de Glasgow <8) o un score superior o normal con
un deterioro de 2 puntos de Glasgow entre 2 evaluaciones consecutivas.
Incapacidad de proteger la vía aérea superior (falta de reflejo tusígeno, depresión del nivel de
conciencia)
Lesiones torácicas (tórax flotante, contusión pulmonar, trauma penetrante)
Lesiones asociadas con obstrucción potencial de la vía aérea (trauma facial o lesiones del cuello)

quemaduras faciales con signos de quemadura de la vía aérea alta (quemaduras de cejas, pestañas,
barba o bigote)
esputo carbonáceo
En caso de no poder realizar la intubación traqueal (“No puedo Ventilar no
puedo Intubar”), es importante evaluar y considerar la presencia de
hemorragia o la existencia una lesión maxilo-facial con alteración de la
anatomía (Vía Aérea Dificultosa).

En estos casos debemos recurrir a la vía aérea quirúrgica con procedimientos

de crico-laringotomía percútanea y/o quirúrgico.
Punción de la membrana cricotiroidea

La punción de la membrana cricotiroidea se realiza con un catéter sobre

aguja número 14/16, seguida de ventilación tipo jet, conectando el catéter a
una fuente de oxígeno en tubo en Y. Se debe mantener presionada la entrada
del oxígeno 1 segundo y liberarlo durante 4 segundos.
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN CON
OXÍGENO

Una vez obtenida la permeabilidad de la vía aérea, debemos lograr una

adecuada oxigenación de los tejidos.
Según el estado del paciente existen dos formas de ventilación:

Activa: el paciente respira por sí mismo gracias a la actividad de sus músculos

respiratorios que generan una presión negativa intratorácica

Pasiva: el paciente respira pasivamente gracias a la utilización de dispositivos

de ventilación a presión positiva (dispositivo máscara-bolsa o a través de un
respirador mecánico)
Examen de pulmones, pared torácica y
diafragma

El examen se comienza desde el cuello, buscando signos que no hagan sospechar

la presencia de lesiones torácicas que comprometen la ventilación:

Neumotórax hipertensivo
Neumotórax abierto o herida abierta en tórax
Contusión pulmonar severa con o sin tórax móvil
Hemotórax masivo
Neumotórax hipertensivo

Este cuadro es emergente, por lo que se debe tratar de inmediato,

descomprimiendo el tórax afectado con un catéter sobre aguja 14-16 en el
segundo espacio intercostal línea medio clavicular, transformado el
Neumotórax Hipertensivo en Normotensivo.

Posteriormente, debemos tratar en forma definitiva, con la colocación de un

avenamiento pleuropulmonar en el 4°-5° espacio intercostal línea medio
axilar. el diagnóstico debe ser clínico y nunca radiológico.
Traumatismo en la pared torácica

La presencia de un importante traumatismo en la pared torácica puede producir una

falta de continuidad de la misma, produciendo un neumotórax abierto.
Si el diámetro de la lesión es de gran magnitud, puede ocasionar un intercambio
gaseoso a través de la brecha. Este cuadro se conoce como traumatopnea y
descompensa rápidamente al enfermo.
El tratamiento inicial consiste en un taponaje parcial con una gasa ocluyendo la
herida en tres bordes. Se completa con la colocación de un tubo de avenamiento
pleural por una brecha distinta a la apertura traumática.
Tórax móvil

Ante múltiples fracturas costales en dos segmentos y al menos tres costillas

consecutivas, debemos sospechar la presencia de un tórax móvil, cuadro que
complica la dinámica ventilatoria, principalmente por dolor y el seguro daño
pulmonar subyacente (contusión pulmonar severa)
Hemotórax masivo

Si el paciente presenta disnea asociada a un cuadro de shock severo no

explicado por otro foco de sangrado, debemos sospechar un hemotórax
masivo, lo que se confirma con una matidez torácica a la percusión.

El tratamiento consta de un avenamiento pleural en el quinto espacio, línea

axilar anterior o media.

