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USO RACIONAL DE

ANTIMICROBIANOS EN PEDIATRÍA

Dr. Osvaldo Iribarren Brown


MSc Epidemiogía
Comité de Control y Prevención de I.I.H.
Hospital de Coquimbo
APLICACIONES GENERALES DE ANTIMICROBIANOS

1.- TRATAMIENTO EMPÍRICO


TODOS LOS M.O. PROBABLES

2.- TRATAMIENTO DEFINITIVO CULTIVO

3.-TRATAMIENTO PREVENTIVO- PROFILAXIS


¿ DE QUE DEPENDE EL ÉXITO
DE UN TRATAMIENTO?

1. De la concentración en el sitio de
infección
2. Que no genere toxicidad al paciente
3. Ambiente apropiado
4. Fármaco activo
USO RACIONAL DE
ANTIMICROBIANOS EN PEDIATRÍA

 Según OMS, después de los


analgésicos, los expectorantes Rev Chil Infect (2002); 19 (4): 220-225

y los descongestionantes, son los


antibióticos, las drogas más
solicitadas por el público. Hoy más
de cien antibióticos a nuestra
disposición, lo cual permite que
todas las infecciones bacterianas
sean potencialmente curables.
¿CUÁL ES EL ESTADO DEL USO DE
ANTIMICROBIANOS?

 25 % DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON


TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
 47 % CON TRATAMIENTO INADECUADO
 28 % SIN INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
 58 % EN CIRUGÍA
 34 % EN MEDICINA
 E$ 6.256 DE COSTO INNECESARIO

Swiss Med Wkly. 2004 Aug 21;134(33-34):481-5.


Antibiotic misuse in medium-sized Swiss hospitals.
¿CUÁL ES EL ESTADO DEL USO DE
ANTIMICROBIANOS?

EVALUACIÓN DE USO DE VANCOMICINA


HOSPITAL DE COQUIMBO 2002

nº %

 INDICACIÓN JUSTIFICADA 11 57.9

 INDICACIÓN INJUSTIFICADA 7 36.8

 DATOS INCONCLUYENTES 1 5.3

 TOTAL 19 99.9

Comité Control de Infecciones


Hospital Coquimbo
EFECTOS NO DESEADOS DE LOS
ANTIMICROBIANOS

 EMERGENCIA DE M.O. RESISTENTES


 INFECCIONES SECUNDARIAS
 REACCIONES ADVERSAS
 FALSA SENSACIÓN DE SEGURIDAD
 COSTOS ELEVADOS
Susceptibilidad a cefatoxima de Klebsiella pneumoniae en Chile
García P; Rev Chil Infect 2003; 20 suppl 1: S11 – S 23
¿Cuándo apareció la resistencia bacteriana a los AAM?

 "Pero quiero dar una advertencia, la penicilina aparece como


no-tóxica, de modo que no hay preocupación con sobredosis

e intoxicar al paciente. Sin embargo no es difícil conseguir


microorganismos resistentes a penicilina en el laboratorio
exponiéndolos a concentraciones no letales y lo mismo puede
pasar en el organismo."

Sir Alexander Fleming (Discurso de recepción del premio Nobel, 1945).


IMPACTO DE LA
RESISTENCIA BACTERIANA

COSTO DE TRATAMIENTO
Acinetobacter baumanni 10 DÍAS

Sulb ampicilina 9 gramos día $ 211.680


Sulperazona 9 gramos día $ 617.000
Imipenem 3 gramos día $ 708.000
OBJETIVOS DE LA RACIONALIZACIÓN
DE USO DE ANTIMICROBIANOS

1. RETARDAR APARICIÓN DE RESISTENCIA


2. DISMINUIR IMPACTO ECONÓMICO
3. DISMINUIR EFECTOS ADVERSOS
4. DISMINUIR SOBREINFECCIONES
5. PREVENIR I.I.H.
RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS

 TBC: 10 % CEPAS RESISTENTES


 MALARIA: 40 % RESISTENCIA A CLOROQUINA
 HEPATITIS b: 30 % RESISTENTE A LAMIVUDINA
 LEISHMANIASIS: 60 % RESISTENCIA
 SIDA: RESISTENCIA INICIAL A AZT
 GONORREA: 98 % RESISTENCIA A PENICILINA
 SHIGUELLA: 90 % RESISTENTE COTRIMOXAZOL
 I.I.H. : 60 % GERMENES RESISTENTES

