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Metabólico
Dr. Sergio Castañeda Cerezo,
F.A.C.P.
Medicina Interna
Facultad de Medicina de la
UNA PREVIA…
Síndrome Metabólico
La Asociación Americana de Diabetes
y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes cuestionan
la existencia del síndrome como tal
hasta que exista evidencia
científica más sólida
Síndrome Metabólico
Sus autores señalan que los médicos no
deberían diagnosticar a personas con el
síndrome ni tratarlo como una
enfermedad separada hasta que la
ciencia deje las cosas claras.
"No hay ninguna combinación de factores
de riesgo que incremente el riesgo
cardiovascular de una persona más allá
de la suma de las partes o que constituya
una enfermedad separada”.
Síndrome Metabólico
Un amplio porcentaje de la población
norteamericana y europea queda encuadrada en
esa definición, claro reflejo del aumento de la
obesidad en la sociedad occidental.
Individualmente, los factores citados se consideran
factores de riesgo cardiovascular, tal como citan
las dos sociedades científicas, aunque señalan
que deben ser tratados separadamente y los
médicos no deberían prescribir tratamientos para
el síndrome hasta que exista evidencia más sólida
al respecto.
Síndrome Metabólico
En algunos estudios se observó que
el SM no era superior como factor
de riesgo de ECV que un solo
marcador de inflamación como es la
proteína C reactiva y algunos
investigadores sugieren incluir el
valor de este marcador dentro del
SM.
Diabetes Care 28:2289-2304, 2005
PUNTOS BÁSICOS
Síndrome Metabolico
PUNTOS BÁSICOS
la prevalencia aumenta con la edad
Su frecuencia aumenta en las edades medias y se
relaciona con la presencia de obesidad
Algunos grupos éticos, como los hispanos y
procedentes del Sur de Asia son especialmente
susceptibles
Existe un creciente interés en el estudio de las
bases genéticas del Síndrome
Se ha reportado asociación con el polimorfismo de
una variedad de genes
50
Prevalencia (%)
40
30
20 hombres
mujeres
10
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ó
más
25 blancos
20 afroamericanos
hispanos
15
otros
10
5
0
hombres mujeres
641 de escuelas
15 % sobrepeso
11.5 % obesos
Sedentarismo
Exceso de comida
Obesidad
Evolución de ser humano
y su relación enfermedades
Cardiovasculares
Evoluciòn del Sìndrome
Metabòlico
DEFINICIÓN
Síndrome Metabólico
El SM es una afección que se caracteriza por
la asociación de diversas enfermedades
vinculadas fisiopatológicamente por medio
de la resistencia a la insulina y la
hiperinsulinemia, cuya expresión clínica
puede cambiar con el tiempo y según la
magnitud de la resistencia a la insulina.
Alberti K, Zimmet P. Cusltation W. Definition, diagnosis and classification or diabetes mellitus and its
complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabeteas mellitus, provisonal report of a WHO
consultation. Diabetes Med. 1998; 15:539-53.
Groop L, Orhio-Melander M. The dysmetabolic sindrome 2001;250:105-120
Síndrome
Metabólico
OBESIDAD
HORMONAS INACTIVIDAD
CONTRAREGULADORAS MEDICAMENTOS
ANOMALIAS
DESNUTRICION FETAL
GENÉTICAS
SRI
SINDROME DE OVARIO
DIABETES TIPO 2 POLIQUISTICO
HIPERTENSION ATEROSCLEROSIS
Aterosclerosis Microangiopatía
Hiperinsulinemia
Falla de celula β
Aumento de la
Resistencia a la Insulina
Intolerancia a CHO
Diabetes Tipo 2
Adaptado de:
Reaven GM. Diabetes 1988; 37: 1595–1607. Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714–1721.