Si se obtiene inicialmente la salida de 1500 ml. de sangre, o débito

persistente de 200 ml/hora por 4 horas consecutivas, se indica una
toracotomía.
Neumotórax a tensión

Colocación de una aguja o catéter en el segundo

espacio intercostal sobre la línea medio axilar.

Posteriormente se coloca un tubo de toracotomía

a succión o drenaje cerrado en el quinto espacio
intercostal en la línea medio axilar.

Uso de ambú puede ocasionar un mayor deterioro

del paciente.
 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS
Colocación de mascarilla con 10 a 12 L/min
O2
- Paciente consiente
- Respirando espontáneamente
- ECG > 8
- Sin intoxicación por drogas ni alcohol
- Sin lesión maxilofacial importante
PROCEDIMIENTOS AVANZADOS
Intubación inmediata (orotraqueal o
nasotraqueal) o vía aérea quirúrgica
- Paciente inconsciente
- Respiración dificultosa o sin respiración
espontanea
- ECG < 8
- Intoxicación por drogas o bebidas
alcohólicas
- Trauma maxilofacial severo.
CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LAS
HEMORRAGIAS

La hemorragia y la hipovolemia son las causas de muerte prevenible

secundaria al trauma más importantes.

Es fundamental diagnosticar y tratar el shock, definido como perfusión de

órganos y oxigenación tisular inadecuados.
El shock hemorrágico es el más común en el paciente traumatizado. No obstante,
también pueden presentarse otros tipos de shock:

shock cardiogénico (taponamiento cardiaco y lesiones cardiacas contusas)

shock neurogénico (lesión de la médula espinal)
shock séptico (a menudo tardío por infección)
Shock mecànico ( neumotòrax a tension)
Circulación y control de hemorragias:
datos de observación clínica

Los datos de observación clínica que en segundos nos proveen de información

clave son:
Estado de conciencia
Color y temperatura de la piel. Relleno capilar
Frecuencia y características del pulso
Otros parámetros
Observación clínica: estado de
conciencia

El estado mental normal del paciente implica una perfusión cerebral

adecuada y una probable ausencia de lesión intracraneal significativa.
En cambio, la disminución de los procesos mentales en presencia de
taquicardia e hipotensión -por disminución del volumen circulante- se re-
laciona con shock, acompañado o no de lesión intracraneal.
La reducción de más del 50 por ciento de volumen circulante origina pérdida
de la conciencia.
Observación clínica: color y
temperatura de la piel. Relleno capilar

La vasoconstricción de los vasos de la piel y de los músculos inducida por

catecolamina es una de las compensaciones más tempranas de la hipovolemia.
Produce palidez, piel fría y sudoración.
El relleno capilar retardado indica redistribución de flujo sanguíneo y se determina
comprimiendo la piel (de la frente, manubrio esternal, lecho ungueal) durante
cinco segundos. Luego, debe regresar el color antes de los dos segundos.
Observación clínica: frecuencia y
características del pulso

La frecuencia y las características del pulso son las mejores medidas del gasto
cardiaco que podemos establecer a través del examen físico:
Un pulso regular, de baja frecuencia y lleno es signo de buen pronóstico.
El hallazgo de pulsos centrales, carotídeos o femorales indica volemia de por lo
menos el 50 por ciento de lo normal.
Un pulso rápido y débil sugiere hipovolemia.

No obstante, en el paciente traumatizado la taquicardia siempre sugiere

shock hipovolémico.
Observación clínica: otros parámetros

Otros parámetros que podemos evaluar son:

presión arterial
gasto urinario
presión venosa central (cuando se dispone de vía central)
ruidos cardíacos presentes
Hemorragias internas y externas

Las hemorragias externas deben controlarse con compresión directa de la

herida, presión digital en los puntos arteriales correspondientes o, si se
dispone de ellas, férulas inflables, particularmente para las hemorragias en
fracturas.