Press Release WHO/41


2 June 2000
GÉRMENES EMERGENTES MULTIRRESISTENTES

PANORAMA INTERNACIONAL HOSPITAL COQUIMBO 2005


 Acinetobacter baumanni  Acinetobacter baumanni
 Pseudomona aeruginosa  Pseudomona aeruginosa
 Staphylococcus aureus  Staphylococcus aureus
 Staphylococcus coag. Negativa  Staphylococcus coag. Negativa
 Enterococcus fecalis  Klebsiella Pneumoniae
 Candida albicans  Echerichia coli
FACTORES ASOCIADOS A MULTIRRESISTENCIA

 ANTIBIOPROFILAXIS INDISCRIMINADA
 TERAPIA EMPÍRICA DE AMPLIO ESPECTRO
 USO INDISCRIMINADO DE NUEVOS
ANTIMICROBIANOS
 UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN LA
COMUNIDAD
FACTORES ASOCIADOS A MULTIRRESISTENCIA

 ANCIANOS
 SONDA NASOGÁSTRICA
 CATETER URINARIO
 USO DE QUINOLONAS Y BETA LACTÁMICOS
 EXPOSICIÓN A CIRUGÍA
 TRASLADOS ENTRE SERVICIOS
J Hosp Infect. 2004 Jul;57(3):209-16.
J Hosp Infect. 2004 Jul;57(3):245-52.
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO
DE Pseudomona sp MULTIRRESISTENTE

 DESARROLLO DE Pseudomona aerugin B.L.E.E.


 USO DE QUINOLONAS
OR: 14. 7 IC 95 % 1.7 – 127.3

 DESARROLLO DE Pseudomona aerugin no B.L.E.E.


 USO DE CEFEPIME
OR: 8.5 IC 95 %1.5 – 47 .9

Antimicrob Agents Chemother 2005; Sep;49(9):3663-7


USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

El uso racional frena la


diseminación de cepas resistentes
ELECCIÓN
DURACIÓN
DOSIFICACIÓN
CONTROL DE UTILIZACIÓN
ESTRATEGIAS DE CONTROL
DE UTILIZACIÓN

1. EDUCACIÓN 6.- CONTROL DE INFORMACIÓN

2. ARSENAL FARMACOLÓGICO DESDE EL LABORATORIO

3. CONTROL EN DESPACHO 7.- CONTROL DE CONTACTOS:

4. RELACIÓN DE UTILIZACIÓN VISITADORES MÉDICOS –

5. RESTRICCIÓN DE MÉDICOS
UTILIZACIÓN 8.- DE-ESCALING THERAPY
AUTORIZACIÓN DEL
INFECTÓLOGO
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
ELECCIÓN
ESTRATEGIA DE DESESCALAMIENTO

 INCLUSIÓN: SOSPECHA SEPSIS O NEUMONIA


INTRAHOSPITALARIA
 IMPACTO : EVITAR BROTES S.A.R.M.
 OBJETIVO: ENFERMOS CRÍTICOS
 ESQUEMA INICIAR CON VANCOMICINA –
IMIPENEN
AJUSTAR CON CULTIVOS
 RIESGO: BROTE S.A.R.V.

J Chemother 2001:13 Spec 1 (1): 218 - 223


USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
DURACIÓN

TRATAMIENTO DE NEUMONIA ASOCIADA


A VENTILACIÓN MECÁNICA

 8 DÍAS DE TRATAMIENTO
 15 DÍAS EN PRESENCIA DE NEUMONIA POR
GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES

Chest. 2006 Aug;130(2):597-604.


