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ALLO-IMMUNISATION FOETO-

MATERNELLE ET MALADIE
HEMOLYTIQUE DU NOUVEAU NE.

Dr M. NECHAR.
13/05/2018.
I/-Introduction:

Le terme de Maladie Hémolytique du Nouveau


Né (MHNN) sert habituellement à désigner
les désordres consécutifs à une
incompatibilité érythrocytaire foeto-
maternelle IFM, bien qu’un processus
hémolytique peut s’observer chez le nouveau
né dans d’autres conditions telles: un
désordre enzymatique, une morphologie
anormale du GR ou d’une synthèse anormale
de l’Hb.
Dans la MHNN par allo-immunisation FM,
les hématies fœtales sont détruites
par des Ac d’origine maternelle capables
de franchir la barrière placentaire, ces
Ac sont dirigés contre des Ag fœtaux
transmis par le père.
II/-Physiopathologie:
A/-Mécanisme de l’allo-immunisation
de la mère:
1/-Par voie transplacentaire:
a/-Passage des hématies fœtales dans
la circulation maternelle:
Peut avoir lieu à partir de la 6ème SA
(Semaines d’Aménorrhée) , certaines
femmes peuvent développer un Ac pour
une très faible quantité de sang fœtal
elles sont dites « bonnes
répondeuses ».
1/Passage des 4/Passage des Ac
hématies fœtales dans IgG maternels
la circulation dans la circulation
maternelle.
fœtale.

2/Réponse 3/Réponse
primaire (1ère secondaire (2ème
grossesse) grossesse)
b/-La réponse immunitaire primaire:
Cette réponse est faible et tardive, ce
qui explique que le premier enfant n’est
jamais atteint (sauf ds des cas
exceptionnels).
• L’incompatibilité ABO protège contre
l’allo-immunisation.
• L’immunisation par cette voie nécessite
que les Ag soient bien développés.
c/-La réponse secondaire et passage des
Ac à travers la barrière placentaire:
Lors d’une grossesse ultérieure d’un fœtus
porteur de l’Ag pour le quel la mère est
déjà immunisée, les quelques hématies qui
traversent la barrière placentaire
suffisent à induire une réponse
secondaire (IgG) rapide et massive.
Ces IgG traversent la barrière placentaire
précocement (2mois de G) mais peu
important avant le 4ème mois.
Passages des hématies et des Ac lors
des différentes grossesses.

hémolyse
2/-Par voie transfusionnelle:

-L’immunisation peut avoir eu lieu même


des années avant la grossesse, suite à
une transfusion incompatible.
-De plus en plus rare, surtout pour l’Ag D
et ABO.
-Elle explique la manifestation de la
maladie lors d’une première grossesse.
3/-Hétéro-immunisation dans le système ABO:

À l’origine des cas de 95% des hémolysines(anti-


A et anti B type IgG) anti A et anti B.
Elle résulte du contact avec un agent de
l’environnement portant des substances A et B
ayant une communauté Ag iq avec A et/ou B:
pollens, bactéries, micro-organismes, flore
intestinale, vaccin…
Ce qui explique pour quoi la maladie peut se
manifester chez le premier enfant.
B/-Antigènes concernés:
• Les MHNN par IFM ABO sont les
plus fréquentes.
Dans 95% des cas de nouveau-né A ou
B de mère O.
L’anémie néonatale est rarement
grave.
• Les autres Ag impliqués sont les
plus immunogènes et sont ceux des
systèmes:
• rhésus (surtt D+++et c).
• kell(Ag K), il entraine des anémies
graves car, outre la fixation sur les
hématies fœtales, il inhibe la
croissance des progéniteurs
érythroides.
• Duffy, Kidd et MNS, surtout Fya, Jka
et S.
C/-conséquences chez le fœtus et le
nouveau né:
1/-Chez le fœtus:
Les Ac ayant fixé l’Ag correspondant, les
hématies ainsi sensibilisées vont être
éliminées au niveau de la rate d’où la
splénomégalie et une anémie d’où une
hyper-hématopoïèse (hépatomégalie et
érythroblastose).
Dans les formes graves:
-anasarque fœto-placentaire et mort fœtale.
L’élimination de la bilirubine ne cause pas de
problème pendant la grossesse car elle est prise
en charge par la mère.
2/-chez le nouveau né:
Il s’ajoute à l’anémie une hyper-bilirubinémie de
type indirecte (libre, non conjuguée).
Vue l’immaturité hépatique du N né, on voit
apparaitre un ictère ds les 24h lié à son
accumulation.
Qd l’albumine est saturée il y a risque d’ictère
nucléaire avec atteinte neurologique
irréversible.
III/-Diagnostic biologique de la
MHNN:
Il comporte des données hématologiques,
biochimiques et immunologiques.
A/-Bilan hématologique:
1/- FNS:
-Anémie parfois très profonde.
-GR et Hte diminués.
-VGM augmenté.
-hypochromie avec CCMH et TGMH diminuées.
-une hyperleucocytose est retrouvée ds la lignée
blanche.
2/-Taux de réticulocytes:
>120G/L l’anémie est régénérative.
3/-Frottis sanguin:
GR: confirme la macrocytose et l’hypochromie.
Avec de nombreux érythroblastes (acidophiles)
expliquant l’hyperleucocytose. Elle peut être >
200 G/L
B/-Bilan biochimique:
-Dosage de la bilirubinémie: permet d’apprécier
le degré de l’ictère, et d’estimer le risque
d ’ictère nucléaire qui existe à partir de:
-200mg/l chez le N né à terme.
-150mg/l chez le prématuré.
Le dosage doit être renouveler toutes les 8 à
12 heures.
C/-bilan immunologique:
1/-Chez le nouveau né:
a/- Groupage ABO RH1:
-Afin de dépister une éventuelle
incompatibilité mère/enfant.
-si le RH1 est négatif il faut rechercher le
Du.
b/-Phénotype CcEeK:
A un double intérêt:
-m e e l’Ag éventuellement responsable de
l’incompatibilité.
-transfusionnel: préparation des PSL
compatibles.
c/- Test de coombs direct:
L’examen clef du diag, il permet de préciser la
nature immunologique de l’hémolyse.
C’est un test globulaire qui est utilisé pour
mettre en évidence la sensibilisation in vivo
des hématies par une AGH.
-le TCD est de nature IgG.
Il est négatif ds 50% des cas d’IFM ABO
• L’élution des Ac par la chaleur suivi de
leur identification vis-à-vis d’hématies-
test pour RAI et la recherche des
hémolysines anti A et anti B est
obligatoire.
2/-Chez la mère:
a/- Groupage ABO RH1:
-permet de suspecter une incompatibilité
et d’orienter de diagnostic.
-La recherche du Du est obligatoire si la
mère est RH1 négatif.
b/-Phénotype CcEeK:
A tjr un double intérêt.
c/-Recherche d’agglutinines
irrégulières(RAI):
Permet d’identifier l’Ac responsable de la
MHNN.
-une fois l’Ac identifié il faut:
• vérifier la négativité de l’Ag
correspondant chez la mère.
• Comparer cette spécificité avec celle de
l’Ac élué des hématies du N né.
• Préparer du sang compatible selon la
spécificité de l’Ac.
d/-Recherche des hémolysines anti A et anti B.
3/-Chez le père:
Faire un groupage ABO RH1 et phénotype
CcEeK.

D/-Diagnostic différentiel:
-Eliminer les hyper-bilirubinémies
« physiologiques » liées à l’immaturité
hépatique du N né.
-Et les hyperhémolyses des AH congénitales
par anomalie enzymatiques (G6PD)
membranaires (sphrérocytose …) ou de l’Hb.
IV/-Traitement et prise en charge:

1/- La photothérapie:
L’énergie lumineuse dispensée transforme
la bilirubine (libre et liposoluble) en
photodérivé dont l’élimination se fait
indépendamment de la conjugaison
hépatique.
2/- Exsanguino-transfusion:
Elle correspond à un échange de masse
sanguine avec du sang total reconstitué:
mélange de CGR de groupe O sans
agglutinines, frais(moins de 5j) avec du
plasma de groupe AB.
- Le phénotype doit prendre en
considération l’Ac maternel et le
phénotype du N né (pour ne pas
provoquer de nouvelles immunisations)
V/-Prévention:
La prévention passe par la prévention de
l’allo-immunisation des femmes en âge
de procréer.
1/-Prévention de l’allo-immunisation
transfusionnel: Ceci comprend le
respect du gp ABO RH1 (donner du sang
Du négatif aux femmes RH:-1).
Et le respect du phénotype RH Kell.
2/-Prévention de l’allo-immunisation
transplacentaire:

Elle n’est possible que pour l’allo-


immunisation anti-D en mettant en place
une immuno-prophylaxie à l’aide du
vaccin anti-D (IgG anti-D).
Elle est employée uniquement chez les
femmes non encore immunisées contre
l’Ag D.
Pour être efficace:
• Elle est à réaliser dans un délai de 72h
suivant l’accouchement (ou le phénomène
immunisant tel qu’un saignement pendant
la grossesse).
• La dose du vaccin doit être adaptée au
volume d’hématies fœtales présentes
dans le sang maternel. Volume calculé
par le test de kleihauer.
Kleihauer
Efficacité de la
prévention

Dose
suffisante
/au Volume Délais
de GR F: Prévention
d’injection:
efficace.
20µg IgG <72h
anti RH1/ml
GR
Le test de kleihauer étant un test
cytochimique , ou l’Hb adulte est
sélectivement éliminée sous l’action
d’une solution acide, tout en préservant
l’Hb fœtale contenue dans les hématies
fœtales à compter.
Résultat de test de kleihauer.