Por su parte, las hemorragias internas pueden localizarse en las cavidades

torácica y abdominal y en focos fracturarios, en especial a nivel pelviano y de
huesos largos.
Algoritmo de tratamiento agudo del
shock traumático
 Situaciones especiales

Existen tres situaciones especiales que siempre debemos tener en cuenta:

Taponamiento cardiaco
Neumotórax hipertensivo
Traumatismo cardiaco: se comportan como shock no hemorrágico. La bomba
cardiaca puede presentar una falla aguda seguida de muerte.
Acceso al sistema venoso

Es necesario utilizar catéteres cortos y gruesos de calibre 16 o mayor.

Debemos colocar varias vías (2 a 4) según la gravedad del cuadro.
En caso de exanguinación, si estamos entrenados, podemos colocar
introductores de 8 French en las venas femorales, lo que permite una infusión
máxima de volumen.

Recordemos que es importante postergar la colocación de vías centrales

hasta el momento en que el paciente se encuentre completamente
resucitado.
Por la primera vía venosa, debemos extraer y enviar por lo menos 20 ml de sangre
para tipificar el grupo y factor sanguíneo y obtener un perfil básico de laboratorio
(Hemograma, Glucemia, Uremia, Ionograma y Coagulograma, estado acido base y
amilasemia en trauma abdominal), screenig de drogas, también agregar un test de
embarazo en mujeres en edad gestacional.

De acuerdo con la respuesta del paciente, indicaremos sangre y consulta

quirúrgica.
Transfusiones :
 Pruebas cruzadas, tipo-específica, y el tipo de sangre
O
 Totalmente pRBCs pruebas cruzadas son preferibles para este propósito, pero el
proceso de pruebas de compatibilidad completa requiere aproximadamente 1 hora
en la mayoría de los bancos de sangre. Para los pacientes que estabilizan
rápidamente, pRBCs pruebas de compatibilidad deben ser obtenidos y puestos a
disposición para la transfusión cuando esté indicado.
 Si la sangre pruebas cruzadas no está disponible, pRBCs tipo O se indican para los
pacientes con hemorragia exsanguinante.
 Plasma AB se da cuando se necesita plasma sin pruebas de compatibilidad. Para
evitar la sensibilización y futuras complicaciones.
 pRBCs Rh negativo se prefieren para las mujeres en edad fértil
 Autotransfusión

 Adaptaciones de dispositivos de recogida de toracostomía tubo estándar

están disponibles comercialmente, lo que permite para la recogida estéril,
la anticoagulación (generalmente con las soluciones de citrato de sodio
en lugar de heparina), y transfusión de sangre derramada. Considere
colección de sangre derramada para la autotransfusión en pacientes con
hemotórax masivo. Esta sangre tiene generalmente sólo bajos niveles de
factores de coagulación, por lo que todavía puede ser necesaria plasma y
plaquetas
 Transfusiones masivas :
 Un pequeño subconjunto de pacientes con shock requerirá transfusión masiva,
más a menudo definida como> 10 unidades de pRBCs dentro de las primeras 24
horas de ingreso o más de 4 unidades en 1 hora.
 La administración temprana de pRBCs, plasma y plaquetas en una proporción
equilibrada para reducir al mínimo la administración excesiva cristaloide puede
mejorar la supervivencia del paciente.
 Este enfoque se ha denominado “equilibrada” “hemostático” o “reanimación de
control Daños a”. esfuerzos simultáneos para controlar rápidamente el sangrado y
reducir los efectos perjudiciales de la coagulopatía, hipotermia y acidosis en
estos pacientes son extremadamente importantes.
 El objetivo principal de la transfusión de sangre es restaurar la capacidad de
transporte de oxígeno del volumen intravascular
EVALUACIÓN DEL DÉFICIT
NEUROLÓGICO

El examen neurológico completo quizá no se requiera hasta que el paciente se

halle hemodinámicamente estable. Tampoco es prudente practicarlo durante
los esfuerzos extensos de reanimación.

