Distúrbio Mineral Ósseo na

Doença Renal Crônica

Alberto Rafael Baleeiro Silva

Residente Nefrologia
2018
DMO -DRC
Termo criado em 2006. Caracteriza-se por uma síndrome
associada a:
 Alterações dos níveis séricos de cálcio, fósforo, vitamina D e
hormônio da paratireoide (PTH);
 Anormalidades ósseas (remodelação, mineralização e volume
ósseo) >> Osteodistrofia renal
 Calcificações extraesqueléticas;
 Risco cardiovascular aumentado;
 São observadas nos estágios iniciais da DRC e progridem
com o declínio da função renal;
 Osteíte fibrosa: manifestação do hiperparatireoidismo caracterizada
por aumento da atividade de osteoclastos e de osteoblastos, fibrose
peritrabecular e aumento da remodelação óssea.
 Osteomalácia: uma manifestação da mineralização defeituosa do osteoide
recém-formado frequentemente causada por deposição de alumínio;
remodelamento ósseo está diminuído
 Doença Óssea Adinâmica (DOA): baixo remodelamento ósseo;
 Osteopenia ou osteoporose;
 Combinação destas anormalidades denominada osteodistrofia renal mista
 Outras anormalidades com manifestação esquelética (p. ex.: acidose
crônica, amiloidose derivada da β2-microglobulina).
 Epidemiologia
Segundo censo de 2015 da Sociedade Brasileira de Nefrologia,:
 111.303 pacientes se encontram em TRS: +/- 90% estão em
hemodiálise;
 Destes, aproximadamente 33% apresentavam hiperfosfatemia,
18% níveis de PTH acima de 600 pg/mL e 14% abaixo de 100
pg/mL;
 Em relação ao tratamento, cerca de 11% usavam calcitriol, 3%
paricalcitol e 3% cinacalcete .
 FISIOPATOLOGIA

DRC P FÓSFORO

PTH
FGF-23

FOSFATÚRIA
 Cálcio

DRC P Ca++

PTH Ca++
FGF-23

Ca++ e P
FOSFATÚRIA normais
 1-a-Hidroxilase
Calcitriol Calcitriol
Absorção
Ação direta intestinal

DRC P Ca++

Ação direta
PTH Ca++
FGF-23
 Resistência óssea ao PTH
 Hiperfosfatemia;
 Redução do calcitriol;
 Hiporregulação do receptor de PTH;
 Fragmentos de PTH

Anormalidades na glândula
 Hiperplasia;
 Redução dos receptores de Vit D (auto regulação);
 Redução dos receptores Cálcio (aumento do limiar
de sensibilidade – set point).
Diagnóstico
 Manifestações clínicas;
 Dores ósseas e articulares,
 Cacificação vascular,
 Prurido,
 Calcifilaxia
 Bioquímica;
 Biópsia óssea
LABORATÓRIO

 FA – remodelação óssea: seguir frequência do PTH

 Vitamina D - semestral
 Pontos de corte
 Fósforo: Não dialítico > 4,5 mg/dl
Dialítico > 5,5 mg/dl
 PTH – utilizado para diagnóstico e classificação de gravidade,
porém não prediz com precisão o tipo da doença.
 < 100pg/ml : doença adinâmica
 > 450pg/ml : doença óssea associda a HPTS
 100 – 450 : osso normal ou qualquer um dos padrões
 Em DRC estágios 3-5: Manter PTH no limite do método
 Estágio 5D: Entre 2 - 9x VSN (150 – 600);
OUTROS EXAMES
 Radiografia e ecocardiograma
 US e cintilografia de paratireoides
 Níveis séricos de alumínio**
 Teste da desferoxamina**
 Biópsia óssea
 Fraturas inexplicadas
 Dor óssea persistente
 Hipercalcemia ou hiperfosfatemia inexplicada
 Suspeita de toxicidade por alumínio
 Antes de PTx
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
 Dieta
 800 – 1000mg/dia de fósforo
 1,0 – 1,2 g de proteína/kg/dia
 Proteínas de alto valor biológico – 50%
 Avaliação e orientação pela Nutricionista;

 Adequação da diálise
 Fósforo
 Cálcio – 3,0mEq/L > balanço neutro
 - 2,5mEq/L > hipercalcemia ou PTH <150
 -3,5mEq/L > sugerida nos casos de “Fome óssea”
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
QUELANTE À BASE DE CÁLCIO
 Carbonato de cálcio – 1ª escolha
 Critérios de inclusão
 DCR não dialítica com P > 4,5 mg/dL
 DRC dialítica com P > 5,5 mg/dL
 Ca T normal corrigido pela albumina
 Critérios de exclusão
 Ca > LSN (Corrigido pela albumina)
 Evitar se PTH < 150 pg/ml
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
QUELANTE À BASE DE CÁLCIO
 Carbonato de cálcio
 Comp. de 1250mg = 500mg de Ca
 Dose: 500mg – 2,0 g de Ca/dia>> 1 – 4 cp
 Iniciar com 1 comprimido junto com cada refeição

