Cesar Guerrero Ramírez

Medico infectologo tropicalista

Hospital Santa Rosa
Piura
 Son infecciones contraídas por relaciones sexuales o contacto
genital, principalmente.
 Otras vías de transmisión: Vertical, Transfusiones, Compartir
jeringuillas, etc. (SIDA, Hepatitis, Sífilis).

 Mayoría son curables

 Otras se controlan.

 Algunas son asintomáticas.

 No genera protección :
 Frecuentes las reinfecciones.
 GONORREA o GONOCOCOCIA
◦ Neisseria gonorrhae.

 SIFILIS
◦ Treponema pallidum.

 URETRITIS y otras alteraciones inflamatorias

genitales y pelvianas.
◦ Clamidias y micoplasmas

 SIDA
◦ Retrovirus VIH.
 HERPES GENITAL
◦ Virus herpes simple Tipo 2.

 HEPATITIS
◦ Virus de la hepatitis A y B.

 VERRUGA GENITAL, CONDILOMAS y CANCER DE

CERVIX
◦ Virus del papiloma humanos.

 VAGINITIS
◦ Trichomonas vaginalis.
 INFECCIONES INTESTINALES
◦ Giarda lamblia.

 VULBO VAGINITIS y BALANITIS

◦ Candida albicans.

 PIOJO DEL PUBIS (ladillas).

◦ Pediculus pubis.

 SARNA
◦ Sarcoptes scabiesis.
Etiológico

Clínico

Sindromico
Ventajas y desventajas:
 Muy útil en :
uretritis en el varón y la úlcera genital en hombre y mujer.

 Problemático en :
En el manejo del descenso vaginal.

• Baja sensibilidad de síntomas y signos: vaginitis

(tricomoniasis-vaginosis bacteriana-cándida) vs cervicitis
(gonorrea-Clamidia) .

• Presencia de infecciones asintomáticas

 Síndromes de ITS
 Síndrome de Descarga Uretral

 Síndrome de Ulcera Genital

 Síndrome de Flujo Vaginal


 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo

 Síndrome de Bubón Inguinal

Síndrome de descarga uretral
Clínicamente, no es posible distinguir entre la uretritis gonocócica de la no
gonocócica.

Además el gonococo y la clamidia pueden coexistir en un mismo paciente

hasta en un 25% a 60 % de casos.

En el Perú las causas más frecuentes son gonorrea y clamidia (55%). Por lo tanto
todos los pacientes con descarga uretral deben recibir tratamiento para Gonorrea
(UG) y Clamidia (UNG) al mismo tiempo.
 Paciente con queja
de
descarga uretral

Dar tratamiento para gonorrea y clamidia.

Brindar consejería ITS y VIH.

Supervisar el cumplimiento del tratamiento.

Promover el uso y proveer condones.

Tratamiento de contactos:
RS con caso indice en los ultimos 60 dias.

 Abstencion de RS por 7 dias o usar condon

 Tratamiento del Síndrome
de
Descarga Uretral

Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

MAS
Azitromicina 1 g vía oral en dosis única, o
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días

12
 A fines de década 1990 y principios 2000 :
◦ Primera diseminación en Hawai y California de
cepas gonocócicas resistentes a la ciprofloxacina.

 2007 : CDC ya no recomiendan la

ciprofloxacina u otras fluoroquinolonas
para el tratamiento de la gonorrea.

◦ Opción única : cefalosporinas

cefixime o ceftriaxona.
 Pero…

 Ultimos años, la susceptibilidad gonocócica a las cefalosporinas

ha ido disminuyendo.
 Bolan GA, Sparling PF, Wasserheit JN. The emerging threat of untreatable gonococcal infection. N Engl J Med. 2012;366:485–7.
 Kirkcaldy RD, Ballard RC, Dowell D. Gonococcal resistance: are cephalosporins next? Curr Infect Dis Rep. 2011;13:196–204.

 EEUU : aumento de las MIC de cefixima.

◦ CDC actualiza sus recomendaciones de tratamiento para las infecciones

gonocócicas.

◦ Terapia dual : ceftriaxona + una segunda droga antimicrobiana como la

única opción de tratamiento de primera línea recomendada para la
gonorrea.
 Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC’s sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral
cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:590–4.
 Proyecto de Vigilancia de Aislamiento Gonococo
(GISP) de CDC :
◦ Susceptibilidad en disminución en laboratorio a la
cefixima entre aislamientos uretrales de N. gonorrhoeae
recolectados en los Estados Unidos durante 2006-2011.