Asociación del Síndrome
Metabólico a las Complicaciones
de la Diabetes
Complicaciones Complicaciones
microvasculares: macrovasculares
Retinopatía :
Nefropatía ACV
Neuropatía Enfermedad
coronaria
Aterosclerosis
(aorta, arterias
renales,
periférica)
OASIS Study: Total Mortality
0.25 Diabetes/CVD (n = 1148)
Diabetes/No CVD (n = 569) RR=2.88 (2.37–3.49)
0.20 No Diabetes/CVD (n = 3503)
No Diabetes/No CVD (n = 2796)
0.15
Event Rate
RR=1.99 (1.52–2.60)
0.10
RR=1.71 (1.44–2.04)
0.05
RR=1.00
0.00
3 6 9 12 15 18 21 24
Months
Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019.
©2000 Lippincott Williams & Wilkins.
Grundy SM, et al. A Statement for the healthcare professionals by the American Heart
Association. Circulation 1999;100:1134-1146
Diabetes y riesgo de IM
Incidencia de IM en diabéticos y no diabéticos en un
período de 7 años
50
40
Incidencia de 30
IM (%) 20
10
0
No DM, No DM, DM, no DM,IM
no IM IM IM
4 1 1 t r a t a 3 m 4 i2 e n t r t a o t a 9 c mo5 n1 i e v t n er a t n o t c a i nmo
c o n m e t f o r m i n a
4 0 9 2 7 7 2 6 5
i n s u g l i l n i b a e c n l o c r l ap
UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:854-865
El Estudio UKPDS 34:
resultados.
Pacientes tratados intensivamente con
metformina, comparados con tratamiento
convencional, tuvieron una reducción del
riesgo de:
32% en todas las complicaciones de la
diabetes (micro y macrovasculares).
42% en muertes relacionadas con la
diabetes.
39% en infarto del miocardio.
accidentes cerebrovasculares.
y 2.5 kg respectivamente).
El Estudio UKPDS 34:
conclusiones
En pacientes diabéticos con
sobrepeso, Metformina debe ser
el tratamiento de primera línea,
porque:
reduce las complicaciones macro y
microvasculares en la DM
se asocia a menos complicaciones
como hipoglicemia y a menos
aumento de peso que la insulina y
las sulfonilureasUKPDS Study Group. Lancet 1998;352:854-865
Control estricto.
Recomendaciones de la American Diabetes
Association
Niveles de glicemia y de Hemoglobina A1C
Norma Objetiv Sugiere
l o acción
adicional
En <100 80-120 <80 ó
ayunas >140
(mg/dl)
Al <110 100- <100 ó
acostarse 140 >160
(mg/dl)
American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care 2000;23:S32-S42
Drogas disponibles
Drogas de acción Drogas de acción
prolongada: corta:
Metformina Inhibidores de la
Glitazonas glucosidasa
Sulfonilureas Repaglinida
Insulina NPH Nateglinida
Insulina glargina Insulina lispro
ramipril
0.10
15%
0.05 Reducción
Eventos a
1 año
0
0 500 1000 1500
Días de seguimiento
*El estudio fué detenido temprano. Debido al efecto beneficioso de ramipril.
The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-
153.
El Sub-estudio MICRO-
HOPE
Reducción del riesgo relativo en diabéticos en ramipril
vs. placebo (%)
Incidencia combinada de muerte 25
cardiovascular, infarto del miocardio, y
accidente cerebrovascular
-5
-20
-25
Mortalidad total Revasc. Nefropatía
p=0.02
p=0.02
2.5 Placebo
Ramipril
2.0
1.5
p=0.001
p=0.001
1.0
0.5
0 1 2 3 4.5
Tiempo
Tiempo (años)
(años) Lancet 355:253-59,2000
Control de la PA
Estudio INSIGHT ( The
International Nifedipine Gits
Study )
Preserva la función renal
Retarda calcificación coronaria
5 - 20 mmHg / 10 kg
Reducir peso IMC 18,5 - 24,9 kg/m2 de peso perdido
Adoptar plan nutricional DASH Rica en potasio y calcio, baja en grasa 8 - 14 mmHg
Modificado de Postgraduate
Considerar remisión a especialista
Medicine. 2000;107:47-60
VII JNC 2003
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
Resistencia a la insulina
diabetes tipo 2
Hipertensión
Dislipidemia:
Triglicéridos elevados.