Suspender se:
 Intolerância gastrointestinal não suportável ;
 Hipercalcemia
SEVELÂMER (RENAGEL)
Critérios de inclusão:
 DRC não dialítico com P> 4,5mg/dl apesar do quelante com cálcio
em dose máxima ou Cálcio elevado (3 medidas);
 DRC Dialítico há 3 meses:
 P ≥ 5,5 mg/dL apesar do quelante com cálcio em dose máxima, ou
Cálcio elevado ou PTH <150 pg/ml
 Contraindicação para uso de quelante a base de cálcio;
 OBS: Além de um dos critérios àcima, o paciente deve estar em
acompanhamento com nutricionista;
 Dose: iniciar com 800 mg junto às principais refeições
 Ajustar a cada 2 – 3 semanas
 Dose máxima: 7200 mg/dia – 9 Comprimidos
 Ajuste do Sevelâmer
REPOSIÇÃO DE VITAMINA D
 Critérios de inclusão
 Hipovitaminose D: níveis séricos abaixo de 30 ng/dL, presentes
em todos os estágios da DRC
 Critérios de exclusão
 Níveis séricos de Ca acima do limite superior da normalidade
Calcitriol (análago da Vitamina D)
Critérios de inclusão:
 DRC estágio 3-5 não dialítico, PTH > LSN, P<4,5, Cálcio normal e
25-hidroxivitamina D> 30ng/ml;
 DRC dialítico com PTH>300pq/ml com tendência a elevação(3
últimas medidas) ou > 600pg/ml, apesar da dieta, da diálise adequada
e do uso apropriado de quelantes e com cálcio < LSN e
P<5,5md/dl;
 HPTS grave submetido a cirurgia durante o período de “fome óssea”
ou cálcio baixo apesar do uso do carbonato de cálcio;
 Uso do cinacalcete com hipocalcemia ou necessidade de associação
para controle do PTH;
 Critérios de exclusão:
 Pacientes com P acima de 5,5 mg/dl e ou com Ca acima do limite
superior do método devem ter estas alterações corrigidas antes da
utilização destes medicamentos.
Calcitriol
 Diária por via oral ou intermitente (em pulso), via intravenosa ou
oral, 2 a 3 vezes por semana
 A administração intermitente parece ser mais efetiva para controlar
os níveis de PTH intacto do que a forma diária
 Nos pacientes em HD recomenda-se o uso intravenoso quando a
dose for superior a 1 μg. Para pacientes em DP ou em tratamento
conservador recomenda-se o uso oral, preferencialmente à noite.
Calcitriol
 Esquema de administração:
 Pacientes com DRC estágios 3 e 4: dose inicial de 0,25-0,5 μg/dia –
via oral;
 Pacientes com DRC estágio 5: dose inicial de 0,25-0,5 μg/dia ou 0,5-1
μg (0,02 μg/kg), 3 vezes por semana;
 Pacientes com DRC estágio 5D (dialítico):
 a) Via oral: 0,25-0,5 μg/dia ou 0,5-1 μg (0,02 μg/kg), 3
vezes por semana, após a diálise; nos casos de diálise
peritoneal pode-se utilizar a dose de 0,5-1 μg, 2-3 vezes
por semana;
 b) Via intravenosa: 1-2 μg, 3 vezes por semana, após a
diálise.
Calcitriol
 As doses de calcitriol serão ajustadas de acordo com os níveis
séricos de Ca e P, com aumentos de 0,25 a 0,5 μg, a cada 4
semanas, e de acordo com os níveis séricos de PTH intacto;
 Ao iniciar dosar Ca e P após 2 a 4 semanas;
 Hiperfosfatemia ou hipercalcemia ou PTH <150pg/ml →
reduzir em 50% a dose ou descontinuar medicação, até que
os níveis séricos de Ca e/ou P retornem aos parâmetros da
normalidade e reiniciar em dose mais baixa.
 Troca por ativadores seletivos de VDR e/ou a adição de
calcimiméticos
Ativadores seletivos dos receptores de vitamina D
(Paricalcitol) - Zemplar
Ativador mais seletivo do receptor da vitamina D (VDR) que
o calcitriol → diminui a secreção de PTH intacto com menor taxa
de incidência de hipercalcemia e hiperfosfatemia.
Critérios de inclusão:
 DRC dialítico com PTH ≥500pg/ml associado a Ca ou P altos
com uso do calcitriol (após 2 tentativas);
 DRC dialítico com PTH ≥500pg/ml sem resposta após 3 meses
de uso do calcitriol;
Critério de exclusão:
 A hiperfosfatemia e hipercalcemia devem ser corrigidas antes da
utilização deste medicamento
 Idade < 18 anos
Paricalcitol – Zemplar (amp – 1ml=5,0 μg)
 Administração por via intravenosa, in bolus, com infusão lenta
para minimizar a dor (pelo menos 30 segundos de duração),
em dias alternados, a qualquer momento durante a diálise.
 Dose inicial : 0,04 a 0,1 μg/kg (2,8 – 7μg) por HD –
3x/semana;
 Dose máxima 40 μg
 Doses menores para aqueles pacientes que apresentarem
PTH menos elevados e doses maiores para os pacientes com
HPTS grave, com níveis elevados de PTH.
Paricalcitol