◦ Los CDC ya no recomiendan la cefixima en ninguna

dosis como régimen de primera línea para el tratamiento
de las infecciones gonocócicas.
 Si la cefixima se usa como un agente alternativo, entonces el
paciente debe regresar en 1 semana para una prueba de
curación en el sitio de la infección.

Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010: Oral

Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections
Doble terapia para infecciones gonocócicas

 Reportes de fallas en el tto. con ceftriaxona en faringitis gonocócica .

◦ Datos sugieren que el tto. dual con azitromicina podría mejorar la eficacia del
tratamiento para la infección faríngea que cuando se usan cefalosporinas orales

 Base teórica para la terapia de combinación que utiliza dos

antimicrobianos con diferentes mecanismos de acción (cefalosporina
más azitromicina) :

◦ Mejora eficacia

◦ Disminuir aparición y propagación de resistencia a las cefalosporinas.

◦ El uso de azitromicina como el segundo antimicrobiano es preferido a la doxiciclina :

 Mejor cumplimiento
 Menos resistencia demostrada

Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010: Oral

Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections
 Patologías no asociadas a trasmisión sexual : traumas,
dermatitis irritativa de contacto, enfermedades sistémicas y
dermatológicas ( Sd. De Behcet, eritema multiforme, etc)
Penicilina G benzatinica 2’4 de UI IM
mas
Azitomicina 1 gr VO una dosis
 Penicilina G benzatinica 2’4 de UI IM
 mas
 Eritromicina 500mg c/8 horas x 7 días
UNICO : >%
MULTIPLE : 40%.
“ CURA SOLO “ : en 3-
10 semanas
 Sífilis secundaria ( diseminación hematógena ): 25% recurrente en el 1er año

◦ ERUPCION GENERALIZADA ( ROSEOLA SIFILITICA) :

 Simétrica, no especifica ( macular, papular, pustulosa, etc), generalmente no pruriginosas
diseminadas en el tronco y las extremidades e involucra las palmas manos ( cabalgando los
pliegues) y las plantas (lesiones discretas, escamosas y ovales) en más de la mitad de los
casos.
 Localización en surco naso geniano, comisura bucal

◦ LINFADENOPATIA GENERALIZADA. Diagnósticos

diferenciales
◦ SINTOMAS CONSTITUCIONALES .

◦ CONDILOMAS PLANOS : en zonas calientes y húmedas ( ano genital, interglutea, axilar,

surco submamario).
 Vegetaciones planas, redondeadas u ovaladas, de base ancha, de color grisáceo perlado y a
menudo coalescen.

◦ PLACAS : mucosas
 Placas blanquesinas-grisáceas que erosionan superficialmente.

◦ ALOPECIA EN PARCHES
 Las pruebas no treponémicas :
◦ VDRL
◦ RPR

◦ En sífilis primaria pueden ser negativas durante hasta

cuatro semanas después de que aparezca por primera
vez la lesión de la sífilis primaria.
 Repetir a las 4 semanas.

 Una prueba negativa no treponémica a los tres meses del

inicio del chancro primario excluye virtualmente el
diagnóstico de sífilis.

◦ Permiten controlar la respuesta al tratamiento.

 Las pruebas treponemicas:

◦ Prueba confirmatoria.

◦ Ensayo de hemaglutinación Treponema pallidum (TPHA), el

ensayo de aglutinación de partículas Treponema pallidum
(TPPA) y el anticuerpo treponémico fluorescente absorbido
(FTA-ABS).

◦ Altamente específicas ( detectan Ac. contra antígenos

treponémicos específicos.

◦ Sin embargo, no diferencian la sífilis venérea de la sífilis

endémica ( frambesia y pinta).

◦ Generalmente permanecen positivas (85%) para la vida del

paciente, independientemente del tratamiento.
 No hay alteración de respuesta serológica al tto.

 Ya no se recomienda seguimiento serológico

mensual luego de tto.

◦ No hay ninguna rpta serológica materna que prediga el

fracaso terapéutico.

◦ SOLO PARA EVALUAR POSIBLE REINFECCION ( QUE PUEDE

SER ATIPICO O ASINTOMATICO)
Sífilis puede aumentar el riesgo de adquisición y
transmisión del VIH debido a úlceras genitales.

Presentación clínica diferente y mas agresiva.

