Asma en Urgencias

Equipo docente 2018

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 ASMA
• Es una enfermedad inflamatoria crónica e intermitente de la vía aérea
caracterizada por la obstrucción generalmente reversible a flujo aéreo,
aunque puede ser severa e incluso mortal.
• Se caracteriza clínicamente por tos silbilancias, opresión torácica, y
dificultas respiratoria

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 CRISIS ASMATICA
• Se presenta con disnea, sibilancias, tos y opresión torácica, asociado a una
disminución en el flujo de aire inspirado., además de disminución de los
flujos espiratorios (PEF (flujo máximo conseguido durante la maniobra de
espiración forzada) o FEV1 (Volumen máximo de aire espirado en el
primer segundo).

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 EPIDEMIOLOGIA
• El asma es la enfermedad crónica más prevalente en la edad escolar. En
Chile afecta al 18% de los niños de 6 a 7 años y al 9% de los adolescentes
de 13 a 14 años, lo que constituye una cifra aproximada de 400.000
menores de 18 años. Todos estos pacientes han presentado crisis en el
último año de acuerdo a la definición.

La mayoría de estas crisis son leves sin embargo el riesgo de

hospitalización por crisis de asma es mayor en los lactantes que en niños
mayores, aún en pacientes que presentan períodos sin síntomas.

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 ETIOLOGIA
• El asma es una enfermedad variable en el tiempo y la causa de las crisis de
asma depende tanto de factores del huésped, como de factores
ambientales, a menudo, ambos factores actúan en conjunto.
 Infección viral
 virus respiratorio sincicial
 virus parainfluenza
 virus influenza
 Rinovirus
 Alérgenos ambientales
 Contaminación
 Humo del tabaco
 Primavera polinización del árboles y plantas.

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 Factores desencadenantes

Inflamación: disminución del calibre

bronquial

Edema de la mucosa Broncocontricción y

epitelial Hipersecreción acumulación de
detritus celulares

Obstrucción de la Vía Aérea

Alteración de la V/Q

Hipoxemia
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 EXAMEN FISICO
Es de suma importancia en episodio agudo y define grados de dificultad
respiratorio.
El paciente va a presentar:
 Taquipnea
 Taquicardia
 Fatigabilidad
 Cianosis periférica y central
 En la exploración torácica encontraremos uso de musculatura accesoria,
fase espiratoria prolongada con sibilancias,roncus.
 Tórax puede estar hiperinsuflado por el Atrapamiento aéreo.
 Durante la fase más grave puede aparecer confusión y letargia que es
indicador de una insuficiencia respiratoria progresiva con narcosis por
CO2.(SIGNO DE ALARMA)

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 Diagnostico Diferencial
• El asma de debut en la edad adulta es raro por lo que en el paciente
con sibilancias deben plantearse los siguientes dg diferenciales:
1. Neumonía
2. Bronquitis
3. Insuficiencia cardiaca descompensada
4. Aspiración
5. Anafilaxias /laringoespasmos
6. Obstrucción alta de la V.A
7. Inhalación de humo o sustancias químicas
8. Menos frecuente Tu laringeos,TEP, vasculitis
pulmonar,aspergilosis alérgica.

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 Exámenes en urgencias.
• Gasometría arterial: los hallazgos dependen de la gravedad de la crisis y
confirman la existencia de insuficiencia respiratoria.
• ELP
• FUNCIÓN RENAL
• PCR
• GLICEMIA
• RECUENTO DE BLANCOS
• HEMATOCRITO ,HEMOGLOBINA
• RX TORAX ,Los hallazgos más frecuentes son:
 Hiperinsuflación
 Engrosamiento peribronquial
 Infiltrados intersticiales
 Atelectasias subsegmentarias

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Características evolutivas de la exacerbación asmática

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 Manejo en el SU
Los objetivos del manejo en el servicio de urgencia son:

1. Lograr el control de los síntomas en forma precoz.

2. Evitar la aparición de Hipoxemia o detener su progresión.
3. Lograr el control de la inflamación de la vía aérea.
4. Organizar el tratamiento de la enfermedad para lograr un control
total de la enfermedad.
5. Decidir el alta o el ingreso.

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 Manejo SU
1.Registro de signos vitales: incluido el grado de hidratación.
2.Interrogatorio: evaluar criterios de asma potencialmente fatal,
factores desencadenantes, medicación recibida, tiempo de duración
de los síntomas, impresión subjetiva del paciente acerca de la
disnea.
3.Examen físico: búsqueda de silbilancias, neumonía, neumotórax,
cianosis, diaforesis, pulso paradojal y otros indicadores de gravedad.
4. Saturometro: solo se debe solicitar gasometría en los pacientes que
saturan por debajo de 90% o con mala respuesta al tratamiento.
5.Oxígeno: utilizar el menor flujo necesario para una SatO2=94%
6. DIURESIS: Instalación de sonda Foley según criterio de gravedad.
7.Uso de medicamentos

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 Manejo SU Crisis Graves
 Iniciar inmediatamente tratamiento con O2, por bigotera o
máscara, idealmente en la cantidad necesaria para mantener
una SaO2 sobre 90%.

 Tomar una muestra de sangre arterial apenas ingrese el

paciente. Si no se dispone de monitorización no invasiva, se
debe administrar empíricamente 2-3 L/min de O2 por bigotera
o máscara al 35%.