HDL-C bajo.
LDL-C de partículas pequeñas y densas.
Obesidad central o visceral.
Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
disminuída, estado pro-trombótico)
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
La Dislipidemia del
Síndrome Metabólico.
Triglicéridos = ó >150mg/dl.
HDL-C:
Hombres <40mg/dl
Mujeres <50mg/dl
Apolipoprotein B
MEDICIONES:
No-HDL-C
TG-ricos lipoproteínas
Tamaño de las partículas de
LDL-C e incidencia de E.C. en
124 controles y 124 pacientes
con E.C.
50
45
40
número de casos
35
30
25 control
20 E.C.
15
10
5
0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
-22
-22.5 DM
Redución del -23
riesgo relativo -23.5
Glucosa en ayunas
(%) -24 anormal
-24.5
-25
HDL-C bajo.
Colesterol <200mg/día
Calorías totales Balancear la ingestión y el
gasto calórico para lograr o
mantener el peso ideal.
Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
Resistencia a la insulina diabetes
tipo 2
Hipertensión
Dislipidemia:
Triglicéridos elevados.
HDL-C bajo.
LDL-C de partículas pequeñas y densas.
Obesidad central o visceral.
Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
disminuída, estado pro-trombótico)
Aumento del Riesgo Relativo
de Eventos Cardiovasculares
en Sujetos Diabéticos y no
Diabéticos
Aumento del Riesgo Relativo en Sujetos con
Microalbuminuria, comparados con Sujetos sin
Microalbuminuria
250
Aumento del riesgo
200
relativo (%)
150
100
50
0
Eventos CV Mort.Total Hosp. IC
54.8%
24.8%
20.5%
P<0.001
Resultado 50 IAM
60
Primario 40
40 30
20
20
10
0 0
40 60
Muerte CV 50 Todas las
30
40 muertes
20 30
20
10
10
0 0
p=0.02
p=0.02
2.5 Placebo
Ramipril
2.0
1.5
p=0.001
p=0.001
1.0
0.5
0 1 2 3 4.5
Tiempo
Tiempo (años)
(años) Lancet 355:253-59,2000
ESTUDIOS RECIENTES EN
NEFROPROTECCION NE: 1 R:
A
Recomendaciones de la NKF
DM 1:
- Medir a los 5 años de Dx
- Control anual
DM 2:
- Medir en el momento del Dx
- Control anual
• POSITIVO : 2 de 3 en 3 meses
Detección Macroalbuminuria
Positivo Negativo
Microalbuminuria
Positivo Negativ
o
Confirmación Positivo Negativ Positivo Negativ
o o
Acción clínica TRATAR Repetir la detección anual
Adaptado de American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care 1999;22(Suppl 1):S66-S69
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
Resistencia a la insulina diabetes
tipo 2
Hipertensión
Dislipidemia:
Triglicéridos elevados.
HDL-C bajo.
LDL-C de partículas pequeñas y densas.
Obesidad central o visceral.
Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
disminuída, estado pro-trombótico)
Fibrinolisis Defectuosa y
el Síndrome Metabólico
Niveles elevados del inhibidor
del activador del plasminógeno 1
(PAI-1).