Algunos recomiendan tratarlos como si tuvieran
neuro-sífilis

Alteración en la serología contra sífilis.

En VIH negativo : 10%

En VIH positivo : 23.5%

ADULTOS Y ADOLESCENTES

 RECOMENDACIÓN 1
◦ En adultos y adolescentes con sífilis temprana, la
OMS, recomienda penicilina G benzatínica 2.4
millones de unidades una vez por vía intramuscular
sobre no tto.
 Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad
 Cuando no se puede usar penicilina benzatínica o procaína (por ejemplo,
debido a la alergia a la penicilina) o no están disponibles (p. debido a
desabastecimientos), la OMS sugiere :

◦ Doxiciclina 100 mg dos veces al día por vía oral durante 14 días o

◦ Ceftriaxona 1 g por vía intramuscular una vez al día para 10-14 días o

◦ En circunstancias especiales, azitromicina 2 g una vez por vía oral.

 Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad

◦ La doxiciclina no debe usarse en mujeres embarazadas.

◦ La azitromicina es una opción en circunstancias especiales solo cuando la

susceptibilidad local a la azitromicina es probable.

◦ Si se desconoce el estadio de la sífilis, se deben seguir las recomendaciones para las

personas con sífilis tardía.
MUJERES EMBARAZADAS

 RECOMENDACIÓN 3
◦ En mujeres embarazadas con sífilis temprana, la
OMS recomienda penicilina G benzatínica 2.4
millones de unidades una vez por vía
intramuscular en comparación al no tto.
 Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad
 Cuando no se puede usar penicilina benzatínica o procaína ( ejemplo
: alergia, no disponibilidad de desensibilizacion, no disposición del
medicamento ) :

◦ Se recomienda usar, con precaución, 500 mg de eritromicina por vía oral cuatro
veces/dia por 14 días o

◦ Ceftriaxona 1 g por vía intramuscular una vez al día durante 10-14 días o

◦ Azitromicina 2 g una vez por vía oral.

 Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad.

 Observaciones: Aunque la eritromicina y la azitromicina tratan a las

mujeres embarazadas, no cruzan la barrera placentaria por completo
y, como resultado, el feto no esta protegido.

◦ Por lo tanto, es necesario tratar al recién nacido poco después del parto.

◦ La ceftriaxona es una opción costosa y es inyectable.

◦ Doxycycline no debe usarse en mujeres embarazadas.

ADULTOS Y ADOLESCENTES

 RECOMENDACIÓN 5

◦ Sífilis tardía o estadio desconocido de sífilis, la OMS

recomienda penicilina G benzatínica 2.4 millones de
unidades IM una vez a la semana durante tres semanas
consecutivas.
 Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad

◦ Observaciones:
 El intervalo entre dosis consecutivas de penicilina benzatínica no debe exceder los 14 días.
◦ Cuando la penicilina benzatínica o procaína no
puede usarse la OMS recomienda utilizar
doxiciclina 100 mg dos veces al día por vía oral
durante 30 días.
 Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad

◦ Observaciones:
 La doxiciclina no debe usarse en mujeres
embarazadas
MUJERES EMBARAZADAS

 RECOMENDACIÓN 7

◦ En mujeres embarazadas con sífilis tardía o etapa

desconocida de sífilis, la OMS recomienda la
penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades
por vía IM una vez por semana durante tres
semanas consecutivas.
 Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad
 Cuando la penicilina benzatina o procaína no puede utilizado
(ejemplo : alergia a la penicilina, desensibilización no realizable)
o no están disponibles , la OMS sugiere usar, con precaución,
500 mg de eritromicina por vía oral cuatro veces al día durante
30 días.
 Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad.

 Observaciones:

◦ Aunque la eritromicina trata a la mujer embarazada, no atraviesa la

barrera placentaria completamente y como resultado, el feto no recibe
tratamiento.

 Por lo tanto, es necesario tratar al recién nacido poco después del parto
(para la sífilis congénita).

◦ Doxycycline no debe ser usado en mujeres embarazadas.

 Tratamiento de contactos :

◦ Tratar al contacto ( RS con caso índice dentro de los

90 días) : mismo esquema sea sintomático o
asintomático.
 Flujo vaginal normal :

◦ Constituido por agua, electrolitos y glucosa con pH

<4.5 que favorece el crecimiento de organismos de
medio acido ( lactobacilos) inhibiendo el
crecimiento de otros.