El “mini examen neurológico” supone valorar la calificación de la escala de

coma de Glasgow, así como el tamaño y la reacción pupilar.
Escala de coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow es una evaluación del grado de conciencia y se

calcula durante el examen primario. Se repite durante el examen secundario,
dependiendo del estado hemodinámico del paciente.
Asimismo, es la suma de calificaciones de tres áreas de valoración:
la apertura ocular
la respuesta verbal
la mejor respuesta motriz
El tamaño pupilar, la simetría y la reacción a la luz son elementos diagnósticos
importantes que ayudan en la lateralización de la lesión intracraneal.
EXPOSICIÓN / CONTROL AMBIENTAL

Cuando nos hallamos ante un paciente politraumatizado, debemos desvestirlo por

completo para poder ver las lesiones externas obvias.
Para inspeccionar el dorso, con la participación de tres o cuatro operadores,
debemos rotar en bloque al paciente siempre con el control estricto de todo el
raquis.
Es necesario cubrir al paciente para controlar su temperatura, con el fin de no
generar o empeorar un cuadro de hipotermia, complicación grave, que debemos
sospechar, caracterizado por su difícil terapéutica cuándo se instala.
 Cubrirlo con
Calentar
cobertores
Desvestir Sala a soluciones
limpios o
totalmente al temperatura endovenosas
dispositivos
paciente. templada. antes de
externos de
administrarlas.
calefacción.
REANIMACIÓN

La reanimación y el examen primario se efectúan al mismo tiempo.

a) Proteger y asegurar la vía aérea

b) Ventilar y oxigenar
c) Detener el sangrado
d) Realizar tratamiento agresivo del shock
e) Evitar la hipotermia
 AUXILIARES DE LA EVALUACIÓN
PRIMARIA Y REANIMACIÓN

• Monitorización ECG:Todos los pacientes

politraumatizados la requieren.Taquicardia Rx columna cervical perfil
inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles
ventriculares y cambios de segmento ST pueden Rx pelvis panorámica
indicar lesión cardiaca por trauma cerrado. Rx tórax frente
También debemos colocar una sonda
nasogástrica –cuando no hay
contraindicación- para la evacuación del
estómago y una sonda vesical para
detectar hematuria y monitorear la
diuresis.
EVALUACIÓN SECUNDARIA YAUXILIARES

Persistencia de vía aérea permeable y segura

Respuesta a medidas de reposición volémica
Inspección y valoración de lesiones en los distintos territorios, incluido el dorso
Aparición de complicaciones de las patologías o del tratamiento
Profundización del examen neurológico, tamaño y respuesta pupilar, asimetrías
motoras o sensitivas
Exploración radiográfica y de laboratorio que vayan siendo necesarias
Solicitud de estudios ecográficos (FAST), y/o TAC que sean necesarios
Intervención policial correspondiente.
Investigación nemotécnia SAMPLE.
El examen secundario consiste en la evaluación completa y detallada de todo
el paciente, comenzando desde la cabeza hacia los pies.
Se inspeccionan todos los orificios y si no se encuentran contraindicados se
colocan catéteres en ellos.
Para realizar el examen secundario el paciente debe estar estabilizado y
haberse completado las maniobras y procedimientos antes mencionados.
REEVALUACIÓN Y MONITOREO CONTINUOS

Durante todas las fases de la atención del traumatizado, la reevaluación

frecuente permite detectar y tratar cualquier deterioro en el estado del
paciente.

Indudablemente, una vez que el examen secundario se ha completado, la

reevaluación continua es necesaria para asegurar que las lesiones ocultas no
hayan pasado inadvertidas.
TRATAMIENTO DEFINITIVO

Aquí nos referimos al tratamiento específico y, en principio, definitivo de cada uno

de los sectores del organismo (sistema nervioso, tórax, abdomen, miembros, etc.).

Al llegar a esta etapa, el paciente debe estar estabilizado o con los sistemas
vitales controlados y con una evaluación diagnóstica lo más adecuada y completa
posible.
BIBLIOGRAFÍA

Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos (ATLS) Comité de trauma del
Colegio Americano de Cirujanos . 10 ed
Torre Martínez D. Tratamiento multidisciplinario del paciente politraumatizado. México.
Medigraphic. 2013