CONTROL DE UTILIZACIÓN DE
ANTIMICROBIANOS

 POR GRUPOS DE ANTIBIÓTICOS


Cefalosporinas, quinolonas.
 POR INDICACIONES
profilaxis, terapia empírica, apendicitis.
 POR ÁREAS DE UTILIZACIÓN
UCI, servicios quirúrgicos.
ANTIMICROBIANOS QUE
DEBEN SER CONTROLADOS

1. ANTIVIRALES
2. CARBAPENÉMICOS
3. CEFALOSPORINAS
4. QUINOLONAS
5. ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS
6. VANCOMICINA
INDICACIONES QUE DEBEN SER CONTROLADAS

1. PROFILAXIS
2. TERAPIAS EMPÍRICAS
3. ASOCIACIONES DE MÁS DE DOS
ANTIMICROBIANOS
4. RELACIÓN DIAGNÓSTICO – PRESCRIPCIÓN
5. RELACIÓN SENSIBILIDAD - PRESCRIPCIÓN
LA MEJOR ESTRATEGIA DE CONTROL
DE USO DE ANTIMICROBIANOS ES...

... LA EDUCACIÓN.
 CURSOS
 PUBLICACIONES DE FARMACIA
 INSTRUCCIÓN PERSONALIZADA
tiene más impacto, pero funciona a largo plazo.
IMPACTO DE LA EDUCACIÓN

 DIRIGIDO A MÉDICOS Y ALUMNOS

 DISMINUYE LA PREVALENCIA DE USO Y COSTOS EN 20 %

 MEJORA LA CALIDAD DE LA QUIMIOPROFILAXIS

 SE REDUCE LA DURACIÓN DE LA QUIMIOPROFILAXIS

 DISMINUYE LAS TASAS DE INFECCIÓN I.H.

J Clinical Epidemiol 1998 Sep;51(9):773-8


RETIRO TEMPORAL
DE ANTIMICROBIANOS

 MAYORÍA DE ESTUDIOS CON GMC Y AMK


 MEJORÍA TRANSITORIA DE SENSIBILIDAD
 DEPENDIENTE DE MANTENCIÓN
 RESISTENCIA AL REEMPLAZANTE AUMENTA
 DEPENDIENTE DE LOS MECANISMOS DE
RESISTENCIA
USO DE TERAPIAS COMBINADAS

 BASADA EN TERAPIA ANTI TUBERCULOSIS


 ESTUDIOS INICIADOS CON ENTEROBACTERIAS
 ASOCIACIÓN AMINO GLICÓSIDOS – BETALACTÁMICOS
NO VARÍA RESISTENCIA
 RIESGO DE AUMENTAR EL PROBLEMA
 GRAN USO ACTUAL
USO DE TERAPIAS COMBINADAS

Expert committee recommendations


for acne management.
Pediatrics. 2006 Sep;118(3):1188-99
 actuar sobre la mayor cantidad de factores
patogénicos posibles
 tazaroteno, tretinoína: retinoides comedolíticos,
anti inflamatarorio, acción sobre microcomedón
 antibiótico local: clindamicina
COMBINACIONES INADECUADAS FRECUENTES
DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

 CUALQUIER COMBINACIÓN ENTRE CAF,


TETR, ERITR, LINCO, CLINDA
 2 AMINOGLICÓSIDOS
 PENICILINA Y AMPICILINA
 CUALQUIER COMBINACIÓN ENTRE CAF, METRO Y
CLINDA
 MAS DE DOS ANTIBIÓTICOS
 MISMO ANTIBIÓTICO POR 2 VÍAS DISTINTAS
GÉRMENES EMERGENTES MULTIRRESISTENTES

GÉRMENES MULTIRRESISTENTES EN
PEDIATRÍA AMBULATORIA

Streptococcus Pneumoniae
Haemophylus Influenzae
Escherichia Coli
Shigella sp
GÉRMENES EMERGENTES MULTIRRESISTENTES

 Lactante de 1año 6 meses


 Resfriado hace cuatro días
 Hace 24 hrs. con fiebre 39º, irritabilidad,
inapetencia.
 Al examen físico: congestión nasal y
faríngea, tímpano derecho congestivo,
abombado, sin movilidad.

 DIAGNÓSTICO
 Otitis media aguda derecha
CONDUCTA
Probables etiologías: S. Pneumoniae, H. Influenzae, Moraxela Catarralis
Antibiótico 1ª línea: Amoxicilina (80-100 mgr. x Kg. x día)

Control 48 Hrs.