 Organismos de la flora normal : lactobacilos ,

staphilococus epidemidis, Corynebacterias, Garnerella
vaginalis, anaerobios, etc.

Reguladores de la flora normal :

estrógenos, lactobacilos
NO TODOS LOS CASOS DE DESCENSO VAGINAL SON ITS :
son por sobrecrecimiento de organismos que
normalmente se encuentran en la vagina ( vaginosis
bacteriana)
  Tratamiento de Vaginitis
 Metronidazol 2 g vía oral en dosis única

En caso de prurito dar además


 Clotrimazol 500 mg tableta vaginal en dosis única

Tratamiento alternativo en vaginosis :

Metronidazol 250 mg c/8h x 7 d.

Clindamicina 300 mg c/12h x 7 d
  Algunas veces el flujo vaginal es producido
por CERVICITIS aunque esto es infrecuente:
◦ Etiología : Clamidia y gonorrea.

Tratamiento de Cervicitis
¿Ciprofloxacina? 500 mg vía oral en dosis única
MAS
Azitromicina 1 g vía oral en dosis única, o
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
◦ Contactos :

 Si se diagnostica trichomoniasis por laboratorio, los

contactos recibirán el mismo tratamiento que el caso
índice (Metronidazol).
 La paciente con VIH:

◦ Recibirá los mismos esquemas terapéuticos que

una paciente no infectada en la primera
consulta: Metronidazol 2 gr. en dosis única por
vía oral.
 El dolor abdominal bajo en mujeres puede
guardar relación con diferentes entidades: EPI,
emergencias quirúrgicas, etc.
Tratamiento ambulatorio VO
 Tto. De la EPI hospitalaria ( esquema 1)

Cefoxitin 2 gr EV cada 6 horas ( o Cefotetan 2gr EV

c/12h)

Mas

Doxiciclina 100 mg c/12 h

Reevaluar mejoría y tolerancia oral y cambiar a tto. VO con

Doxiciclina 100 mg c/12h mas metronidazol 500 mg c/12h
hasta completar 14 días en total
 Tto. De la EPI hospitalaria ( esquema 2)

Clindamicina 900 mg EV c/8 h

Mas

Gentamicina 2 mg/Kg dosis de carga , luego 1.5 mg/kg

c/8 h ( o dosis total cada 24 h)

Reevaluar mejoría y tolerancia oral y cambiar a tto. VO con

Doxiciclina 100 mg c/12h mas clindamicina 450 mg c/6 h ( o
metronidazol 500 mg c/12h) hasta completar 14 días en total
 Manejo de contactos :

◦ Todo varón con RS con la pte. en los últimos 60

días.
 Tto. como sd. de secreción uretral.

 Seguimiento :

◦ A las 72 horas: si no hay mejoría tto. hospitalario.

Paciente con VIH:

◦ Tto HOSPITALARIO
 Dado la evolución tórpida que pueden tener.

Gestante o mujer que da de lactar.

 Gestante : manejo hospitalario

 Doxiciclina y ciprofloxacino contraindicados en embarazo y

lactancia.

 Ciprofloxacino esta contraindicado en < de 16 años

 ◦ Gestante.

Clindamicina 900 mg EV c/8 h ( o Cefoxitina 2g EV c/ 6 h )

Mas

Gentamicina 2 mg/Kg dosis de carga , luego 1.5 mg/kg

c/8 h ( o dosis total cada 24 h)

Hasta completar 14 días

Descartar que sea reactivo a sd. ulcera
genital
Paciente con queja de bubón inguinal

SI
¿Tiene úlcera genital? Ir al Fluxograma
de Ulcera genital

NO

 Dar tratamiento para linfogranuloma venéreo

 Tomar prueba de RPR para sífilis
 Informar
 Brindar consejería ITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar en 7 días
 Gestante : Eritromicina 500 mg c/g h x 21 días

Tan importante como tto. ATB es la aspiración de la pus

tantas veces como sea necesario para evitar formación de
ulceras que evolucionan mal .Evitar drenaje quirúrgico y
biopsias
 Contactos :

◦ Toda persona que hubiese tenido RS en los últimos

90 días.

 Contacto asintomático : Azitromicina 1 gr VO una

dosis.

 Gestante contacto : Eritromicina 600 mg cada 6/h x 7

días.
 Paciente infectado con VIH

 Mismo tto.
GRACIAS