Asociados con la
hiperinsulinemia*
Parece ser debido a un efecto
directo de la insulina y la
proinsulina en la síntesis y
secreción de PAI-1 por las
*Meigs JB, et al. JAMA 2000;283:221-228
**Schneider DJ, et al. Diabetes 1993;42:1-7
células endoteliales, hepatocitos
Relación entre la Síntesis de PAI-1
y el Síndrome Metabólico
Hiperinsulinemia
Hiperinsulinemia
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
Tabaco y Síndrome
Metabólico
El fumar cigarrillos es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de DM*
En un grupo de 616 hombres, no diabéticos,
el fumar cigarrillos estuvo asociado a
niveles elevados de insulina en ayunas,
independientemente de otros factores**
Fumar cigarrillos se asocia a una producción
deficiente del activador de plasminógeno
tisular (tPA), señal de deficiente trombolisis
y disfunción endotelial, contribuyendo así a
la áterotrombosis***
*Nakanishi N, et al. Ann Intern Med 2000;133:183-191.- *Manson JE, et al. Am J Med 2000;109:538-542
**Rönnemaa T, et al. Diabetes Care 1996;19:1229-1232
***Newby DE, et al. Circulation 1999;99:1411-1415.- ***Newby DE, et al. Circulation 2001;103:1936-1941
Mecanismos Propuestos: Efecto
Antifibrinolítico del Tabaco
Hiperinsulinemia
Hiperinsulinemia
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
Tabaco
FUTURO DEL
SÍNDROME
METABÓLICO
Integración de otros
componentes
Intolerancia a la glucosa
DM HTA
Obesidad
Hiperuricemia
Dislipidemia
Elevación del
PAI -1
Microalbuminuria
Factor de necrosis
Hiperhomocisteinemia Tumoral alfa
12
10
Incidencia de 8
placebo
DM (#
6 metformina
casos/100
modf estilo vida
personas-año 4
2
0
0
-10
El estudio LIFE:
grupo en losartán tuvo una
reducción del riesgo de
desarrollar DM, de 25%
comparado con el grupo en
atenolol.
Dahlöf B, et al. Lancet 2002;359:995-1003
Nuevos casos de
10
Diabetes
9
Intención a tratar
Proporción de pacientes
8
Con primer evento
7
Atenolol
6
5
Losartan
4
3
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Meses
Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.
Sumario y
Recomendaciones (1)
El manejo del paciente con el
Síndrome Metabólico, requiere
un enfoque holístico, integral.
Requiere el tratamiento agresivo
de los múltiples factores de
riesgo.
La evidencia demuestra que la
incidencia de las complicaciones
micro y macrovasculares de la
DM, puede ser reducida con el
manejo agresivo de los factores
Sumario y
Recomendaciones (2)
En todos los pacientes con el SM,
deben instituirse los cambios
terapéuticos del estilo de vida:
Ejercicio regular
Dieta
HgA1c: < 7%
HgA1c: > 8%
Sumario y
Recomendaciones (4)
Control estricto de la hipertensión:
Empezar tratamiento farmacológico
cuando la TA es normal-alta: 130-139/85-
89 mmHg
Objetivo:
Sistólica < 130 mmHg
Diastólica < 85mmHg
Frecuentemente se requieren tres drogas
antihipertensivas para lograr este
objetivo.
Un IECA o un BRA debe ser la droga de
primera línea.
Novedades del Congreso
Europeo de Cardiología 2005
Sindrome Metabólico
Sìndrome Metabòlico
Existen muchas evidencias sobre las
modificaciones del riesgo que el cambio de estilo
de vida es capaz de lograr.
La actividad física y la dieta saludable son los
pilares de estas transformaciones.
Deben considerarse aspectos particulares como:
Ingesta claórica
Carga de glúcidos
Cantidad de vegetales
Evitar ácidos grasos Trans
Relación favorable entre polinsaturados y saturados
Ingesta Omega 3 derivado del pescado
Sìndrome Metabòlico
El abordaje farmacológico quedó establecido en el estudio
STENO 2 con intervenciones multifactoriales sobre todos los
factores de riesgo reconocidos. Esto produjo resultados
favorables medidos en "número necesario a tratar" (NNT).