 Aproximadamente 30 minutos después de iniciado el

tratamiento es conveniente tomar una muestra de control de
GSA para evaluar la respuesta a la oxigenoterapia, así como la
presencia de hipercapnia y de acidosis.
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 Manejo SU
Broncodilatadores: inhalatorias, de corta acción y del tipo agonistas- beta 2
son el tratamiento de primera línea en la crisis aguda de asma .
Su administración es de preferencia con inhalador de dosis medida (IDM)
puesto que su administración con espaciador con válvula es igual de
efectiva que la nebulización; pero permite ahorrar tiempo y supervisión
profesional y produce menor taquicardia e hipoxia.
SALBUTAMOL es un medicamento titulable es decir se debe administrar en
forma proporcional a la crisis asmáticas recomienda usar d 2-8 puff cada
10 minutos.RAM:Temblor,taquicardia ,hipokalemia.
 En los pacientes que presenten requerimientos de oxígeno: FiO2 > 30%,
debe considerarse la administración de broncodilatadores por medio de
nebulización. En estos casos se recomienda utilizar dosis de salbutamol
de 2,5 a 5 mg.

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 Manejo SU

Los broncodilatadores anticolinergicos en dosis repetidas, tienen un efecto

aditivo a agonistas beta-2 en el manejo de las crisis refractarias a tratamiento
dentro de las 2 primeras horas.
Su uso permite mejorar rápidamente la función pulmonar. Se dispone de ellos
en combinación tanto para inhalación como para nebulización.

EJ:BROMURO DE IPRATROPIO :Produce bronco-dilatación al inhibir la acción

colinérgica parasimpática de la vía aérea. Bloquea el reflejo
vasoconstrictor causado por irritantes inhalados.
A. RAM: Sequedad bucal ,mal gusto.

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 Manejo SU
Metilxantinas: Las principales acciones son la relajación de músculo liso del
bronquio, el incremento de la contractilidad diafragmática y la
estimulación de la actividad mucociliar. La t1/2 plasmática es variable por
la depuración hepática (90%).

EJ: Teofilina VO o Aminofilina EV.

Corticoides: Reducen la inflamación. Su efecto demora entre 4 y 6 horas en

hacerse evidente.

EJ:HIDROCORTISONA ,PREDNISONA.

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 Manejo SU
Antibióticos: La causa más frecuente de las crisis de asma son las
infecciones respiratorias, la mayoría de las cuales son de origen
viral.
• No obstante se indican antibióticos en presencia de expectoración
purulenta:
 cuadros de duración mayor de una semana,
 fiebre elevada
 imposibilidad de descartar una neumonía con una Rx.

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 CASOS REFRACTARIOS
 Adrenalina (IM o IV), salbutamol (IV) y anestésicos inhalatorias
están recomendados como alternativas en los pacientes con asma
que amenaza la vida que no responden al tratamiento
convencional.
 Sulfato de magnesio IV pude ser útil en adición a la terapéutica
usual en los casos refractarios. Se administra 2g en 20 min. Produce
un efecto broncodilatador por inhibición del influjo de calcio en las
células musculares lisas bronquiales.
 La ketamina y succinilcolina están recomendadas para la intubación
rápida de los casos que amenazan la vida
 La intubación debe ser realizada por médicos experimentados en el
procedimiento.

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 OTRAS TERAPIAS
• Sulfato de Magnesio: en dosis única (hasta de 40mg/kg/día, dosis máxima 2g en
infusión lenta) ha probado cierta utilidad en el tratamiento de la crisis grave de asma
con pobre respuesta a broncodilatadores. Su uso está reservado a una unidad de
cuidados intermedio o intensivo.
• Helio: la mezcla en distintas concentraciones de oxígeno y helio permite disminuir en
forma significativa la turbulencia del flujo aéreo en la crisis aguda grave, lo que
permite ganar tiempo para que actúen otras terapias. Su efecto más importante es
evitar la ventilación no invasiva o invasiva en algunos pacientes.
• Leucotrienos: no existe evidencia aún que sustente su uso.
• Kinesioterapia respiratoria: no existe evidencia que sustente su aplicación y algunas
maniobras, como la percusión torácica, están claramente contraindicadas.
• Ventilación no invasiva: en pacientes que colaboran, se prefiere esta modalidad de
ventilación con la intención de evitar la progresión a fatiga muscular . No constituye
una alternativa a la ventilación invasiva, sino un paso previo con el objeto de evitar la
intubación endotraqueal.
• Ventilación mecánica: se utiliza en caso de crisis grave con insuficiencia respiratoria
global que no ha logrado ser revertida con otras medidas. Existen indicaciones
absolutas como paro cardiorespiratorio, hipoxemia grave y compromiso de conciencia.
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INDICACIONES DEBEN DARSE A TODOS LOS PACIENTES:

1.-Prednisona en dosis de 30-60 mg, administrados en una dosis

matinal, excepto en las crisis leves.
2.-Broncodilatadores en aerosol, en dosis de 2 a 6 inhalaciones cada 4 -
6 horas.
3.-Consulta por médico tratante dentro de las siguientes 24 - 48 horas.
4.-Evitar el factor desencadenante de la crisis, si ha sido identificado.
5.-Asegurarse que el paciente sabe efectuarse las inhalaciones en
forma adecuada.

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 Diagnostico de Enfermería
 Patrón de respiración ineficaz, relacionado con aumento de
resistencia de la vía aérea.
 Trastorno de intercambio gaseoso, relacionado con desequilibrio
ventilación-perfusión y alteración de la difusión.
 Ansiedad y miedo relacionado con la sensación de muerte
inminente.
 Fatiga y pérdida de energía relacionada con el aumento del
esfuerzo necesario para respirar.

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 CUIDADOS DE ENFERMERIA
 ABCDE
 Valoración de signos vitales.
 Examen físico céfalo caudal
 Instalación de VVP
 Instalación de sonda Foley si requiere.
 Toma de exámenes de laboratorio.
 Oxigenoterapia
 Administración de medicamentos verificando los 7 correctos.

fin

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