Mejora No mejora
10 días de tratamiento Amoxicilina, ac. clavulámico
o cefuroximo

No mejora Mejora
ceftriaxona 10 días de tratamiento
50 mg. x Kg. x 3 días
GÉRMENES EMERGENTES MULTIRRESISTENTES

 Escolar de 6 años

 Hace 2 días con fiebre, cefalea,


vómitos y odinofagia.

 Al examen físico: faringe congestiva,


edematosa, amígdalas con exudado
bilateral

 DIAGNÓSTICO

 Faringo amigdalitis aguda.


CONDUCTA
Probables etiologías: Viral, Streptococcus Pneumoniae, Haemophylus influenza

 Estudio etiológico :

– Detección de antígeno
(rápido)

– Cultivo faríngeo

 Streptococcus piogenes:

– Amoxicilina (50 mg. x Kg.)

– Cefadroxilo (30-50 mg. x Kg.)

– Penicilina Benzatina IM

 Uso macrólidos sólo en pacientes


alérgicos a penicilina
GÉRMENES EMERGENTES MULTIRRESISTENTES

 Escolar de 8 años con tos y fiebre hace


dos días

 Hoy se agrega dolor torácico y dificultad


respiratoria

 Al examen físico : polipneico, febril, matidez


y crépitos en 1/3 superior derecho

 Rx. Torax: Condensación apical derecha

 DIAGNÓSTICO

 Neumonía Derecha
CONDUCTA
Probables etiología: Streptococcus Pneumoniae

TRATAMIENTO: Control 48 hrs


– Amoxicilina
(80-100 mg. x Kg.)

– Penicilina sódica
Mejora:
(200.000 U x Kg.) 10 días tratamiento

No mejora:
Ceftriaxona
Resistencia de Streptococcus neumoniae según grupo etario
García P; Rev Chil Infect 2003; 20 suppl 1: S11 – S 23

Sensible Intermedio Resistente


< 0.06 ug/ml 0.12 ug/ml > 2 ug/ml
< 5 años 72 14 12

5 – 15 años 83 8 8

15 – 60 años 97 4 4

> 60 años 97 1 1
GÉRMENES EMERGENTES MULTIRRESISTENTES

 Niña de 2 años

 Hace dos días con fiebre, decaimiento,


irritabilidad y vómitos.

 Al examen físico: sin foco evidente

 Se realiza examen de orina

– Abundantes Piocitos y Bacterias

– Leucocitos 80-100 x campo.

 DIAGNÓSTICO

Infección tracto urinario


CONDUCTA
Probable etiología: Escherichia coli

 Tratamiento empírico :

– Cefadroxilo (50mg. x Kg.)

– Cefuroximo (100 mg. x Kg.


e.v.

 Con cultivo y antibiograma

– Ajustar Antimicrobiano

– Duración: 10 días
GÉRMENES EMERGENTES MULTIRRESISTENTES

 accidente del trabajo

 aseo de herida en servicio de


urgencia

 herida infectada y necrotica

 DIAGNÓSTICO

– HERIDA INFECTADA

– INFECCION S.A.M.R.

– PLAN DE TRATAMIENTO?
Aseo quirúrgico
Sutura inmediata
Tratamiento antibiótico:
Vancomicina 1 gr e.v. cada 12 horas
Porcentaje de resistencia de Staphylococcus aureus a 4 antimicrobianos
García P; Rev Chil Infect 2003; 20 suppl 1: S11 – S 23
QUINOLONAS EN PEDIATRÍA

 Estudios en animales, han mostrado que las quinolonas


pueden causar daño irreversible en el cartílago articular
que no han completado su maduración

 Es posible que exista un mecanismo similar en los humanos,


y no está es permitido el uso de quinolonas en las edades
pediátricas

 No se ha demostrado este daño en humanos


NUEVAS MOLECULAS

2006 2007

MERCK 5 3

PFIZER 4 1

BRISTOL MYERS 3 1

SCHERING 1 0
PLOUGH
EPÍLOGO

A pesar de las pautas, políticas


restrictivas y críticas de colegas,
los médicos continúan prescribiendo
antimicrobianos en forma excesiva e
inapropiada.

Workshop in Nosocomial Infections


JAMA 1996; 275: 234 - 40