 Intervalo: 2 – 4 semanas
Calcimiméticos

 Cloridrato de cinacalcete(MIMPARA) → atua no receptor

de cálcio (CaR) das células paratireoides, o principal
regulador da secreção do PTH;
 Reduz a liberação do hormônio e controla simultaneamente
os níveis e Ca e P;
Calcimiméticos
Critérios de inclusão:
 DRC dialítico, há 3 meses, >18 anos, com PTH>800pg/ml e com
cálcio > 8,4md/dl (ou > LIN);
 DRC dialítico, há 3 meses, >18 anos, com PTH entre 600-800pg/ml
associado a uma das seguintes condições:
1. P elevado, em 3 medidas consecutivas, apesar de dieta, diálise e
quelantes usados adequadamente e com Cálcio >8,4md/dl (ou >
LIN);
2. Cálcio persistentemente elevado apesar do uso apropriado dos
quelantes de fósforo e concentração do Ca do dialisato de 2,5 ou
3,0mEq/L
3. Ausência de resposta ao Calcitriol ou paricalcitol, mesmo que
estejam normais ou elevados com essa terapia apesar do ajuste de
doses (2-3 medidas consecutivas)
Calcimiméticos - Cinacalcete
Critérios de exclusão:
 Hipocalcemia (<8,5 md/dL ou < LIN) ou com
maninfestações clínicas;
 Pacientes com DRC não dialíticos;
 Idade < 18 anos
Calcimiméticos
 Dose inicial: 30 mg uma vez por dia, após a maior refeição,
sendo geralmente, após o almoço;
 Ajustes a cada 2-4 semanas, aumentando para 60-90-120-180
mg, que é a dose máxima, uma vez ao dia;
 Iniciar somente se Ca total > 8,4 mg/dl ou valores dentro ou
acima da referência de normalidade do método;
 Hipocalcemia mesmo com Carbonato de cálcio e/ou análago
de de vit. D→ suspender ou reduzir a dose em 50 %
 PTH abaixo de 2x abaixo do LSN : suspender.
Tratamento cirúrgico: Paratireoidectomia
 Pacientes com HPS com nível sérico de PTH,
persistentemente acima de 800 pg/mL, associado a uma ou
mais das seguintes condições:
 Hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia refratárias ao tratamento clínico
 Calcificações extraósseas (tecidos moles e/ou cardiovasculares) ou
arteriolopatia urêmica calcificante (calcifilaxia)
 Doença óssea avançada, progressiva e debilitante que não responde ao
tratamento clínico
 Presença de glândulas paratireoides volumosas ao ultrassom (volume >
1,0 cm³)

 PTx total com implante em membro superior ou tórax;

 PTx subtotal.
DOENÇA ÓSSEA ADINÂMICA
 Fatores de risco:
 Idade avançada
 Diabetes mellitus
 Hipotireoidismo
 Hipoparatireoidismo (geralmente secundário à
paratireoidectomia)
 Corticosteroides
 Doses elevadas de sais de Ca e/ou calcitriol ou análogos da
vitamina D
 Dialisato com concentrações elevadas de Ca (3,5 mEq/L)
 Intoxicação por alumínio
DOENÇA ÓSSEA ADINÂMICA
 Biópsia óssea → padrão ouro
 Marcadores bioquímicos da remodelação óssea
 Níveis séricos de PTH persistentemente reduzidos ou inferiores
a 120 pg/mL estão associados à DOA.
 Níveis de PTH persistentemente elevados, acima de 450
pg/mL, geralmente afastam o diagnóstico de DOA.
 Níveis elevados de FA, em pacientes sem doenças hepáticas, ou
de sua fração óssea, praticamente excluem DOA
 A intoxicação por alumínio deve ser excluída por meio do
teste à desferroxamina ou da biópsia óssea
DOENÇA ÓSSEA ADINÂMICA
 Tratamento:
 Redução da carga de Ca (via oral e dialisato)
 Dieta
 Quelantes isentos de Ca
 CaHD 2,5 -3,0 mEq/L

 Aumento dos níveis séricos do PTH

 Inflamação
 Desnutrição
 Hipotireoidismo
 Diabetes mellitus
Referências bibliográficas
 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas TGP do Distúrbio
Mineral Ósseo na Doença Renal Crônica. Ministério da
saúde. 2017;
 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para tratamento de
hiperparatireoidismo secundário na DRC. JBN.2013;
 JHONSON, Richard J. Nefrologia clínica, abordagem
abrangente.5ª ed. Ed. Elsevier. 2016
 Tratado de Nefrologia. Vol. 2. Ed. Atheneu. 2017